小兒推拿“按弦走搓摩”探析*

楊 浩，范曉娟，賴榆芳，邵 瑛（廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006）

“按弦走搓摩”為小兒推拿經典復式手法之一，臨床效果顯著，備受醫家推崇。今筆者研讀相關經典古籍，匯總分析其“同名異法”“異法同效”規律，并結合現代醫學相關概念，探討其順氣化痰的作用機制，旨在更全面了解該法，正確應用于臨床治療。

1 同名異法

古今書籍文獻對“按弦走搓摩”的操作方法眾說紛紜，存在“同名異法”現象，筆者根據操作區域進行分類整理。

1.1 手部操作 古籍對“按弦走搓摩”的手部操作法記載主要分為兩種，第一種為結合運內八卦、“關”穴搓法及手搖法。《小兒按摩經》提出：“先運八卦，后用指搓病人手，關上一搓，關中一搓，關下一搓，拿病患手，輕輕慢慢而搖”[1]462。明末龔云林《小兒推拿秘旨》則認為其中的搓法為搓患兒掌心及三關穴處：“先運八卦，后用二大指搓病人掌、三關各一搓；二指拿病人掌，輕輕慢慢如搖”[2]37；民國初期陸拯《推拿抉微》則刪減運內八卦的內容：“用二大指搓兒手與肱之背面，各數下，再拿兒手掌，輕輕慢慢而搖”[3]1024。

另一種手部操作法始見于清初熊應雄《小兒推拿廣意》，其搓摩重點置于前臂兩側三關及六腑處，搓摩力度隨陰陽虛實增減：“醫用左手拿兒手拿向上，右手大食二指自陽穴上輕輕按摩至曲池；又輕輕按摩至陰穴止，如此一上一下九次為止。陽癥關輕腑重，陰癥關重腑輕。再用兩手從曲池搓摩至關腑三四次；醫又將右大食中掐兒脾指，左大食中掐兒斗肘，往外搖二十四下”[4]54。《厘正按摩要術》為清末張振鋆編撰之小兒推拿集大成專著，其認同上述操作法，手法記述與《小兒推拿廣意》基本一致[5]1114。

1.2 脅肋部操作“按弦走搓摩”的脅肋部操作法為兩手置于小兒脅肋部，由上而下搓摩至肚角下。清初駱如龍《幼科推拿秘書》首先提出本法：“其法著一人抱小兒坐在懷中，將小兒兩手抄搭小兒兩肩上，以我兩手對小兒兩脅止搓摩至肚角下”[6]57。此后《厘正按摩要術》亦提及摩脅肋操作，但方向以橫向為主：“左右脅在胸腹兩旁肋膊處。以掌心橫摩兩邊，得八十一次”[5]51。

現代小兒推拿承繼古學，大多認同“按弦走搓摩”存在上述3種操作法，《小兒推拿學》教材就明確表明本法為“一名三法”[7]，當中包含對上述手部及脅肋部操作法的描述。

1.3 “同名異法”探析“按弦走搓摩”的“一名三法”體現醫家對手法名稱內容的不同還原。“按、搓、摩”直觀體現按法、搓法、摩法3種小兒推拿基本手法。《說文解字》言：“走，趨也”[8]。“弦，弓弦也”“走”字表現手法操作時的動態性趨勢；“弦”字為取象比類，主要形象表現手法的定位區域。而“按弦走搓摩”的手部操作及脅肋部操作當中均包含按、搓、摩法，且操作上均為動態連續的手法組合。而“弓弦”之形與直線的手肘及半弧狀的胸廓亦相形似。由此可見，“按弦走搓摩”的3種操作手法，是醫家分別在手部及脅肋部對手法的不同演繹。有學者[9]，認為明清時期小兒推拿進入發展的新階段，已作為一種用于治療疾病、小兒保健及疾病診斷的綜合性獨立外治手段，其手法的綜合性和復雜性均有所增加。亦有觀點[10]認為，醫家對小兒推拿手法的還原和演繹隨著小兒推拿理論的多樣化，不可避免地受到中醫的模糊觀、個人的主觀色彩及時間空間的差異限制。本法正是在此背景下，有了上述對手法名稱的不同解讀及相應的內容還原。

2 異法同效

雖手法操作存在差異，但古今文獻中對“按弦走搓摩”順氣化痰的功效記載相對統一，在此基礎上醫家主要將其運用于小兒肺系及脾胃系疾病中。

2.1 主治功效 古代醫家大多認同本法主要功效為順氣化痰。《小兒按摩經》中對“按弦走搓摩”的功效濃縮為“動氣化痰多”[1]462，此后《小兒推拿秘旨》[2]36、《小兒推拿廣意》[4]54、《厘正按摩要術》[5]114、《推拿抉微》[3]1024等古籍均在此論點上延伸。《幼科推拿秘書》雖有手法上的重大改動，但其功效仍以順氣化痰為基礎，并提出化痞消積之功：“此運開積痰積氣痞疾之要法也”[6]57。

2.2 適應病癥 在古籍中，“按弦走搓摩”有關手部及脅肋部操作均可應用于小兒肺系及脾胃系常見病，部分醫籍還加以記錄其相關特色應用。

手部操作的適應證記述中，《小兒推拿廣意》主要應用于脾胃腸腑相關疾病，如“退大腸之病”[4]57-58、“退三焦之病”[4]58、“血熱者”[4]73、“寒腹痛者”[4]79、“痰瘧一日一發者”[4]81及癇證之“風痰郁結者”[4]84；《推拿抉微》則注重肺系風證上的運用，具體涉及“寒熱不均……脾不能運也”“肺經受風寒之癥”等；《小兒按摩經》《小兒推拿秘旨》則關注其對驚風的特色療效，如《小兒按摩經》中言其可參與“鯽魚驚”[1]467、“肚膨驚”[1]467、“宿痧驚”[1]467、“內吊驚”[1]469、“看地驚”[1]470的治療；《小兒推拿秘旨》在其“二十四驚推法歌”中提及“按弦走磨只三次”[2]23。

脅肋部操作的適應證記述以《幼科推拿秘書》為主要代表。肺系疾病方面，該書記錄本法應用于“肺家虛氣作脹”[6]91之腫脹、“痰或作喘，彼不知吐”[6]78之小兒痰喘，并在咳嗽治法中提及“按弦走搓摩，離上推至干上止”[6]82；而在脾胃系疾病內容中，則有“夾食而出，吐必酸臭，惡食胃痛，身發潮熱是也”[6]80之傷食吐、“脾土結食”[6]87之食瘧等，并應用于“膨脹”型積滯及“久者七日十日方消”[6]90之痞證。

2.3 “異法同效”探析“按弦走搓摩”的“異法同效”現象源于其手部及脅肋部操作手法組合思路相同、功效類似。在手部操作法當中，運內八卦可“除胸肚膨悶，嘔逆氣吼噫”[1]441；內關穴主“心痛，目赤，支滿肘攣”[1]285；三關六腑“二法交用，取水火相濟之義也”[6]36。持掌搖手“捉兒手搖動，治痞”[1]463，四者共同具有理氣化痰除滿的特性。且“小兒百脈匯于兩掌”，小兒上肢穴位易于接收并傳遞治療信息至體內臟腑，起“遠治”作用。而在脅肋部操作法上，“經脈所過，主治所及”，循行于脅肋部的經脈包括肝、脾經等，且胸脅部為肺臟所在之處，搓摩該區域可調節肝、脾、肺等與氣機痰濕密切相關的臟腑，亦為理氣化痰之妙法。脅肋部操作直接作用于相關經絡循行及臟腑體表定位區域上，為“近部取穴”的體現。在針灸推拿選穴的遠近結合問題上，現代有研究者[11]認為，四肢部為“根本”所在，胸腹等軀干為“標結”所在，“標本根結”理論是遠近配穴的基礎理論。因此，軀干與四肢均為人體經絡循行及選穴治療的重要部位。總而言之，“按弦走搓摩”的3種操作方法，是其在順氣化痰的指導原則下，對“標本根結”、近遠治結合的治療思路的不同貫徹形式。

3 作用機制探析

“按弦走搓摩”操作手法多樣，其順氣化痰、整體調理的主治功效則一以貫之。針對上述特點，筆者認為其機制可通過現代醫學的相關概念進行解釋。以下從手法的作用形式、施術部位的解剖特點進行“按弦走搓摩”作用機制的探討及分析。

3.1 從手法形式分析“按弦走搓摩”作用機制“按弦走搓摩”三式手法均以按法、搓法和摩法為主要的手法內容，三者均講究手法輕、緩、柔、和，用力程度較輕。資料[12]顯示，身體健康狀態中存在輕微的微循環障礙可以成為機體健康狀態的生理病理基礎，而輕手法刺激產生的興奮可對機體表層或半表半里產生治療作用。同時，中醫經絡理論中，機體表層為絡脈所在，其重要性受到歷代針灸推拿醫家的重視。有學者[13]提出“絡病在表”及“久病入絡”的觀點，認為絡脈在疾病初期和后期均為病邪演變的重要場所，因此無論新病久病，都應該重視絡脈論治。“按弦走搓摩”以輕手法為主要手法形式，可有效地解決施術部位體表相關微循環功能障礙，從而有效促進患兒身體健康狀態。此外，“按弦走搓摩”輕手法的特點與患兒心理健康關系同樣密切。相關研究[14]表明柔性推拿對患者有心理調節作用，并在醫生和患者的關系中具有積極的影響。該手法3種操作形式中，撫摸和輕按的比例較大。從心理學角度來看，撫摸和按壓身體可以緩解精神緊張和壓力。“按弦走搓摩”不僅是身體上的按摩，也是心理上的按摩。如楊華等[15]采用健脾疏肝法指導小兒怒發沖冠癥的治療，以清肝經、按弦走搓摩配伍補脾經調和肝脾，達到抑木扶土的目的，起效迅速。

“按弦走搓摩”的3種操作手法方向均以縱向為主。在其手部操作法中，前臂兩側直線循按為手法重要組成部分；而脅肋部操作中，沿側胸廓向下搓摩則為手法基本內容。現代醫學的功能解剖發現，筋膜鏈是重要的維持機體功能的結締組織網絡[16]，而每條運動鏈均是一條完整的縱向引力線。現代不少針灸推拿醫家均將經絡與筋膜鏈理論有機結合以增強相關療效，如艾宙融合經筋及筋膜鏈原理創制“小排針刺法”治療內外科疑難病證，療效顯著[17]。而“按弦走搓摩”的手法方向及路徑，均與手部及側胸部肌肉筋膜線條縱向平行，有利于恢復及促進相關筋膜鏈的功能。

3.2 從施術部位的解剖特點分析“按弦走搓摩”作用機制“按弦走搓摩”主要的施術部位為手部及脅肋部兩個部位。具體來說，該法手部施術部位主要為掌面、前臂兩側及肘關節特定穴位點。上述部位有豐富的末梢神經，是小兒精細動作發育的重要神經生理基礎，且前臂及手掌同樣有豐富的回流靜脈及毛細血管網，此處血運得通，對于促進小兒的血液循環有重要意義。“按弦走搓摩”手部操作涵蓋手掌及前臂區域，可有效、持續地刺激患兒體表皮膚感受器，刺激信號到達中樞神經系統，有助患兒的神經系統發育。同時沖動信號支配相應肌肉、腺體作出適當反應，聯合手法的物理作用，對手部局部肌肉運動及血液循環均有促進作用。

而脅肋部則屬于胸外側部，胸外側壁主要由前鋸肌、肋間外肌、肋間內肌、肋間最內肌構成，4塊肌肉共同調整機體呼吸。小兒呼吸功能未成熟，小齡兒童仍以胸式呼吸為主要的呼吸形式，因而脅肋部肌肉是小兒呼吸運動的重要力學基礎。脅肋部還是肋間神經的主要分布區域，其支配膈肌前部和兩側，膈肌位于胸腹腔之間，上鄰心肺，下鄰肝脾胃，上有動靜脈裂孔和食管裂孔，主動脈、腔靜脈和食管從中穿過，因而膈肌運動影響鄰近臟腑氣血功能，其失常可引起胸悶、心悸、呃逆等癥狀。近現代小兒推拿醫家亦積極探索在胸脅部的手法操作及其治療作用，如李雪等[18]通過動物實驗探索發現，劉氏小兒推拿“推胸背法”可能通過IL-4/STAT6信號通路調節咳嗽變異性哮喘大鼠的氣道變應性炎癥，同時能提高孟魯司特鈉咀嚼片的臨床療效。“按弦走搓摩”脅肋部操作則包括大部分側胸廓，手法也可使局部肌肉放松，有效協調患兒的呼吸運動，同時手法的神經傳導使肌肉痙攣解除，膈肌運動所關聯的臟腑功能恢復正常[19]。李明[20]觀察推拿治療對功能性消化不良兒童胃膽囊運動功能的影響，其中推拿治療組包含“按弦走搓摩”法，其總有效率為92.5%（37/40），治療前后胃排空率、膽囊排空率得到顯著改善。

綜上所述，“按弦走搓摩”的各式手法作用力較輕、方向以縱向為主，其廣泛持續作用于手部及脅肋部。上述特點使“按弦走搓摩”各式手法均可有效解決機體微循環障礙、改善身心情志、調整肌筋膜功能，同時有效松動及調節手部、脅肋部重要的肌肉神經。“按弦走搓摩”對小兒機體產生良性而廣泛的刺激作用，是其發揮調氣化痰、整體調理作用的重要原因。

4 小 結

根據相關文獻研讀，“按弦走搓摩”操作手法上為“一名三法”，定位區域有手部及脅肋部之差異，而其“順氣化痰”的療效得到歷代醫家的一致認可。筆者在進一步結合現代醫學理論的基礎上，發現“按弦走搓摩”手法有廣泛而良性的體表刺激作用，從而有效解釋其整體調理的作用機制。目前，國內外對于“按弦走搓摩”的文獻整理及作用機理研究仍較少，如何傳承與創新本法，還需要進一步的探討及研究。