韓世榮治療過敏性紫癜經驗*

馮文雅，牟敬康，閆小寧，李文彬

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西省中醫醫院，陜西 西安 710000）

過敏性紫癜的典型表現為鮮紅色的瘀點或瘀斑，大小不一，壓之不褪色[1]，多分布在小腿和足踝部的伸側，各關節、胃腸道、腎臟可累及，發病周期長，常反復發作[2-3]。患者常伴有發熱、腹痛、尿血等癥狀[4]，嚴重影響生活質量。該病是以IgA介導為主的炎癥疾病，發病率和復發率逐年增高[5]，多發于兒童和青少年，春秋季較為多見[6]。其病理基礎為免疫功能紊亂[7-8]。目前臨床主要以糖皮質激素、抗組胺藥治療為主[9]，但停藥易復發、副作用大[10]。過敏性紫癜又稱“葡萄疫”[11]，中醫可以調節機體免疫功能[12]，從而發揮中醫多途徑、多靶點的治療優勢。

韓世榮教授系陜西省名中醫，名老中醫藥專家經驗繼承指導老師，從事中醫皮膚性病臨床診療工作五十余載，在治療過敏性紫癜方面有豐富的經驗。韓世榮教授指出毒邪是其發病的主要因素，瘀血為關鍵因素，氣陰兩虛，余熱未清是反復發作的癥結所在，倡導急慢分期、虛實論治的理論，治療效果顯著。筆者有幸作為其學術繼承人侍診左右，受益頗豐，現將韓世榮教授治療過敏性紫癜的經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 毒邪 毒邪是過敏性紫癜發病的主要因素。陳實功《外科正宗·葡萄疫》記載：“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發在遍體頭面……邪毒傳胃，牙齦出血，久則虛人，斑漸方退。”[13]巢元方云：“斑毒之病，是熱氣入胃。”[14]《景岳全書》觀點更為獨特：“有以七情而動火者”。外邪入里化熱或機體蘊熱偏盛，內外之火相合，積而成毒，可灼傷脈絡；平素飲食失調，或情志過極皆損傷脾胃，內生濕邪，郁久化熱，熱毒蘊積于脾胃，毒氣熏發于肌肉，皮膚似蚊蟲所咬，瘀點瘀斑遍至全身。韓世榮教授認為過敏性紫癜發病是外邪化毒與內生之毒共同作用的結果，正所謂：“毒，邪氣蘊結不解之謂”。熱毒灼傷脈絡，皮膚可見青紫斑點或斑塊；波及胃腸，毒邪下注則出現腹痛、便血；累及腎臟，熱毒損傷下部陰絡，可見血尿、蛋白尿等[15]。

1.2 瘀血 瘀血是過敏性紫癜發病的關鍵因素。火熱之邪可煎熬營血津液而成瘀血，絡中之血不循常道，絡外之敗血難得歸經。另外久病入絡，脈絡瘀阻也可導致瘀血，說明瘀血既是火、熱、毒邪內侵后的病理產物，也是導致過敏性紫癜發病的誘發因素[16]。

1.3 氣陰兩虛，余熱未清 氣陰兩虛，余熱未清是過敏性紫癜反復發作的原因所在。過敏性紫癜患者稟賦不足或經久不愈，傷津耗氣，皆可致氣虛陰傷，病情由實轉虛，或虛實夾雜。若脾虛不能統血，氣虛不能攝血，統攝無權，血滲出脈外；余熱未清，每與外邪相招引，則可致病情遷延，反復發作。

2 辨證論治

韓世榮教授將過敏性紫癜分為急性期和慢性期，急性期多為實證，血熱、血瘀與出血常并見，慢性期多為虛證，存在陰傷、氣虛的情況。

2.1 血熱證 血熱證多見于急性期，是過敏性紫癜最常見證型[17]。本病以小兒和青少年多發，因其純陽之體，代謝旺盛，外感六淫，皆從陽化火，蘊郁肌膚腠理之間，熱毒熾盛，迫血妄行，外滲血絡，發為本病[18]。血熱證起病較快，可見皮膚瘀斑密集，疹色鮮紅或紫色，壓之不褪色，撫之不礙手，偶有輕度瘙癢感，或伴咽喉紅，或關節肌肉腫痛，舌質紅，苔薄黃，脈浮數。本證以清熱解毒、涼血散瘀為主要治法，方選紫癜方加減。方中生地黃炭、大薊炭、小薊炭長于涼血止血，共奏“塞流”之功；棕櫚炭、側柏炭、地榆炭、血余炭味苦而澀，四藥同用，所謂“澀可去脫也”；白茅根主治“勞傷虛羸”，補中益氣，仙鶴草止血，兼有補益之功，善治脫力勞傷，墨旱蓮滋肝益腎，涼血止血，三藥為止血藥中補益藥；茜草、三七均具有活血止血之功，是止血藥中的活血藥。在止血的同時佐以少量活血補益之藥，可達到止血不留瘀、活血不傷正的效果。

2.2 氣虛證 韓世榮教授認為素體脾虛或后天失養，或疾病遷延日久，氣虛不固，統攝無權，血不循經，是過敏性紫癜反復發作的原因。《證治匯補·血癥》也有關于虛證治療的記述：“血癥有脾虛者，當補脾以統其血。”氣虛證起病較緩，斑疹色淡，分布稀疏，可反復發作，伴腹脹便溏，食納不馨，面色淡白無華，倦怠乏力，舌淡，或舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈濡。治療以健脾益氣，養血止血為主要治法，方選歸脾湯或補中益氣湯加減。韓世榮教授認為脾失統攝，血溢脈外，則應益氣攝血，使氣壯則能攝血，血自歸經，而諸癥悉除矣。黃芪、黨參、白術、甘草均可補脾益氣，從而使氣壯血自歸；氣血同病，氣虛故而血虧，故佐用當歸以補養營血，且血為氣之守，氣必依附于血而靜謐；再佐以茯苓補益心脾；木香理氣醒脾，可使其補而不滯。韓世榮教授認為在補氣攝血的同時，亦可伍入仙鶴草、墨旱蓮、地榆炭等以加強治標之力。

2.3 陰虛熱盛證 嚴用和曰：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發。”正如所言，過敏性紫癜常由熱毒灼傷脈絡而致，故本病多用清熱之品治療，但此類藥物藥性大多苦寒，易寒凝血瘀。而且過敏性紫癜遷延日久，熱傷陰液，虛火內盛，終致陰虛熱盛。正虛邪戀，皮膚出現青紫斑點，時發時止，分布稀疏，常伴月經過多，手足心熱，心煩口渴，面赤目澀，或潮熱盜汗，舌質紅苔少，脈細數等陰虛熱盛的表現。韓世榮教授常順應疾病發展的規律治以養陰清熱，涼血消斑，方選知柏地黃丸加味。方中知母、黃柏入腎經，滋陰瀉火、退骨蒸；生地黃、山萸肉、茯苓、澤瀉、山藥、墨旱蓮等補益肝腎之陰以制約相火,且清熱涼血又不妨礙脾胃運化；茜草根、牡丹皮涼血止血，化瘀消斑。

3 臨證經驗

韓世榮教授認為清代唐容川的“治血四法”，即止血、消瘀、寧血、補虛，對過敏性紫癜的治療有重要的指導意義，但也要注意，清熱涼血恐血凝成瘀，辛溫行血有助熱迫血之慮，收澀止血必有留瘀之患。

3.1 止血為第一要務 本病多發病急劇，皮損以血液溢于皮膚、黏膜之下，出現瘀斑瘀點，壓之不褪色為其臨床特征。韓世榮教授謹遵《黃帝內經》“急則治其標”之旨，治療當以止血為首。葛可久在《十藥神書》中云:“治療嘔血、吐血、咯血、嗽血，先用此藥（十灰散）止之。”“如病勢輕，用此方立止；如出血成升斗者，用后藥（花蕊石散）止之。”在《十藥神書注解》中，周氏注云:“先生（葛可久）首以二方止血，明明劫劑，毫無顧忌，細玩始知先生意之所到，理之精也。”而其“所以急于止血之大旨”則為“留得一分自家之血，即減得一分上升之火”，使陽得陰偶而速降。對于葛氏治療血證首用止血之法，韓世榮教授尤其推崇。“大抵血熱則行，血冷則凝，見黑則止，此定理也”，韓世榮教授治療本病最常用的方藥為紫癜方。該方針對血熱所設，方中炭藥為韓世榮教授治療紫癜的常用藥組，專以止血為用，多在紫癜初發皮損癥狀明顯或加重時運用。紫癜方集涼血止血、收澀止血、活血止血于一方，止血而不留瘀，活血而不傷正，涼血而不凝血，養陰而不滯礙，充分體現了韓世榮教授治療血證的學術思想。

3.2 消斑不忘活血散瘀 平人之血，在脈道中運行，循環往復，如環無端、營衛不休，可濡養肌膚和各臟腑組織器官。而脈絡瘀阻，血液不循常道而致出血，是謂瘀血，與滋養周身之血暌絕不和。過敏性紫癜血分熱盛，迫血妄行，外滲血絡，不能復還故道，即為瘀血。清代王清任《醫林改錯》言：“血受熱則煎熬成塊。”正如所言，熱邪可煎熬營血精液而成瘀血[19]。韓世榮教授提出，離經之血留積體內，蓄結而為瘀血，不能加于好血，會妨礙新血的生長，故以去瘀為要[20-21]。瘀熱互結，瘀血得散則熱孤而易于透散，故治療中應特別重視活血散瘀藥物的應用，常用茜草、牡丹皮等藥物，既可以涼血活血又無寒凝之弊，使瘀血散則熱毒易解，絡脈通則血自歸經。此外，韓世榮教授認為，新血與瘀血此消彼長，新血生可以促進瘀血自去，牡丹皮、茜草等藥物能去瘀血，而不能生新血。正氣存內，邪不可干，祛邪者應存乎正，故補血而祛瘀，佐以白茅根、仙鶴草、墨旱蓮等少量活血補益之藥，使瘀既去而正不傷。

3.3 血熱重在養陰透散 韓世榮教授指出，過敏性紫癜患者稟賦不足，腎水本虛，熱病久傷陰液，虛陽無制，導致脈絡灼傷。陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內溢[22]。故治宜養陰以配陽，壯水以制火，并用止血散瘀之法，常選用生地黃炭、墨旱蓮等養陰制陽，清熱涼血，且不滋礙中州運化。同時治療熱邪不忘透邪外出，給邪以出路，常用白茅根、蟬蛻等藥物輕清達表，透熱外出，使肌膚絡脈之郁熱透散，熱去血寧。

3.4 善護脾胃 過敏性紫癜急性期血熱妄行，每多用寒涼收澀之品以治標。恢復期，邪熱漸退，但久病入絡，藥用寒涼凝澀可致血瘀，血不歸經，而致病情反復。脾胃一敗，百藥難施。韓世榮教授強調涼血藥物均為苦寒之品，易損脾胃，應中病即止，大劑量苦寒之品更應如此，但過敏性紫癜療程較長，因此，清熱解毒涼血藥臨床運用需加入護胃藥或加入反佐藥，如黨參、黃芪、麩炒白術等藥物，取其甘溫以防苦寒傷中與伏遏邪毒，有利于益氣扶正，并可推血助行。

3.5 中西合參 尿液檢測可判斷過敏性紫癜是否合并腎臟的損傷。若尿隱血陽性，常辨為血熱，方中可加入三七、墨旱蓮、仙鶴草，陰虛較甚者加鱉甲、龜甲等；尿中有蛋白者，可歸屬中醫學“尿濁”范疇，多從氣虛論治，與脾腎受損密切相關。患者素體脾虛或后天失養，則統攝失司，精微下泄，同時腎虛失藏，則精微外泄形成蛋白尿[19]。故過敏性紫癜伴有蛋白尿，辨證屬脾腎兩虛者，宜健脾補腎，方選六君子湯加益腎之品，脾虛常用黃芪、山藥、黨參、白術、芡實等，腎陽虛者，常用巴戟天、淫羊藿等。

3.6 治必兼養 《瘍科心得集》云：“夫外瘍之發也……與內證異流而同源也。”與內科雜病一樣，皮膚病的發病、發展及轉歸與患者的調攝不當，如飲食不節、情志失調、寒暑不避、起居不慎、妄于勞作等密切相關。韓世榮教授十分注意根據患者具體病情、病因及患者的個體差異等，在日常起居、作息習慣、消毒防護等方面進行綜合指導，以配合藥物治療，加速疾病的痊愈。韓世榮教授認為：（1）本病急性期應臥床休息，保持功能位[23]，皮損消褪后方可適量活動，但不可劇烈活動；（2）單純型過敏性紫癜患者應清淡飲食，禁食高敏刺激性食物，腹型患者應嚴格禁食，腎型患者的飲食原則為低鹽、低脂、優質蛋白質飲食；（3）回避食物性或者環境性過敏源；（4）調節情緒，進行心理疏導。

4 典型病案

患者，男，13歲，學生，2021年3月10日初診。主訴：雙下肢瘀斑、瘀點3個月余，加重3 d。患者于3個月余前無明顯誘因雙下肢出現瘀斑、瘀點，面積逐漸擴大，就診于某醫院后診斷為“過敏性紫癜”，予以藥物治療（具體不詳），病情變化不明顯，隨后雙下肢出現水腫，腹部不適，遂于某醫院住院治療，診斷同前，予以靜脈滴注糖皮質激素類藥物等治療（具體藥物不詳），腹痛及雙下肢腫脹消退，皮膚瘀斑、瘀點消退不明顯，出院后糖皮質激素調整為口服用藥，2個月前停藥。因雙下肢腫脹未全部消退，遂口服中藥治療（具體組方不詳），療效一般。3 d前，雙下肢皮損逐漸增多。刻診：雙下肢散在瘀點、瘀斑，疹色鮮明；無頭痛、腹痛、便血等癥狀。專科檢查：體溫正常，血常規、凝血功能、肝功能、腎功能、尿常規及腹部B超未見明顯異常；患兒雙下肢瘀點、瘀斑稀疏，疹色鮮明，伴口咽干燥、手足心熱、神疲乏力，舌紅苔少，脈細數。西醫診斷：過敏性紫癜。中醫診斷：葡萄疫；辨證：氣陰兩虛證。治法：益氣養陰。方選茜根散合歸脾湯加減，處方：茜草根10 g，側柏葉10 g，生地黃炭20 g，黃芪10 g，黨參10 g，白術10 g，山藥20 g，牡丹皮10 g，墨旱蓮20 g，女貞子20 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。囑患者抬高患肢休息，避免劇烈運動，清淡飲食，忌食辛辣及肉類。

2診：2021年3月17日。服藥后瘀點、瘀斑開始消退，但仍有少許新出。予上方生地黃炭改為生地黃，加三七粉3 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。

3診：2021年3月31日。服藥后瘀點、瘀斑基本消退，皮損無新發，飲食差，二便調。予2診處方去三七粉，加生麥芽15 g，炒雞內金15 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。

4診：2021年4月14日。瘀點完全消退，飲食、二便均調。予3診處方去生麥芽、炒雞內金，繼服7劑，鞏固療效。水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。

2個月后電話隨訪，無復發。

按語：患者雙下肢瘀點、瘀斑稀疏，疹色鮮明，伴口咽干燥、手足心熱、神疲乏力，舌紅苔少，脈細數，辨證為氣陰兩虛證。治以益氣養陰、清熱止血為法，使出血止、新血生。患者病程較長，經久不愈，熱傷陰液，虛火內盛，而且曾使用激素治療，傷精耗氣，導致氣陰兩虛，氣虛不能攝血，統攝無權，血滲出脈外；余熱未清，每與外邪相招引，致病情遷延，反復發作。故以茜草根、側柏葉、生地黃炭涼血止血以治標，其中生地黃炭、墨旱蓮合女貞子滋陰養血；黨參、白術、甘草、山藥補氣健脾；黃芪益氣生血；牡丹皮、茜草涼血活血散瘀。諸藥相合，涼血不凝血，活血不助熱，養陰而不助濕，止血不留瘀，故效果顯著。