張福利基于“濕熱致瘀”辨治脾癉經驗*

蘇金峰，李富震，張福利

黑龍江中醫藥大學基礎醫學院，黑龍江 哈爾濱 150040

張福利教授，黑龍江中醫藥大學溫病學科帶頭人，博士研究生導師，黑龍江省名中醫，黑龍江省新冠肺炎疫情防控中醫組副組長，從事溫病學研究30余年，擅長遷移運用溫病學理論辨治代謝性疾病、心腦血管病、腫瘤等。其臨證發現，由于當今社會民眾多有過食肥甘厚味、運動不足、工作壓力大等不良生活方式，糖尿病前期高發，若不能及時、有效干預，往往進展為糖尿病，進而引發各種并發癥。對此，張福利教授并未拘泥于前人之論，而是基于“濕熱致瘀”理論，倡導衛氣營血系統論，采用“上下分消、氣血同治、消瘀透熱”治療糖尿病前期，臨床療效理想。

1 糖尿病前期有效干預的必要性

糖尿病前期是指血糖升高但低于糖尿病診斷標準［1］，包括空腹血糖受損（Impaired fasting blood glucose，IFG）、糖耐量受損（Impaired glucose tolerance，IGT）以及二者并見，又稱糖調節受損（Impaired Glucose Regulation，IGR）。2018年發布的《ADA糖尿病診療標準》糖尿病前期診斷標準如下：空腹血糖5.6～6.9 mmol·L-1；餐后2小時血糖水平7.8～11.0 mmol·L-1［2］。據統計，我國糖尿病發病率高居全球第一，而糖尿病前期發病率也呈現快速增長的趨勢［2-3］。糖尿病前期是正常血糖與糖尿病之間的一種葡萄糖異常代謝狀態，若無妊娠，并不作為獨立的臨床疾病加以重視。目前，國內外對西藥干預糖尿病前期并未形成廣泛共識，多偏重于飲食調節、適度運動等療法［4］。中醫界多采用健脾化痰、養陰理氣之法治療糖尿病前期，相關理論研究有待深入［5-7］，但是，糖尿病前期伴隨的胰島素抵抗綜合征是將來發生糖尿病的危險因素，研究顯示糖尿病前期進展為糖尿病的風險高達74%［8］。并且糖尿病前期患者出現血管病變、血脂異常等并發癥的風險也明顯高于正常人。所以，探究糖尿病前期有效的治療方法，成為降低糖尿病發生率亟待解決的臨床問題。

2 糖尿病前期“濕熱致瘀”論的提出

糖尿病前期雖然癥狀輕微，但已是糖調節受損，僅通過飲食調節、適度運動等方式進行干預，往往還是難以避免糖尿病的發生。《素問·奇病論》有言，脾癉患者“必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿”，長此以往，“轉為消渴”［9］。可知，消渴（糖尿病多歸屬“消渴”范疇）可由脾癉轉化而來。葉天士《溫熱論》總結脾癉患者多“舌上白苔黏膩，吐出濁濃涎沫者，其口必甜”，強調舌苔白黏膩、口甜、口中黏膩是診斷脾癉的重要指標，并提出“此乃濕熱氣聚”，即脾癉病機與濕熱密切相關。糖尿病前期患者體肥、過食肥甘厚味者多見，且常有口中黏膩、中脘痞悶等癥狀，與“脾癉”頗為類似［10］，故張師主張糖尿病前期應當歸屬“脾癉”范疇論治。梳理近年中醫界脾癉（糖尿病前期）研究現狀，一般認為該病病機主要有肝郁氣滯、濕熱蘊脾、脾虛濕盛、氣陰兩虛等［11-13］，多用疏肝行氣、清化濕熱、健脾化痰、益氣養陰等治療方法，對于活血化瘀通絡法甚少關注［14］。然而，多項實驗研究證實，早在糖尿病前期即已出現血管內皮功能受損，且多伴有微循環障礙、血液流變學變化等病理特征［15-16］。張福利教授基于多年臨床和實驗研究成果［17-22］，從薛生白《濕熱病篇》“主客渾受”證濕熱日久、血絡凝瘀論和葉天士“初病濕熱在經，久病瘀熱入絡”論出發，明確提出糖尿病前期多有“濕熱致瘀”病機，血瘀貫穿糖尿病前期和糖尿病的始終，從而將廣泛存在于糖尿病前期乃至糖尿病及其并發癥的濕熱蘊結病機與瘀血阻絡病機銜接起來，具有重要的臨床指導意義。

3 糖尿病前期的“濕熱致瘀”病機演變

張福利教授臨證發現，糖尿病前期患者多有過食肥美、久坐少動等不良生活方式，“飲食自倍，腸胃乃傷”，加之久坐少動，氣機怠惰，濕邪內生，日久釀生濕熱，常見形體肥胖，身體困重，胸悶不饑，倦怠乏力，大便黏滯，口中黏膩，舌苔白黃而膩甚至滿布全舌，脈滑數，脈壓差小等，西醫生化檢查血糖水平符合糖尿病前期診斷標準，但血管并發癥均不明顯，可謂糖尿病前期之“前期”。此時濕熱蒸騰于氣經之分，即葉天士所謂“初病濕熱在經”。人體正氣本有順勢祛邪之能，故濕熱初病，蒸騰于氣經之分時，多有向衛表透轉之機，如糖尿病前期患者病程中出現痤瘡、皮膚瘙癢、咯痰、黏汗、便黏、帶下增多等，皆為濕熱外排之佳兆，證明機體氣化能力尚可逐邪外出。因此，治療注意酌用芳化、苦燥、淡滲，因勢利導以祛濕熱。

若糖尿病前期患者未能及時祛濕清熱，導致機體濕濁過盛，三焦氣化無力，濕熱郁閉，聚而生痰，導致痰濁凝聚，轉為痰濁狀態。此時患者舌苔粗糙，顆粒感明顯或有堆砌感，此為濕聚生痰的典型舌象特點。患者除血糖水平符合糖尿病前期診斷標準外，或伴隨血脂、血尿酸水平異常升高，可謂糖尿病前期之“中期”。糖尿病前期之痰濁為濕熱蒸騰形成，其性質屬于熱痰而非寒痰，故治療當主以清熱化痰。

若痰濁凝聚日久，由氣及血，入于陰絡，阻礙血行，導致瘀血阻絡。此時患者舌質紫暗或舌下絡脈迂曲，脈多弦澀或結，除血糖水平符合糖尿病前期診斷標準，或伴隨血脂、血尿酸水平異常升高外，多發生微血管或心腦血管病變，即葉天士所謂“久則瘀熱入絡”，此時“濕熱”業已“致瘀”，可謂糖尿病前期之“后期”。故治療在祛濕化痰清熱的同時，必須化瘀通絡。

總之，糖尿病前期“濕熱致瘀”病機發展過程中，廣泛存在濕熱-痰濁-瘀血傳變“三部曲”的特點，而且濕熱、痰濁、瘀血三者并非隨著病程次第取代，而是依次迭代，治療對此予以重點關注，將大大提高糖尿病前期的診療效果。

4 衛氣營血系統論指導下的“上下分消、氣血同治、消瘀透熱”法

糖尿病前期病機演變過程中之濕熱、痰濁雖均屬于氣經層次，但二者又有深淺不同。濕熱居氣經淺層，痰濁屬氣經深層。痰濁更接近陰絡，易于侵入血分為病。張福利教授認為，衛、氣、營、血相互聯系，相互影響，治療應當著眼整體，衛、氣、營、血通盤考慮，即從業界部分醫者所持的衛氣營血層次論（如到氣才可清氣、入血方能治血之類）上升至衛氣營血系統論來理解，運用衛氣營血辨證，對于糖尿病前期等代謝類疾病的診治更加有利。

若糖尿病前期屬濕熱、痰濁為病，則以清化氣分濕熱、痰濁為主，此時雖尚未“致瘀”，仍配合化瘀通絡，防止濕熱、痰濁進展為血瘀，充分體現《黃帝內經》“有者求之，無者求之”“先安未受邪之地”的辨治精髓；若糖尿病前期患者“濕熱”業已“致瘀”，既有氣經層面之濕熱、痰濁，又有陰絡瘀阻，故當上下分消、氣血同治，清化濕熱、痰濁與涼血化瘀通絡并重。氣經層次之濕熱、痰濁祛除，有利于陰絡之瘀熱內消、外透；陰絡之瘀熱得解，氣經層次之濕熱、痰濁亦易于祛除。

基于上述認識，張福利教授擬定化瘀溫膽湯治療糖尿病前期，療效理想。化瘀溫膽湯藥物組成如下：半夏、陳皮、枳實、竹茹、茯苓、黃芩、葛根、三七、酒芍、生姜、大棗、甘草。方以半夏、竹茹祛濕化痰清熱；枳實破氣消積，化痰除痞，助半夏、竹茹清化之力；茯苓淡滲利濕，使邪有出路；陳皮理氣健脾，杜痰濕再生之源；姜、棗調和榮衛氣血，甘草調和諸藥。諸藥構成溫膽湯結構，共奏分消走泄三焦濕熱、鼓舞全身氣化之功，是針對糖尿病前期濕熱致瘀病程中濕熱、痰濁等氣分病變之核心藥組，相關研究也證實上述藥物具有糾正糖脂代謝紊亂、保護血管內皮細胞等作用［23-24］。另以葛根輕清透熱，又能活血擴脈，合以黃芩涼血清熱燥濕，既助溫膽湯結構清化之力，又接引瘀熱外達，現代藥理學研究表明“葛根-黃芩”藥對具有改善胰島素抵抗、抗氧化的作用，對于糖尿病前期的有效干預具有重要意義［25-26］。酒芍和營血，逐血痹，合以三七化瘀而不傷正。總之，化瘀溫膽湯以溫膽湯結構主治氣分，上下分消，清化濕熱、痰濁；葛根、黃芩清透瘀熱，偏治血絡之表；酒芍、三七和血消瘀，偏治血絡之里。

需要注意的是，濕熱-痰濁-瘀血依次迭代雖為糖尿病前期臨床常見發病過程，但卻并非唯一演變路徑。如年老氣虛或平素氣虛體質之糖尿病前期患者，因其氣化無力，繼生濕熱、痰濁，從而致瘀，此時治療當重點補氣，補氣藥常用生白術、生黃芪以助氣化，氣化有力，痰濕、瘀血可祛，郁熱自解。

5 典型驗案

劉某，女，40歲，2020年2月1日初診。平素喜甜食以及煎炸炙煿之品，久坐少動，長期面對電腦工作。近3個月以來困倦乏力、頭昏、口黏口苦、大便黏膩，于某三甲醫院體檢發現空腹血糖5.5mmol·L-1，餐后2小時血糖10.8 mmol·L-1，其余檢查無明顯異常。診斷為：糖尿病前期。并未開任何西藥，囑多運動、控制飲食，定期隨診。故患者求治于中醫，初診：困倦乏力，口略渴，口中黏膩，晨起口苦，多夢易醒，偶有胸悶氣短，面部三角區出油明顯，大便黏膩不爽。近兩個月月經量少、色黑、有血塊，舌質暗紅局部有瘀斑，中后部黃膩，脈弦緩澀。血壓L 110／90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），R105／85 mm Hg。處方：制半夏10 g，陳皮10 g，茯神20 g，生甘草10 g，枳實10 g，生白術20 g，竹茹10 g，三七15 g，酒芍30 g，葛根20 g，黃芩10 g，生姜7.5 g，牡丹皮15 g，生地黃30 g，麥冬25 g，炒山楂25 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。連續以此方加減調理2個月后，月經復常，舌暗紅，瘀斑已不明顯，苔薄黃略膩，脈滑緩。血壓L120／80 mm Hg，R130／85 mm Hg。復查血糖示：餐后2小時血糖降至7.7 mmol·L-1。囑咐湯藥減量，每日半劑再服1個月。

按語：張福利教授指出，患者為中年女性，體胖、久坐少動，且有不良飲食習慣，濕熱、痰濁蘊結，日久殃及血分，導致瘀熱內生，形成糖尿病前期，屬中醫“脾癉”范疇。張福利教授臨證注重測量血壓，通過脈壓差大小判斷患者氣化功能強弱，是其診療特色。本案患者脈壓差小，提示氣化不利，痰濕內生，加之口中黏膩，晨起口苦，困倦乏力，胸悶氣短，面部油垢，大便黏膩，舌苔黃膩，脈濡緩，皆是氣分濕熱、痰濁之象。不同之處在于，本案患者月經量少色黑，有血塊，口略渴，舌質暗紅，局部有瘀斑，營血瘀熱、陰虛之象較為突出。故張福利教授雖仍處化瘀溫膽湯加減以氣血同治，又參入生地黃、麥冬，含增液湯之意，目的在于清營陰、養營陰、活營陰；并加牡丹皮、山楂增強涼血化瘀之力。服藥2個月，月經正常，脈壓差增大，可知痰濕得消，瘀熱得解，餐后血糖降至正常亦是自然之理。

6 結語

糖尿病前期是糖尿病的必經階段，若此時“欲病救萌”，積極干預，可以有效降低糖尿病的發生。張福利教授提出糖尿病前期廣泛存在濕熱、痰濁、瘀血依次迭代的病機演變特點，由此遷移應用衛氣營血系統論，氣血同治，內消外透，臨床療效理想，充分體現了中醫的“治未病”優勢。臨證注意體悟張福利教授師古不泥、傳承創新的思維特點，若簡單掇拾方藥，則失之淺矣。