刁娟娟治療陰虛火旺型紫癜性腎炎經驗*

于欣田，孫冬冬，胡紅蕾，刁娟娟

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東省中醫院，山東 濟南 250014）

紫癜性腎炎（Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN）是過敏性紫癜累及腎小球毛細血管和腎間質血管所致的繼發性腎臟疾病[1]，以血尿、蛋白尿、水腫或腎功能異常為主要臨床表現[2]，屬中醫學“血尿”“紫癜風”“水腫”等范疇[3]。西醫采用激素或免疫抑制劑等藥物治療，副作用大，療程長，且易反復[4-5]。刁娟娟教授從事小兒腎病臨床研究十余年，臨床經驗豐富，認為陰虛火旺型HSPN可從“腎燥不合”角度思考，久病耗損氣陰，或傷于溫熱之品，水虧腎燥開闔不利，精微物質外泄而無以滋養，氣血陰陽失調，產生瘀血等病理產物，可病及他臟引起其他病變。刁娟娟教授擅化裁經方，常用地黃湯類方治療腎臟疾病，并結合體質學說進行整體的辨證論治。筆者有幸跟隨刁娟娟教授學習，現將其經驗整理如下。

1 從“腎燥不合”辨HSPN

HSPN患兒大多由過敏性紫癜病久不愈，遷延發展而來，有長期用藥的病史。張琳琪教授認為激素屬純陽燥熱之品，長期或大量應用會破壞人體陰陽平衡[6]。水為至陰，其本在腎，陽熱過盛耗傷腎水，損傷腎陰，陰虛則陽亢，灼津耗液而致腎燥；病久正虛，陰虧腎燥，失其封蟄之職，則致精微物質外泄，故HSPN患兒會出現蛋白尿、血尿的臨床表現，這與西醫“腎小球基底膜改變，導致尿液蛋白質漏出”的觀點是相似的。另外，長期或大量使用祛濕、溫腎中藥也可出現腎燥。祛濕藥物性味多苦寒，溫腎藥物性味多辛溫，苦味能降泄燥濕，辛味能發表行散，多服易耗氣傷陰。

《存存齋醫話稿》曰：“凡物潤則堅密無縫，燥則綻裂有痕，腎開竅于二陰，腎耗而燥，其竅開而不合矣。”人體各臟腑形體官竅的正常生理結構和生理活動有賴于津液的滋潤和濡養，機體津液耗傷，皮毛、肌肉、孔竅、關節、臟腑失于濡養亦會出現一系列的干燥病變，如皮膚干燥，舌苔燥裂等，嚴重者腎燥綻裂，腎所封藏之精外泄，腎失滋養，燥而失合，故曰“愈泄則愈燥，愈燥則愈開”。

2 從整體觀看“腎燥不合”的影響

腎乃水火之臟，五臟陰陽之根本。腎燥致腎開而不合，精微物質外泄，無以資生先后天之本。損傷腎陰，則不能濡養腎實質，致其生理結構及功能受損，不能正常開闔疏泄；損傷脾胃氣陰[7]，水谷精微無法正常腐熟、運化，影響機體氣血津液輸布；陰虛無力上滋于肺，則致肺陰不足；陰虛無力滋養心陰，則心火熾盛；肝腎母子相及，腎陰不能制約肝陽，則致肝火盛而腎水虧；陰陽相互資生,互根互用[8]，陰氣虧損，累及陽氣生化不足，或陽氣無所依附而耗散，則致腎陽虧虛，腎陽虛弱無法溫煦心陽，久而出現心陽、腎陽俱虛，影響正常水液代謝。

刁娟娟教授重視從整體辨治疾病，認為臟腑之間相互資生、相互協調，才能維持正常生理結構和活動，臨證時需整體把握，才能準確施治。

3 從“腎燥不合”論治本病

張東扶在《慎齋遺書》中有云：“腎屬水，水虧則燥……此時徒清火，徒兜澀無益也。必用潤藥潤其腎，則燥而不合者，可以復合。”刁娟娟教授借鑒前人思想，認為治療陰虛火旺型HSPN，潤腎是關鍵，常選用大劑量滋養腎陰藥物治療本病。生地黃，質柔性陰，有潤燥之功而無滋膩之患，入腎經，滋陰降火，補而兼清，適用于外感濕熱毒邪，內有虛弱之證的HSPN患兒，可作為方劑中主要藥物而大劑量應用，以潤腎燥、清虛火[9]；墨旱蓮甘寒，入腎經，益腎陰，常與生地黃配伍使用。

同時，在本病治療后期，刁娟娟教授尤其注重肝、脾、腎三臟的作用，常治以補肝、健脾、溫陽、益氣[10]。對于肝陽盛腎水虧的患兒，加用白芍、烏梅、五味子等酸甘養陰，助精微生化以涵養腎精腎氣，使精微得固。久病陽氣耗傷，輔以小劑量溫陽藥物如附子、肉桂生“少火”，以助陰生[11]；氣虛患兒加用人參、黨參、黃芪等，健脾益氣，補一身之氣；入血分者，加用焦梔子、牡丹皮，其色紅入血而清血中伏熱，可改善患兒服用大量激素后出現的如面部潮紅、痤瘡、手足心熱等癥狀。外感熱毒濕邪，內有熱伏血分，“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”[12]，血熱互結成瘀，因此活血化瘀法應貫穿于治療始終，要注意寓止血于活血之中,切忌止血留瘀，故臨證常用紫草、丹參、石葦、白茅根等涼血活血、化瘀止血之品[13]。

4 驗案舉隅

患兒，男，14歲，2020年10月21日初診。主訴：確診紫癜性腎炎3個月余。現病史：2020年6月確診為“紫癜性腎炎（激素耐藥型）”。激素使用4周后尿蛋白未轉陰，加用他克莫司、嗎替麥考酚酯分散片（商品名：賽可平）2個月。現在癥：尿色渾濁，可見大量泡沫，不易消散，腰背痛，無腹痛，無關節痛，面部紅赤，手心亢熱，多汗，食欲亢進，口干喜飲，性情急躁，眠差，大便偏干，舌質絳紅少津，裂紋舌，苔薄，脈細數。查體：激素臉，面部、胸部、背部可見紅色痤瘡，四肢及腰臀部肌膚甲錯，全身未見皮疹，右腎區叩擊痛，余查體未見異常。尿常規：蛋白（+++）、尿紅細胞（高倍視野）228.6 HPF；24 h尿蛋白定量：2.32 g；血生化：白蛋白25.5 g/L；腎臟病理檢查示：紫癜性腎炎（血尿+蛋白尿型ISKDCⅢB級）；血常規、凝血檢查未見異常。西醫診斷：紫癜性腎炎（激素耐藥型）。中醫診斷：尿濁病（陰虛火旺證）。治法：益氣養陰，補益肝腎。方選參芪地黃湯加減，處方：生地黃24g，黨參9g，黃芪24 g，金櫻子12 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，白茅根9 g，山萸肉、牡丹皮、丹參、墨旱蓮、女貞子、知母各10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。忌食蝦、蟹等海鮮，忌辛辣刺激及發物，囑7 d后復診。

2診：2020年10月28日。患兒服上方效可，尿中仍可見泡沫，不易消散，熱象減輕，余癥狀同前。上方加大滋陰潤腎藥物用量，處方：生地黃45 g，黨參9 g，黃芪45 g，附片9 g，墨旱蓮15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，川牛膝15 g，車前子15 g，茜草18 g，丹參12 g，赤芍15 g，砂仁12 g，白茅根9 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。囑調整飲食，7 d后復診，注意事項同前。

3診：2020年11月4日。患兒尿中泡沫減少，口渴加重，汗出減少，眠可，大便偏干，舌裂紋減輕，舌質紅赤，苔薄，脈細數。予2診處方加用清熱生津、益氣養陰藥物，處方：生地黃45 g，黃芪45 g，黨參15 g，墨旱蓮18 g，麥冬12 g，澤瀉15 g，車前子15 g，茜草18 g，葛根30 g，天花粉15 g，白茅根9 g，甘草6 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服，囑定期復查尿常規，不適隨診。

1個月后電話隨訪，尿中泡沫消失，尿蛋白轉陰，病情無反復。

按語：本病病機可概括為“熱、瘀、虛”[14-15]，病久正衰，風熱毒邪浸淫腠理，深入營血，燔灼營陰，或素體陰虛，血分伏熱，損傷脈絡而發病[16]，治療上攻補兼施，并依據邪實、正虛情況各有側重。激素為“壯火”，可助長體內郁火，火性炎上[17]，該患兒可見面紅、面部痤瘡、急躁易怒、口干喜飲，熱久傷陰，出現大便干，舌絳紅、舌裂紋等陰虛火旺表現，此時單純清燥利濕恐使陰虛更甚。由于患兒病程較長，久則傷正，肺脾腎虧虛，故初診治以益氣養陰，補益肝腎，選用氣陰雙補之參芪地黃湯化裁。易原方熟地黃為生地黃，質潤性寒，功能由補轉清，滋腎潤燥，養陰生津；黃芪、黨參“補諸虛不足，益元氣”，健脾補腎，與生地黃合用，共資先后天之本；墨旱蓮、山萸肉補肝養腎，滋陰潤燥[18]；茯苓、澤瀉健脾滲濕；金櫻子收斂固精；知母、牡丹皮、丹參、白茅根清熱涼血活血，止血不斂邪。全方共奏益氣養陰、滋腎健脾之效。2診患兒病情好轉，尿中泡沫減少，上方滋陰效果可，故加生地黃用量，以增強滋陰潤腎之功，加用川牛膝、車前子、茜草補腎活血利水，赤芍清熱涼血活血，砂仁化濕行氣。外源性糖皮質激素的使用會抑制內源性糖皮質激素的生成[19]，在激素減量、停藥時，機體失去辛溫純陽之物“助養”，所以更易出現陽虛的表現[20]，加用少量附子可助生陽氣，陽生則陰長，共助氣化功能的恢復。全方補陽養陰，補而不滯。3診患兒病情好轉，尿中泡沫減少，口渴加重，是為疾病恢復期，加用葛根、天花粉、麥冬清熱養陰生津、全方攻補兼施，患兒繼服半月，諸癥皆平。

5 結語

綜上，刁娟娟教授基于“腎燥不合”理論，用“潤腎”的治法可明顯改善陰虛火旺型HSPN患兒的臨床癥狀，同時減少疾病復發，為臨證提供了新的思路。