從形神一體觀論治抑郁障礙*

劉 暢，徐向青

（1.山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250000；2.山東省中醫院，山東 濟南 250000）

抑郁障礙是以情緒低落、興趣缺乏、意志活動減少為主要癥狀的病癥，據世界衛生組織調查，其患病人數多，疾病負擔大[1]，甚至超越心腦血管疾病成為當前致殘率最高的疾病。含蓄內斂的東方文化背景下，患者往往因“病恥感”抵觸就醫，甚至不愿意承認自己遇到的困難與抑郁障礙有關[2]，更有相關研究發現該病的患病年齡常常小于確診年齡[3]。本病在中醫學中當屬“郁證”“情志病”范疇，歷代醫家對其研究多從情志與臟腑的關系論述其發生發展及治療方案，筆者在導師徐向青教授指導下，試從形神一體、形神共治的角度論述抑郁障礙的證治，并附兩則由筆者相對獨立完成治療的醫案以佐證。

1 形神一體觀之源流與發展

1.1 雛定于《黃帝內經》《黃帝內經》時期的“神”，由上古宗教觀、萬物有靈之觀點演變而來，具有自然界神靈、天地變化規律、良好的狀態、人的精神活動等多重含義[4]。縱觀《黃帝內經》全文，與“形”相關之論述共出現307次，指稱人體，又指人體組織結構如五臟六腑、五官九竅等有形質之物的總體概括[5]。對于形神觀的認識，主要來源于荀子的唯物主義觀點——“形具而神生”，是身心一元論的拓展。如《素問·上古天真論篇》中的“形與神俱”、《靈樞·九針十二原》中的“粗守形，上守神”，盡管較為宏觀和粗糙，但初步提出了形神應合二為一，養生和治療當中應形神并重的觀點。“心藏脈，脈舍神”“肝藏血，血舍魂”“肺藏氣，氣舍魄”“脾藏營，營舍意”“腎藏精，精舍志”（《靈樞·本神》），出于形神一體、形神不可分割的觀點，《黃帝內經》首次將人的精神功能進行細致的劃分，并與臟腑、精氣進行一一對應，開歷史之先河[6]。

1.2 發展于漢至金元拜讀漢至金元歷代醫家之著作，可以發現對于神和情志的研究，是宏觀走向微觀，抽象走向具體的過程。《難經》當中首次將“五神”概念豐富為“七神”：“肝藏魂，肺藏魄，心藏神，脾藏意與智，腎藏精與志也。”隋代巢元方著述的《諸病源候論》是現存的第一部論述病源證候學的專著，他重視情志病因，將情志描述為“七氣”，描述了情志病發病之規律：“凡七氣積聚……飲食不能，時來時去，每發欲死，此皆七氣所生。”宋代陳無擇有云：“內則七情，外則六淫，不內不外，乃背經常。”首次提出七情是內在的致病因素，開歷史之先河。金元四大家從不同的角度闡發了情志致病的內在機理，又以張從正、朱丹溪二位醫家為代表。張從正提出“七情”應與“寒熱二氣”共屬“九氣”，他不僅開創心理治療之先例，亦注重藥物在情志病上的治療，以汗、吐、下三法治郁，是七情學說理論與實踐結合的典范。朱丹溪提出：“五志之火，因七情而生……宜以人事制之，非藥石能療”，并提出“氣、血、痰、火、濕、食”六郁，“郁”的觀點對后世情志觀影響頗為深遠[7]。

1.3 完善于明清時期隨著明清醫學家對前代醫家經驗的總結及解剖學上的進步，使得“形的身體”越發成為關注的焦點，豐富和發展了《黃帝內經》“形的身體”的內容[8]。如王清任提出“腦髓說”，謂：“靈機記性，不在心在腦”。張錫純著《醫學衷中參西錄》，書中也有許多關于神明與腦的論述。另一方面，在王陽明“心學”的影響下，醫家對人的情感和主觀感受更加重視，情志病的論治進一步發展，“神”的概念更加細化、拓展、完善，醫家對人的復雜的情緒、思維方式、心理活動有了更具體而細致的觀察。萬全的《幼科發揮》、江灌的《名醫類案》、王肯堂的《雜病證治準繩》中都大量記載了情志病的論治，張介賓不僅在其《類經·匯通類》當中專門設立“情志疾病”29條，亦對形神關系做出了相當多的論述，如：“形可見，神不可見。易曰形乃謂之器，利用出入，民咸用之謂之神”，“形者，神之體；神者，形之用”。提出“八情”之觀點的同時，也將“五神”觀點進行發展，將道教中“元神”概念引入其中，亦完善了五神與氣化之間的關系：“神者，靈明之化也，無非理氣而已。理依氣行，氣從形見，凡理氣所至，即陰陽之所居，陰陽所居，即神明之所在。”不論“五志”“七情”“八情”，其名異但其質一，皆為神也。總而言之，這一時代的神、情志的內涵更加抽象和功能化，更接近當代之精神、情緒的概念，也認為其功能有賴于心、腦的實質結構。

經總結、發展，現普遍認為：形，指形體，泛指一切有一定形態結構的組織器官，包括頭身肢體、五臟六腑、筋骨肌肉等。神，在醫學上有廣義和狹義之分，狹義者包括精神、思維、意識、情志等，廣義者指人體生命活動的外在表現[9]。《素問·舉痛論篇》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結”。說明從《黃帝內經》時代開始，中醫學就認為人的情緒與氣機關系最為密切，“氣”為形神溝通之使，氣、氣化、氣機是有形與無形兩者之間進行溝通的中心環節，形神二者則由“氣”作為中間載體進行調攝和轉化。相比先秦之時，形、神二者的概念不斷向細化、具體的方向發展，以“五神”“七情”理論的不斷豐富和完善為代表，“形”變得更具象和物質化，“神”變得更抽象和功能化。總而言之，“形為神之宅，神為形之主”是對形神關系的高度概括，“形與神俱”是形神健康觀的最終追求，“形神同調”則是形神治療上的最佳手段。

2 抑郁障礙當屬形神共病

2.1 其癥狀涉及精神軀體兩個方面抑郁障礙的情緒癥狀主要以情緒低落、思維障礙、意志活動減退等陰性癥狀為主要表現；其軀體癥狀變化多端，如睡眠障礙、精神源性頭痛頭暈、癔球癥、乏力、體質量下降、閉經、性欲低下與性功能障礙；繼發性抑郁障礙也有原發軀體之病變，應考慮在審證求因、辨證處方之內。患者不同程度的認知功能損害、思維聯想障礙，是“神”功能的直接下降；情緒低落、動力減退、工作困難、自殺傾向等則可以視作神對于形的統治功能失常；而神經遞質的異常、血液生化指標的變化、體質量異常、多變的軀體化癥狀則是“形壞”的直接表現。治療當同時解決患者精神、軀體的雙重痛苦，如若見情志病則論以“肝主情志”，辨以“肝失調暢”，治以“疏肝理氣”，則是忽略了神的作用，實則五臟藏五神，在生理上神、魂、魄、意、志各有功能，病理上表現各異，絕不能以“肝”一言以蔽之。

2.2 起病過程為“情不遂、氣不順、臟虛實、閉戶牖”如親人離世、家道中落等飛來橫禍，又如仕途失意、窮困潦倒、久病不愈而致愀然不樂、怊怊惕惕、悒悒不歡，是謂情志之變。《素問·六節藏象篇》曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生”，說明氣是聯系著形和神的中間層次，它既能聚成形，又能化為神，人的生命活動全依賴它的支持[8]，故情志之變當首犯氣機，致氣機逆亂或元氣耗損。而后藉由六經向內傳入臟腑，氣機失調日久則臟腑精血暗耗，情志過極亦可直中臟腑，正如《靈樞·口問》所云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”臟腑失常則津氣乏源，精血難生，志意敗、筋骨頹、動言少。即其起病過程可以概括為“情不遂、氣不順、臟虛實、閉戶牖”，情不遂當屬神病，由氣不順而致臟虛實、閉戶牖，后二者當屬形病，故抑郁障礙當屬形神共病。實則4個方面可因患者先后天因素之不同，而在疾病發生發展之中各有主次，臨床表現也各有不同。

2.3 抑郁障礙之發病與軀體病變密切相關

2.3.1 精神障礙屬腦實質病變 精神障礙是一種腦器質性疾病，并非單純的心理疾患[10]。現代主要學說為神經生化學說，五羥色胺（5-HT）紊亂與情感障礙、焦慮障礙的密切關系已經得到充分證實，而且臨床上多是通過拮抗5-HT受體，阻滯突觸對5-HT的再攝取從而提高突觸間隙5-HT濃度達到治療疾病的作用。前額葉多巴胺功能降低則可能導致患者出現陰性癥狀，如情感淡漠、意志減退及神經認知功能損害。最新研究[11-12]認為人體炎癥與抑郁障礙亦有相互影響，抗抑郁藥物聯合抗炎藥物也有一定效果。

2.3.2 軀體因素是抑郁障礙重要風險因素 繼發性抑郁障礙在臨床頗為常見，惡性腫瘤[13]、甲狀腺功能減退、糖尿病[14]、心血管疾病、癲癇[15]等慢性疾病是其重要風險因素，卒中后抑郁、產后抑郁也是常見的繼發性抑郁，可謂因病致郁。

2.3.3 軀體活動的減少增加抑郁風險 臨床發現，缺乏運動與精神狀態密切相關，小運動量人群更容易保持焦慮、抑郁狀態[16]。流行病學發現腦力勞動者也是精神疾病的相對易感人群，較體力勞動者具有更高的職業緊張度和睡眠質量下降的概率[17-18]。又有研究[19]證明，久坐行為、活動量少的行為的發生率較前總體上升，而此二者亦是抑郁障礙的風險因素，抑郁障礙也可以增加活動量少的行為的發生，增加足量的運動（該研究認為每日40～60 min中高強度運動可以抵消每日久坐8 h的危害）可以顯著降低抑郁障礙發生的風險。《素問·宣明五氣篇》曰：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷。”當代人不論學習、工作、娛樂，多以床、凳、桌為場所，以電子屏幕為媒介，多久坐、久臥、久視，其害有三：（1）耗傷氣血，氣血不足則喜靜惡動；（2）五體動少，有礙氣血暢達流通，亦多生痰濕瘀血；（3）陽氣難以化生，“動則生陽，靜則生陰”，人不動則陽氣不生，陽氣不足則難生豁達暢快之情志，是為抑郁。

3 抑郁障礙當形神共治

3.1 調神——暢情志其病多由情志而起，調暢情志應當最為直接有效，首應接受心理疏導、認知行為療法、正念干預等治療，診療過程當中也應耐心傾聽，循循善誘，同時中醫特色的情志相勝法[20]、音律怡情法[21]也是重要的治療手段。

3.1.1 認知行為療法 認知行為療法（cognitive behavior therapy,CBT）最早是由艾倫·貝克在1964年提出，相比經典心理分析而言，是一套結構化的、短程的、著眼于現在的針對抑郁患者的心理治療方法[22]。BECK J S[22]認為，不良的情緒和行為均源于不良的認知，因此CBT通過傾聽患者的關注、建立認知模型、布置家庭作業等方法，糾正和改善患者相關的核心信念、自動思維等不良認知，來達到改善患者情緒和行為的目的。臨床我們應當與患者建立合作型的治療關系，并通過三欄表、五欄表分析患者的思維模式，以蘇格拉底式的提問引導患者自己發現事件、認知、情緒、行為四者之間的關系。相關研究[23]證明，在減輕復發性抑郁癥的疾病負擔方面，該療法是有效的，明顯降低了患者的復發率的同時提高了患者的生活質量。

3.1.2 正念干預 喬·卡巴金是將正念（mindfulness）運用于醫學治療的先驅，他將正念定義為：“通過在當下以非評判的態度對時刻展現的體驗有意識地進行關注而產生的覺知”[24]，把注意力集中在當下可觀察到的刺激上，比如當前環境可以聽到的聲音或者呼吸和動作的感覺。同時非常強調心身統一，它引導患者以自主的、自發的和去中心化的方式探索自己的身體。針對抑郁障礙的正念干預主要包括正念認知療法（mindfulness-based cognitive therapy,MBCT）與正念減壓(mindfulness-based stress reduction,MBSR)，二者均通過呼吸訓練、“身體掃描”、行走冥想等思維訓練[25]，教會患者采取不同的視角看待思維和意識本身。MBCT的重點在于接納和改變，幫助參與者更多的覺察到有可能引發惡性循環的反芻思維和不良情緒[26]，并對之做出不同反應；MBSR則讓參與者更好的面對情緒障礙和身心上的慢性痛苦。臨床治療當中，體會呼吸訓練等正念療法能較為有效的改善患者就診時的精神狀態，將注意力轉移到情緒痛苦的管理上，而非對情緒的逃避和擺脫[27]。且相關研究[28-29]證明二者在抑郁障礙的癥狀改善及預防復發中取得良好療效，兩項回顧性研究[30-31]也證明其對于不同年齡段的患者均可發揮相當的療效。

3.1.3 中醫調神方法 在形神一體觀思維的影響下，對于調神，中醫產生了由內而外的調攝和治療理念：一方面強精神內守并修煉恬淡虛無的精神境界，另一方面注重五臟對于精神的影響。情志相勝法便是如此，張從正發展《黃帝內經》理論，在《儒門事親》中提出：“悲可以治怒，以滄側苦楚之言感之，喜可以治悲……恐可以治喜……怒可以治思……思可以治恐……乃以五行相勝之理治之。”曲淼等[20]提出對于恐懼致病的抑郁患者，可以讓患者進入反復思考的狀態以達到克服恐懼的效果。《靈樞·經別》云：“內有五臟，以應五音……此五臟六腑之所以應天道者也。”郝萬山等[32]在此基礎之上發展了五音療法，他認為聆聽角、徵、宮、商、羽5種不同音調可影響五志，如正角調式能促進全身氣體的展放，調節肝膽的疏泄，用于治療則可改善心情郁悶、精神不快、煩燥易怒等病癥。

現代醫學上將身體和精神分開而論，但身體和精神的分離只存在于概念之中，因此，在身心二元論指導下誕生的標準的CBT治療很少考慮物理的維度。而中醫和正念均在身心一元論的核心觀念的指導下形成，具有一定的哲學屬性，都形成了強調整體性的治療原則，注重身心同調。如前文所述，二者均認同對于精神境界的修煉對健康的重要性，崇尚安靜、平和、平衡、積極的心態。治療方法上也有相似之處，中醫善于取類比象，而正念亦多用隱喻；中醫強調以神統御形體，“精神內守，真氣從之”，正念干預療愈潛意識、修復人格以達到緩解身心痛苦、糾正行為的目的；中醫強調“五勞”傷身，正念也強調適量運動對于精神的積極作用；中醫強調意到則氣到，正念中“身體掃描”有異曲同工之妙。故臨床中正念干預與中醫治療相結合，達到形神共治，身心同調的目的。

3.1.4 遣方用藥 在用藥方面，病之初起當重用怡情、安神之法，思緒不定則多生枝節變化。《素問·湯液醪體論篇》曰：“嗜欲無窮，而憂患不止，精氣弛壞，榮泣衛除，故神去之而病不愈也。”神機不暢日久則預后多為不良[33]，故病程遷延者宜用強志之法，志意不起則病難自瘥。有學者[34]將《神農本草經》中的藥物分為安定神志類、益智強志類、愉悅情志類、安和五臟類、療驚癇癲狂類、祛邪除煩類，調神之品多調補臟腑氣血，故名曰調神實則形神兼顧。按前文所述，以“急者緩之”的原則，起病急者，當使用愉悅情志類藥物，如合歡皮、牡蠣、石下長卿之品，和其心志，這類藥物多性平入心肝，“令人歡樂無憂”；以安定神志類，如人參、茯苓、龍眼肉之品，性溫而甘淡，入心脾，“安精神，定魂魄，止驚悸”。以“不足補之”“損者溫之”的原則，病程日久者，宜用益智強志類藥物，味辛咸性溫而入腎，如鹿茸、巴戟天、淫羊藿、杜仲、遠志、木香之品，溫補其不足，益其智慧，令其“不忘、強志”。

3.2 理氣氣是聯系著形和神的中間層次，它既能聚成形，又能化為神，而抑郁障礙與陽氣的不良狀態最為相關。《黃帝內經》有云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”；“多陽者多喜，多陰者多怒”；“神有余則笑不休，神不足則悲”。平人陰陽和合，陰平陽秘，故形、神收放有常。反之，陽氣不足或陽氣郁結不舒，則陽氣溫煦、推動、興奮作用不足，其人喜靜少動，善哀傷太息，日久神機失用，興趣減退、意志缺乏、思維遲緩、閉戶不出。仝小林提出：“扶陽則陰霾自散，壯火則憂郁自除”，臨床上常以扶陽散霾為基本治則[35]。丁元慶[36]認為，抑郁癥的各種癥狀則由六經陽氣失和所致，多由陽氣抑遏，或陽氣虛損，氣化失常，神機不振。故以此類癥狀為主訴之患者多可從陽氣論治。

3.2.1 陽氣郁結，治宜宣陽開郁 青壯年因負性生活事件起病，病程較短者，陽氣本足，多為情志過極直中于里，內郁胸中，營衛失調，六經陽氣不得宣散，癥見情緒低落，意志減退，畏難情緒明顯，眉蹙目結，食少不化，晝不精夜不寐，舌淡紅，苔薄白，脈沉或脈細。治宜調和營衛，宣陽開郁，方用桂枝湯加減，常加人參、刺五加、巴戟天以“安精神”“開心益智”，木香、枳殼暢達中焦氣機，兼有煩躁不安者當加龍骨、牡蠣、合歡花，陰傷有熱者加知母、黃柏。

3.2.2 陽氣虛弱，治宜扶陽補虛 老年、身體瘦弱或過于肥胖者，素體本虛，或兼有其他慢性病，多繼發、復發、重性抑郁，其病遷延難愈，癥見社會功能嚴重受損，整日坐臥、閉戶不出，思維匱乏，言情淡漠，交談間問而不答或哈欠連天，肢骸不溫而動少，食欲低下，嗜睡懶言，舌質淡白，苔白，脈弱或沉細，是為久病而陽氣不足，以扶陽補虛為治療原則。當先以桂枝加人參湯化裁，補益、宣散、振奮陽氣，當重用桂枝、人參、黃芪之品，佐以葛根升提津液清氣，更加防風、紫蘇葉等風藥，速速復其陽氣生化、運轉、流動，以求恢復患者基本社會功能，并讓患者逐步接受心理傾訴、理療、運動療法輔助治療，再久服人參湯加減補其不足，改善癥狀的同時預防病情反復及復發。兼有煩躁者加丹參、川貝母、百合；四肢逆冷者加肉桂、附子；腹瀉者加補骨脂、山萸肉；頭昏沉，四肢困重酸痛，舌胖大，脈濡者可更用半夏白術天麻湯。

3.3 治形———平臟腑，活筋骨

3.3.1 平臟腑 當病由氣分傳入臟腑，病機多生變化，常見臟腑虛實變化與病理產物，當四診合參，審證求因。“神魂魄意志”理論對抑郁障礙的臟腑辨證具有重要指導意義。五神以心神為主導，既相互區分又相互包含，其中以心神、肝魂、腎志三者與抑郁障礙密切相關。心藏神，亦為君主之官，統攝五神，心神安定則臟腑調和、五神安泰，反之則五神無主、精神潰散，故安神之法應貫穿治療之始終。魂屬陽，包含人偏于興奮、主動的心理活動，如感情、情志、謀慮等，肝為剛臟，肝魂之變多為實證，可見煩擾、驚惕、易怒等癥狀，治當疏肝與安神之法共施。志，即指意志，既可指代人的精神活動，亦指有著明確目標或動機的心理意識過程[37]。腎藏精，腎志之變多見虛證，如興趣減退、意志活動減少等癥狀，治當溫腎補虛。言而總之，臟腑功能盛衰，精氣血充盛與否，直接影響患者的形神康復，雖名平臟腑實則形神同調，其中肝氣郁滯、腎精虧虛、氣滯血瘀、痰熱擾神是常見病證。

3.3.1.1 肝氣瘀滯，治宜平肝安神 情緒低落，善太息，時多怒，時欲哭，易驚惕，軀體多脹痛，多生結節腫塊，或兼有少陽經循行處（如甲狀腺、乳腺）疾病，食少吞酸，多夢易醒，患者多中老年，多女性。舌質紅，苔薄黃，脈弦或弦細。治宜平肝安神，理氣消滯，方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，常加遠志以安神強志。頭痛者加豨簽草、白蒺藜、石決明；嘔呃吞酸者加紫蘇梗、海螵蛸；思緒重者加郁金、菖蒲、川貝母；失眠重者加百合、珍珠母、琥珀粉。

3.3.1.2 腎精虧虛，治宜益腎填精 病久不愈，思維遲緩，精神難以集中，工作、學習難以完成，眉垂目低，肩背佝僂，下瞼浮腫色黑，或有腰骶酸軟、性欲低下，入睡困難，醒后難以復睡，舌質淡紅或舌尖紅，苔薄白，脈沉細，尺脈弱。治法當益腎填精，補火助陽，方以二仙湯加減。陽氣不振者加桂枝、人參、刺五加；眠差重者加酸棗仁、龍眼肉、紫石英、遠志；腹瀉者加補骨脂、山萸肉、肉豆蔻；口渴者加麥冬、五味子。

3.3.1.3 氣滯血瘀，治宜通脈開郁 精神不振，情緒低落，其人善忘，雙目色黑黯淡，痛有定處或似痛非痛，口渴不欲飲，唇甲黧黑，舌質暗或有瘀點、瘀斑，舌下脈絡迂曲，苔白膩，脈弦澀或細澀。以順氣理血，通脈開郁為治法，處以血府逐瘀湯加減。周身疲憊者加人參、黃芪、白術；失眠、早醒者加酸棗仁、紅景天、女貞子；便秘者加瓜蔞、鎖陽、肉蓯蓉。

3.3.1.4 痰熱擾神，治宜開竅安神解郁 情緒低落，思緒多且重，多合并焦慮，或兼有妄想、錯覺、幻覺，時時錯語或否認病情，面赤煩躁，頭身困重，下肢酸痛，口氣穢濁，腹脹便黏，眠多困倦，舌尖紅，苔黃膩，脈弦滑。治法當以清熱利濕化痰，開竅安神解郁，方藥以菖蒲郁金湯合溫膽湯加減，常用藥：石菖蒲、郁金、連翹、梔子、竹葉、半夏、陳皮、枳殼、土茯苓、甘草。腑氣不通者加厚樸、大黃；失眠者加青礞石、竹茹、茯神；躁擾不寧者加龍膽、龍骨、磁石。

3.3.2 活筋骨 抑郁障礙與軀體狀態密切相關，因此關于軀體的治療可以分為兩個方面：一是藥物、康復療法治療原發病；二是以各種方式增加運動時間，減少軀體保持靜態的時間。有研究[38]證明，不論兒童、成年人、老年人，體力活動（原文稱“physical activity”，指任何增加能量消耗的身體動作）都可以減輕其抑郁癥狀，其機制可能與腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor,BDNF）、腦體積、海馬體血流增加、腦灌注及大腦中動腦血流速度有關[39]。如太極拳、太極劍、八段錦等傳統武術，以及瑜伽、運動導引法，都是良好的運動方式，剛柔并濟，鍛錘筋骨，以更好的發揮“形為神之宅”的作用。同時，人的精神功能有賴于實質的神經系統，而神經系統隸屬軀體的一部分，鍛煉的方法同樣適用于此。而冥想訓練為正念認知療法的重要內容，正念的療效與正念技能息息相關[40]，通過不斷地練習，可以調節人們對于痛苦、疾病的主觀感受[41]。從形神一體的觀點來看，正念干預發揮了“神為形之主”的作用，既可以減少抑郁患者精神上的痛苦，也能增強精神對于肢體的支配[28-29]，因此應當振心神、活筋骨，以求形與神俱。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1患者，女，43歲，2020年5月31日初診。主訴：情緒低落半年余，眠差6周。1個月前在當地精神衛生中心就診，診為抑郁障礙，就診時每日服鹽酸舍曲林片（150 mg/次，1次/d）、佐匹克隆片（7.5 mg/次，每晚1次）。刻診：情緒低落，動力減退，煩躁易怒，不愿與他人交談，反復詢問是否誤診，對疾病思想負擔大，頭身困重，精力差；納差，食后欲吐，入睡困難，眠淺多夢，小便黃，大便黏膩難解，三四日一行；面黃垢，舌尖紅苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷：抑郁障礙。中醫診斷：郁證（痰熱擾神證）。治以清熱利濕化痰，開竅安神解郁，方用菖蒲郁金湯合溫膽湯加減。處方：清半夏12 g，茯神30 g，炒枳實15 g，竹茹12 g，陳皮12 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，梔子6 g，竹葉15 g，炒酸棗仁30 g，制遠志12 g，木香12 g，首烏藤30 g，甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。患者悲觀憂慮，筆者以幽默語言與患者溝通，先以正念呼吸幫助患者感知當下、平復心情，耐心講解悲觀情緒及反芻思維僅是想法、念頭而非現實，而后與患者構想快樂的生活計劃，以求“喜勝悲”。囑改善作息，進行每日正念訓練并增強體育鍛煉。

2診：2020年6月14日，訴服藥效可，堅持正念訓練，情緒煩躁較前明顯改善，自覺心中較前平靜，精力亦較前改善；納平，仍眠淺多夢，小便調，大便仍黏膩難解，二三日一行；舌尖紅苔膩，微黃，脈弦滑。其熱象較前減輕，予上方去梔子，加厚樸12 g，土茯苓30 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

3診：2020年6月28日，訴精力、動力提升較大，家庭生活和工作狀態明顯改善；納可，仍入睡困難，睡眠質量較前改善，二便調，大便二日一行；舌紅苔微膩，脈弦滑。濕熱已十去其七，當以安神為重，予2診處方去厚樸、枳實，炒酸棗仁加至45 g，加合歡花24 g，琥珀粉（沖服）2 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

4診：2020年7月12日，服藥效可，前癥狀基本消失，已自行停用佐匹克隆片，鹽酸舍曲林已遵當地醫囑減至100 mg/次，1次/d。遂囑其停用中藥，堅持正念訓練及體育鍛煉，增加社交活動，遵醫囑按療程服用鹽酸舍曲林片，不適隨診。

5診：2021年1月17日，訴情緒狀況基本穩定，近日感受風寒，頭項強痛，流涕鼻塞，納眠可，二便調。遂予對癥中藥治療。囑暢情志，避風寒，節飲食。3個月后電話隨訪，病情穩定，鹽酸舍曲林片已減至50 mg/次，1次/d。

按語：患者中年女性，首診時抑郁情緒較為嚴重，因痰、熱困阻中焦，上擾心、腦二竅，故見情緒低落、煩躁、否認病情，與納差欲吐、二便不調的癥狀并見，結合其他癥狀及舌脈，是為痰熱擾神，且痰重熱輕，故方中酌減苦寒之品，以防礙胃。方中石菖蒲辛溫芳香，化濕痰，開心、腦竅，郁金辛寒，行氣開郁，二藥等量配伍，相輔相成，共奏行氣化痰、芳香開竅之功，是為君藥。半夏、陳皮、竹茹、枳實四藥配伍，芳香避穢，寒溫共施，亦升亦降，四藥共用，和胃燥濕化痰，暢達中焦氣機，更助君藥醒神開竅，是為臣藥。佐以少量梔子，苦寒瀉火，清利三焦；茯神、炒酸棗仁共用，藥性和緩，安神定志，舒緩助眠；遠志、木香共用，益智強志，共為佐藥。使以竹葉清心利水，首烏藤養心安神，甘草調和諸藥。諸藥同用，共行清熱利濕化痰、開竅安神解郁之效，暢情志、理氣機、平臟腑三法并施。治療當中積極應用MBCT的治療技術，在初診時平其悲憂，定其精神，與患者建立了合作型的治療關系，增強患者信心，而后患者不斷進行的正念練習與內服湯藥和體育鍛煉相輔相成，以神攝形，以形養神，收效良好。

4.2 驗案2患者，女，67歲，2020年6月15日初診。主訴：抑郁障礙7年，反復發作3次。曾多次就診于當地精神衛生中心，予對癥藥物治療，維持治療期間因負性生活事件及不規律服藥再次發作。現服用艾司西酞普蘭，20 mg/次，1次/d，已1年余，癥狀控制尚可，偶有情緒低落及思維枯竭感；糖尿病病史16年余，現口服降糖藥物治療，血糖控制可。為求進一步控制癥狀及調整治療方案前來就診。刻診：患者精神尚可，體態稍豐腴，面色少華，納平眠可，二便調；舌淡苔白，脈弦微澀。與患者充分溝通后，認為其病情處于維持期，預防復發是當下主要的治療目標，故提供正念干預、體育鍛煉、服用中藥湯劑或中成藥、長期維持抗抑郁藥物劑量，以及多種治療相結合的治療方案供其選擇，最終患者選擇維持現有藥物并正念干預配合太極拳、八段錦等體育鍛煉，囑患者規律復診觀察療效。

2診：2020年6月29日，訴情緒較前明顯穩定，能夠專注與個人愛好的時間明顯延長，更能體會飲食及生活中的快樂；舌淡苔白，脈弦，納眠可，二便調。囑其進一步增加體育鍛煉，每月隨診觀察。至本文書寫時，病情穩定未見復發。

按語：四診合參，初診時患者精神尚可，無久病之面容，舌脈亦平，且患者處于病情維持期，故未將調整藥物治療放于首位，而患者病史久并多次復發，對疾病了解程度較高，適合運用正念干預與其建立合作型的治療關系。如前文所述，正念干預能夠緩解抑郁情緒、改善患者的專注能力，高度適用于預防抑郁障礙的復發；同時患者稍有瘀滯之象，體育鍛煉必不可少，兩法共施以達形神共治之功效。于此同時，處于維持期的患者需要長時間的專業醫學觀察，故定期隨診亦是治療方案的重中之重，如此終得患者疾病康復，形神合一。

5 小 結

抑郁障礙是臨床常見精神類疾病之一，其發病率高，致殘率高，疾病負擔大，但識別率不足，患者病恥感、抵觸心理是亟待解決問題，而其療效與患者對治療的心理預期密切相關[42]，此時中藥湯劑相比明確標明適應證的化學藥品，更容易被患者接受。參照中醫典籍，結合導師徐向青經驗及臨床見聞，筆者認為抑郁障礙當屬形神共病，氣為溝通形神的中間環節，陽氣的不良狀態與抑郁障礙的發病密切相關，軀體疾病和久坐久臥亦是重要的致病因素，治療上當形神共治，常見證型有陽氣郁、陽氣虛、肝氣郁滯、腎精虧虛、氣滯血瘀、痰熱擾神，同時在診療當中運用現代心理學的治療技術、處方辨證、身心鍛煉缺一不可，以求標本兼治，身心同調，達到更好的臨床療效。