阿帕替尼治療消化道腫瘤致口腔黏膜炎的護(hù)理干預(yù)：5例病例報告

李芬 柯春連 鄧小紅

1中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院普外科，廣州 510000；2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院護(hù)理部，廣州 510000

甲磺酸阿帕替尼（apatinib，艾坦）可以抑制腫瘤血管新生及生長［1］。其適應(yīng)證為晚期胃癌或胃-食管結(jié)合部腺癌，同時在肝癌、腸癌、非小細(xì)胞癌、卵巢癌等聯(lián)合化療臨床應(yīng)用上也有報道，均顯示岀了較好的臨床結(jié)果［2］。其不良反應(yīng)口腔黏膜炎發(fā)生率為3.6%～60.6%［2-5］。口腔黏膜炎可引起一系列臨床癥狀，包括口腔疼痛、吞咽困難、味覺改變、經(jīng)口攝入減少以及繼發(fā)感染，這些癥狀使腫瘤患者原發(fā)疾病的治療變得棘手，延長了住院時間且降低了患者生存質(zhì)量［6］。以往文獻(xiàn)報道中，患者出現(xiàn)口腔黏膜炎后，使用藥物止痛、抗生素治療、物理療法較多［7-9］。2020年6月至2021年6月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院5例肝癌及腸癌并肝轉(zhuǎn)移腫瘤患者應(yīng)用阿帕替尼治療期間出現(xiàn)口腔黏膜炎，經(jīng)過積極正規(guī)的治療和針對性的綜合護(hù)理措施，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

臨床資料

1、一般資料

2020年6月至2021年6月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院共132例患者使用阿帕替尼聯(lián)合化療藥物治療晚期惡性腫瘤，其中5例患者出現(xiàn)口腔黏膜炎，發(fā)生率為3.78%。5例患者中男3例、女2例，年齡43～56歲。5例患者口腔黏膜炎程度2度1例、3度2例、4度2例。患者1，女，53歲，診斷為乙狀結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移，采用阿帕替尼聯(lián)合XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）化療治療，在第2次治療后出現(xiàn)3度口腔黏膜炎。患者2，男，43歲，診斷為肝癌，采用阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療，在第3次治療后出現(xiàn)4度口腔黏膜炎。患者3，男，56歲，診斷為肝癌，采用阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療，在第2次治療后出現(xiàn)2度口腔黏膜炎。患者4，女，43歲，診斷為肝癌，采用阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗治療，在第2次治療后出現(xiàn)3度口腔黏膜炎。患者5，男，55歲，診斷為直腸癌并肝肺轉(zhuǎn)移，采用阿帕替尼聯(lián)合XELOX化療治療，在第3次治療后出現(xiàn)4度口腔黏膜炎。5例患者治療前均未有口腔黏膜炎或口腔疾患。

2、方法

5例患者出現(xiàn)口腔黏膜炎后，從心理、用藥、營養(yǎng)、健康宣教方面對患者進(jìn)行針對性綜合護(hù)理。通過對患者應(yīng)用綜合心理護(hù)理模式做好心理護(hù)理、遵囑準(zhǔn)確做好用藥護(hù)理、制定個性化的飲食方案，關(guān)注患者營養(yǎng)需求、做好全面的護(hù)理健康宣教等綜合護(hù)理，治愈口腔黏膜炎的癥狀，減輕患者的精神壓力，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2.1、應(yīng)用綜合心理護(hù)理模式做好心理護(hù)理（1）采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估患者是否存在焦慮或抑郁，對存在焦慮或抑郁的患者及時采取心理疏導(dǎo)，必要情況下請醫(yī)院心理護(hù)理小組，并予以相應(yīng)的干預(yù)措施，提高治療效果。（2）使用疼痛數(shù)字量表（NRS），評估患者疼痛程度，給予相應(yīng)的緩解疼痛的措施，必要時使用止痛藥物。（3）準(zhǔn)確評估患者口腔黏膜炎的程度、位置、疼痛程度，針對患者心理狀況給予心理干預(yù)，關(guān)心安慰患者，減輕患者心理壓力。（4）指導(dǎo)患者放松心情，轉(zhuǎn)移注意力，比如采用看電視、看書等分散注意力的方式來應(yīng)對出現(xiàn)口腔黏膜炎引起的疼痛和焦慮。

2.2、根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，做好用藥護(hù)理（1）漱口液的配制及使用。將地塞米松注射液30 mg和利多卡因注射液1 g及硫酸慶大霉素注射液40萬U加入0.9%氯化鈉500 ml中，囑患者飯前飯后及睡前含漱5～10 min。使用這個漱口液以后，2例4度口腔黏膜炎患者疼痛程度迅速緩解，2 d后即可經(jīng)口進(jìn)食；5例患者的口腔黏膜炎引起的疼痛迅速緩解，使得患者很快可以經(jīng)口腔進(jìn)食普通清淡食物。（2）局部涂抹液的配制及使用。將蒙脫石散3 g和維生素B2片30 mg加入碘甘油30 ml中，囑患者飯后及睡前含漱漱口液后涂抹于口腔。5例患者使用這種涂抹液后，口腔黏膜炎很快得到愈合，口腔潰瘍癥狀持續(xù)時間最短3 d，最長5 d痊愈。（3）靜脈用藥護(hù)理。本研究中，醫(yī)務(wù)人員特別關(guān)注藥物不良反應(yīng)，合理用藥。經(jīng)口腔科會診，建議本研究中患者使用泮托拉唑聯(lián)合小劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療口腔炎，5例患者經(jīng)嚴(yán)密用藥護(hù)理，均沒有發(fā)生藥物不良反應(yīng)如消化道出血等。同時，針對不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，給予靜脈營養(yǎng)，主要補(bǔ)充鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)及維生素，維持電解質(zhì)平衡，關(guān)注患者在補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣時速度是否適宜及有無靜脈炎等不良反應(yīng)。

2.3、制定個性化的飲食方案，關(guān)注患者的營養(yǎng)需求針對4度口腔黏膜炎患者，患者因口腔疼痛無法進(jìn)食，給予靜脈營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素、氯化鉀等，維持患者電解質(zhì)平衡和給予足量的熱量供給。3度口腔黏膜炎患者，鼓勵患者使用吸管進(jìn)食流質(zhì)食物，食物和飲料溫度宜溫涼，進(jìn)食速度適中，以免刺激和損傷黏膜而誘發(fā)疼痛，同時，鼓勵按需口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑安素，以滿足患者的營養(yǎng)需求。2度以下口腔黏膜炎患者，鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食，注意少食多餐、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，促進(jìn)口腔黏膜組織愈合。

2.4、做好全面的護(hù)理健康宣教，確保患者掌握了相關(guān)護(hù)理知識（1）患者出現(xiàn)口腔黏膜炎后，為患者講解口腔黏膜炎相關(guān)知識，有利于取得患者及家屬的配合，提高治療效果。（2）告知患者綜合的口腔護(hù)理措施，囑托患者保持餐后口腔清潔、使用軟毛牙刷刷牙、漱口水漱口及局部用藥涂抹、加強(qiáng)營養(yǎng)等。（3）因患者出現(xiàn)嚴(yán)重口腔黏膜炎時，患者的治療進(jìn)程容易被打斷，為保證治療效果，囑患者及家屬盡量減少治療中斷時間。在患者出院前確保家屬掌握相關(guān)護(hù)理知識，一旦口腔出現(xiàn)創(chuàng)口、疼痛、感染時應(yīng)及時復(fù)診。（4）護(hù)士對出院后患者進(jìn)行不定期隨訪，確保患者的治療順利進(jìn)行，并避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié) 果

5例患者經(jīng)積極正規(guī)治療及針對性整體護(hù)理后，口腔黏膜炎癥狀迅速好轉(zhuǎn)，2例4度口腔黏膜炎患者疼痛迅速緩解，2 d后即可經(jīng)口進(jìn)食。所有患者經(jīng)綜合治療和護(hù)理后，疼痛癥狀隔天即消退，口腔潰瘍癥狀持續(xù)時間最短3 d，最長5 d痊愈，所有患者預(yù)后良好，未影響下一階段治療。

討 論

1、關(guān)注患者的心理狀況變化，有利于治療順利進(jìn)行

應(yīng)用心理護(hù)理干預(yù)對提高患者的抗壓能力具有積極意義，能夠改善其健康水平［10］。患者本身患有腫瘤，精神壓力較大，加上化療帶來的口腔黏膜炎等不良反應(yīng)，患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁、悲觀等心理。這樣的心理狀況不利于患者的治療順利進(jìn)行。通過綜合心理模式開展心理干預(yù)，使患者可以配合治療，順利康復(fù)，沒有影響患者的治療進(jìn)程。

2、做好用藥護(hù)理，準(zhǔn)確指導(dǎo)患者用藥，改善治療效果

賈淑媛［11］在使用含慶大霉素漱口液對結(jié)腸癌患者5-氟尿嘧啶所致口腔潰瘍的患者中取得較好效果。本研究中使用這種漱口水治療阿帕替尼引起的口腔黏膜炎患者也取得不錯的效果。這種漱口液可以將細(xì)菌等微生物殺死［11］。含有利多卡因等成分的漱口水用于口腔護(hù)理可以降低痛覺神經(jīng)的興奮性，改善血液循環(huán)，且具有鎮(zhèn)靜的作用，減輕患者口腔局部的疼痛感［12］。因此，囑托患者在飯前漱口可以減輕疼痛，利于患者進(jìn)食。飯后及睡前漱口可以保持口腔潔凈，殺死口腔中的微生物，促進(jìn)口腔黏膜炎的愈合。

丁熙明［13］使用維生素B2聯(lián)用碘甘油治療重型再生障礙性貧血患者口腔黏膜炎取得很好療效。康彪等［14］使用蒙脫石散加碘甘油糊劑治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍療效顯著。本研究綜合2種方法使用，極大地促進(jìn)了患者口腔黏膜炎的康復(fù)。蒙脫石散不僅能夠抑制口腔潰瘍面的病毒復(fù)制，還可能兼具殺菌作用，從而防止繼發(fā)性感染，促進(jìn)潰瘍早期愈合，縮短病程；碘甘油為消毒防腐劑，具有消炎能力強(qiáng)、對組織刺激性小、鎮(zhèn)痛及促進(jìn)上皮修復(fù)等優(yōu)點；維生素B2可促進(jìn)黏膜發(fā)育和細(xì)胞再生，幫助消除口腔內(nèi)、唇、舌的炎癥，以促進(jìn)潰瘍愈合。三者合用可增強(qiáng)療效，縮短病程，有助于減輕患者痛苦［13-14］。

用藥期間要密切觀察藥物不良反應(yīng)，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥［15］。全面的基礎(chǔ)治療（營養(yǎng)支持、局部清潔漱口、全身預(yù)防應(yīng)用抗生素）中加上短期小劑量靜脈應(yīng)用短效的糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍治療重度口腔黏膜炎，初步觀察可顯著減輕炎癥，改善癥狀［16-17］。但甲強(qiáng)龍的使用可能導(dǎo)致消化道潰瘍或穿孔，因此在使用甲強(qiáng)龍前，遵囑使用泮托拉唑，既能發(fā)揮甲強(qiáng)龍的抗炎作用，也能預(yù)防甲強(qiáng)龍可能帶來的消化道出血及胃腸道刺激癥狀。

3、個性化的飲食方案可以滿足營養(yǎng)需求

存在營養(yǎng)不良的惡性腫瘤患者預(yù)后差于營養(yǎng)良好者，營養(yǎng)不良導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和放、化療不良反應(yīng)發(fā)生率升高，患者生活質(zhì)量下降甚至縮短生存期［16-17］。由于口腔黏膜的損害和疼痛，導(dǎo)致患者吞咽困難，影響進(jìn)食和營養(yǎng)供給，給患者帶來痛苦，本研究根據(jù)口腔黏膜炎的不同程度，調(diào)整患者的進(jìn)食方式和飲食類型，制定個性化的飲食方案，極大的滿足了患者的營養(yǎng)需求，同時有利于改善消化道腫瘤患者的營養(yǎng)受限狀況，研究中沒有1例口腔黏膜炎患者發(fā)生嚴(yán)重的營養(yǎng)不良事件。

4、全面的健康宣教可以幫助患者掌握疾病相關(guān)知識，有利于患者的治療順利進(jìn)行

黃金華和楊國琴［19］研究顯示健康教育不僅能促進(jìn)化療的正常進(jìn)行，而且對減少并發(fā)癥也有明顯作用，可減輕化療藥物帶來的不良反應(yīng)。本研究中，為患者講解口腔黏膜炎的常見表現(xiàn)、患者的應(yīng)對方法、護(hù)理措施以及預(yù)后，告知患者出現(xiàn)口腔黏膜炎的注意事項，有利于取得患者及家屬的配合，提高治療效果。開展針對性的全面健康宣教，可以幫助患者掌握疾病相關(guān)知識，利于患者治療順利進(jìn)行。

本文總結(jié)了5例應(yīng)用阿帕替尼治療消化道腫瘤致口腔黏膜炎患者的護(hù)理經(jīng)驗。本研究使用的綜合護(hù)理方案，對比以往文獻(xiàn)報道的單一的藥物止痛、抗生素治療、物理療法，更全面地關(guān)注了患者口腔黏膜炎發(fā)生以后患者的心理、疼痛、營養(yǎng)、健康知識缺乏的狀況，更利于減輕患者的疼痛，加速愈合。護(hù)士進(jìn)行綜合化護(hù)理干預(yù)，包括對患者應(yīng)用綜合心理護(hù)理模式做好心理護(hù)理、遵囑準(zhǔn)確做好用藥護(hù)理、制定個性化的飲食方案，關(guān)注患者營養(yǎng)需求、做好全面的護(hù)理健康宣教等綜合護(hù)理。本研究5例患者的口腔黏膜炎，經(jīng)過正規(guī)的綜合治療和護(hù)理后，疼痛及潰瘍癥狀得到迅速緩解，所有患者的口腔黏膜炎痊愈，未影響到下一階段治療，護(hù)理效果較好，希望能為以后相關(guān)臨床研究提供參考。