從“久病傷陰”論玄麥甘桔湯治療兒童腺樣體肥大*

蘭春，黃婷，王孟清，舒文豪，鄧承果

（1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學中醫學國內一流建設學科，湖南 長沙 410208）

腺樣體是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織，若其增生并引起相應癥狀稱為腺樣體肥大[1]。反復的慢性炎癥刺激可導致腺樣體過度增大[2]。患兒可出現打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咯痰等表現，若病程較長還可導致“腺樣體面容”。此外，注意力不集中，記憶力下降，學習困難等情況的出現[3]，對患兒及家庭均可產生嚴重的影響。本病在兒童和青少年時期的患病率可達34.46%[4]，故兒童腺樣體肥大的診治已成為當前社會亟待解決的問題之一。

目前針對本病的治療主要包括手術治療和非手術治療。手術治療可減輕癥狀，改善行為、生活質量[5]，但筆者在臨床工作中發現家長普遍不會首選該治療，其社會接受程度較低。同時有學者發現部分患兒手術后，可出現其他組織代償性增生，造成上氣道阻塞癥狀反復，且缺乏大樣本的研究明確手術對免疫功能的長期影響[5]。藥物治療西醫常用糠酸莫米松鼻噴劑聯合孟魯司特鈉，治療效果明顯，安全性高[6-7]，但鼻用激素同樣有副作用，如鼻干燥、鼻出血等[8]。中醫學將腺樣體肥大歸屬于“鼾癥”“慢乳蛾”“頏顙不開癥”等范疇，其病位在肺，常分期論治，早期反復風熱犯肺、邪熱不去，后期痰瘀互結，虛實夾雜[9]，多分為肺脾氣虛，肺腎陰虛，氣血瘀阻，痰凝血瘀四型[3]。筆者在治療腺樣體肥大的臨床工作中發現不少患兒有鼻咽干燥、干咳不甚，少痰或黏、咽喉紅腫不甚等肺熱陰虛的表現，根據其病因病機、病變部位并結合臨床癥狀，常選用玄麥甘桔湯加減治療，效果較好，現總結如下。

1 病因病機

陰虛內熱、痰瘀互結為基本病因病機。小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，肺氣嬌弱，衛外不固，容易罹患呼吸系統疾病，外邪常反復侵犯，鼻咽部為人體之門戶，外邪入侵，首當其沖，容易造成上呼吸道感染，諸如咽喉炎、扁桃體炎、鼻炎、鼻竇炎等。這類疾病在兒童時期經常出現、反復發作、甚至遷延日久。兒童感受外邪以風熱為主，其性溫熱，易傷陰化燥；同時小兒為純陽之體，邪氣入里，容易化熱化火，耗傷陰津；再者小兒“陽常有余、陰常不足”，兒童時期陰液本就不足。因此，小兒患病更容易出現陰液虧虛，若病情遷延，病久不除，則余邪未盡，陽熱之邪反復侵襲，人體陰液持續耗傷，則“久病傷陰”，不僅鼻咽部失于濡養，還會出現其他肺、胃、腎等臟腑陰液虧虛的表現。本病病位在肺，故以肺陰虧虛為主。《素問·調經論篇》言“陰虛則內熱”[10]，虛火內生，熱傷津液，煉液成痰；同時機體陰液虧虛，臟腑得不到充分滋潤和濡養，出現虧虛，其氣化功能也將減弱，水液代謝能力不足，聚而成痰[11]，均可留阻于肺，結于患處。痰邪阻滯，經氣不暢，氣血運行滯澀，加之虛火灼傷脈絡，煉血為瘀，則痰瘀互結，出現腺樣體肥大，正如《丹溪心法·痰》曰：“痰挾瘀血，遂成窠囊”[12]。病理性肥大的腺樣體與古代文獻對窠囊形態的描述較為一致[13]。若治療不及時，痰濁、瘀血停滯于脈絡，則氣機阻滯，氣滯則痰凝血瘀更甚，形成惡性循環。故筆者認為外邪侵犯、病邪遷延，損傷陰液，陰虛內熱為本病基本病因，邪熱傷津、傷絡，成痰成瘀，痰瘀互結為其病機演變過程。

2 法法

本病治療當以滋陰潤燥、清熱瀉火為主。兒童腺樣體肥大多以“久病傷陰”為因，“痰瘀互結”為果，依據“治病必求其本”的主導思想，必須針對“久病傷陰”進行治療。患兒陰液虧虛，虛火上浮，治當滋陰潤燥、清熱瀉火，使真陰得補，虛火得平，則病因被除，肺系的功能也將得以恢復。氣機調暢，水液代謝及氣血運行可逐漸恢復。痰瘀互結的情況得到改善，則“窠囊”漸消，打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、鼻塞等阻塞性的癥狀得到改善，疾病向愈。同時病患常有的咽喉紅、腫、干、癢，干咳等肺陰不足、虛火灼傷咽喉的癥狀也可好轉。除祛除病因的主線治療思路以外，針對“痰瘀”這個既成的結果亦需化痰祛瘀、軟堅散結。另外如復有新感則需對證治療，常需疏散表邪；對于體虛易感的情況可補益肺氣，既可固表以防外感，又有利于津液輸布、血液運行，加快痰瘀的消散；對于鼻塞明顯的需加強宣通，改善癥狀；對于有其他臟腑虧虛表現的，也應適當進行補益，調整機體功能，方能“標本兼治”。

3 方藥

玄麥甘桔湯應為治療本病的基礎方。“久病傷陰，陰液虧虛，虛火上浮”的腺樣體肥大患兒除具有打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、鼻塞、咽喉稍紅、腺樣體肥大等典型表現以外，還可具有咽干、咽癢或咽痛，干咳、痰少黃而黏或無痰等肺熱陰虛的表現，亦可出現其他臟腑陰液虧虛的表現。胃陰虧則不思飲食、口咽干燥、大便干結，腎陰虛則消瘦、盜汗、腰膝酸軟、失眠多夢等，臨床以肺陰虧虛更為多見。筆者常選用“玄麥甘桔湯”為基礎方進行治療。據廣西中醫學院李旭蕃考證，“玄麥甘桔湯”出自《中藥成藥制劑手冊》（衛生部中醫研究院中藥研究所編，1965年），是重慶桐君閣制藥廠方，主治口渴咽干，喉癢咳嗽[14]。本方由玄參、麥冬、桔梗、甘草四藥組成，方中桔梗、甘草源自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》的桔梗湯（桔梗、甘草）：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯”[15]。桔梗湯用于治療虛熱咽痛。后世醫家在此基礎上加玄參、麥冬，逐漸成為治療咽喉疾病的基礎方劑。現已證實本方對喉源性咳嗽、慢性咽炎、急性扁桃體炎等疾病均有較好的療效[16-18]。方中玄參清熱解毒、滋陰潤燥，麥冬潤肺清心、養胃生津，甘草清熱、瀉火、解毒，桔梗宣肺、祛痰、排膿，四藥成方具有滋陰潤燥、清熱解毒的功效。而玄參歸脾、胃、腎經，麥冬歸肺、胃、心經，二藥并用則肺陰、胃陰、腎陰均可兼顧。另外腺樣體肥大雖屬慢性疾病，但也可因感受外邪而出現急性病癥的表現。玄麥甘桔湯作為治療咽喉疾病的常用方劑，不論急性、慢性均可使用[14]，故本方能在一定程度上兼顧病情的變化，有“上工治未病”的妙處。臨床使用時多數情況下不需更換主方，只需加減藥物即可，這極大方便了臨床應用。痰瘀互結明顯，可加山慈菇、丹參、牡丹皮、浙貝母、牡蠣、夏枯草等；復有新感，常選用金銀花、連翹、荊芥、薄荷之類；體虛易感，可用黃芪、太子參；鼻塞明顯，可加用辛夷、蒼耳子；兼顧胃陰與腎陰，可以適時使用玉竹、地黃等藥。

4 病案舉隅

4.1 案例1 患兒，男，5歲，2021年2月8日就診。主訴：打鼾1個月余。現病史：患兒1個月余前開始出現鼻塞，日輕夜重，喜摳鼻，流清鼻涕，未見打噴嚏，夜間打鼾明顯，張口呼吸，近期有咳嗽，少痰，較難咳出，偶可見黃色黏痰。飲食尚可，入睡較難，夜間多夢，大便尚可，小便有泡沫，近日皮膚瘙癢明顯。查體：咽部稍紅，心、肺無異常，舌淡白，苔薄黃。查尿常規：正常。西醫診斷：鼻炎，腺樣體肥大？中醫診斷：鼾癥、咳嗽；辨證：肺熱陰虛。治法：滋陰潤燥，清熱瀉火。擬方：玄麥甘桔湯加味。處方：玄參6 g，麥冬6 g，桔梗6 g，甘草3 g，牛蒡子6 g，馬勃3 g，射干5 g，白芷6 g，辛夷5 g，蒼耳子3 g，炙麻黃2 g，苦杏仁6 g，法半夏6 g，浙貝母6 g，牡蠣10 g。10劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。同時予止癢潤膚乳外用。

2診：2021年3月1日。患兒服藥后打鼾及鼻塞癥狀稍有好轉，打鼾隨體位可改變,于2021年2月25日完善鼻咽鏡檢查：腺樣體阻塞約2/3。現患兒未見明顯流涕，無咳嗽，時有皮膚瘙癢，有口臭，汗不多，飲食尚可，入睡較難，二便可。咽部正常，心、肺無異常，舌淡白，苔薄黃。患兒癥狀有所改善，前方去麻黃、杏仁、射干、白芷、蒼耳子，加黃芪6 g，白術6 g，防風5 g，魚腥草10 g，山楂10 g。12劑，煎服法同前。

3診：2021年3月15日。患兒鼻塞不明顯，偶有打鼾，余無特殊不適。飲食不香，入睡較難，二便可。患兒癥狀好轉，繼續用藥。前方去馬勃、法半夏，加山藥6g，玉竹6g。12劑，煎服法同前。

4診：2021年3月29日。患兒癥狀改善，不再打鼾，有張口呼吸，微微有流涕。夜寐安，身癢，納食可，大便可，小便偏黃。繼續前方加減：去桔梗、牡蠣，加大棗3粒，靈芝5 g。6劑，煎服法同前。

5診：2021年4月26日。患兒張口呼吸情況改善，無打鼾，呼吸音稍重，有嚏，納可，寐欠安，難入睡，大便不規律，小便正常。前方去浙貝母、山楂，加炒梔子5 g，夏枯草10 g。12劑，煎服法同前。

6診：2021年5月10日。患兒無特殊，偶見有痰，色淺黃，不易咳出，口唇偏紅。納可，入睡困難，大便干，小便可，舌淡白，苔黃，予麥味地黃丸加減滋養肺腎。處方：麥冬6 g，鹽知母5 g，熟地黃5 g，山藥6 g，黃精10 g，黃芩6 g，茯苓6 g，黃芪6 g，白術6 g，防風5 g，玉竹6 g，當歸5 g，太子參5 g，夏枯草10 g，靈芝5 g。12劑，煎服法同前。

患兒服藥后一般情況可，囑繼續觀察，注意復診。

按語：本案中患兒以打鼾為主訴首診，結合其發病年齡，有鼻塞、張口呼吸等典型癥狀，考慮腺樣體肥大。患兒黃痰黏稠難咯，提示有熱有燥；入睡較難，夜間多夢，考慮陰虧血少神不安；皮膚瘙癢是血燥生風之象。患兒病程已有月余，辨證考慮以肺熱陰虛為主，選方玄麥甘桔湯滋陰潤燥、清熱瀉火，加用牛蒡子、馬勃、射干加強清利咽喉，白芷、辛夷、蒼耳子宣通鼻竅，牡蠣軟堅散結。患兒有咳嗽，予以麻黃、杏仁宣降肺氣。半夏與浙貝母相配加強化痰，既可止咳亦可散結。后經內鏡確診腺樣體肥大，2診時患兒打鼾好轉，無咳嗽，去麻黃、杏仁、射干。鼻塞、流涕減輕，去白芷、蒼耳子，加入“玉屏風散”補肺固表，防止復感。魚腥草加強清熱解毒。山楂既可健胃消食，固護脾胃，又可行氣化濁消瘀。3診時患兒癥狀持續好轉，去馬勃這一清熱利咽的藥物，同時去掉稍顯溫燥的法半夏，加用山藥、玉竹滋陰生津，在滋養肺陰的同時不忘健脾胃、滋養胃陰。4診時患兒已不打鼾，僅有張口呼吸，臨床癥狀緩解明顯，去桔梗、牡蠣，余下藥物多為補益肺胃、益氣養陰之品，針對“痰瘀”的藥物逐步減少，也體現了“中病即止”的用藥原則。加大棗、靈芝取其補氣、養血、安神之功，鞏固患兒在睡眠方面的療效，靈芝還可入腎，補虛，此時標漸去，當著重于“陰虛”的本質。至5診時患兒已停藥20余天，腺樣體肥大癥狀持續好轉，因睡眠問題再現，新增大便問題（偏干）而復診，考慮內熱復起，去浙貝母、山楂，加梔子、夏枯草，存其散結之功而加強瀉火之意，以助除煩而安神，清熱而通便，繼續養陰益氣。6診時患兒腺樣體肥大的癥狀完全消除，存有一些陰虛有熱的表現：痰色淺黃，不易咳出，口唇偏紅，入睡困難，大便干，予以更方，繼續調理肺胃腎，加強腎陰的調補，以期根治。統觀本例病患，前后服藥有3個多月，治療過程中以“養陰、瀉火”為主線，注意了對“痰瘀”的治療，兼顧了肺胃腎的調整，根據氣血津液的關系進行了加減化裁，最終取得了較好的治療效果，很好的體現了從“久病傷陰”論治兒童腺樣肥大的的思路和方法。

4.2 案例2 患兒，男，5歲，2021年1月26日就診。主訴：打鼾半年余。現病史：患兒半年前開始出現打鼾，經外院確診為腺樣體肥大，現有明顯打鼾，無咳嗽、咳痰，伴有鼻癢、鼻塞，偶流清涕、打噴嚏，有輕微口臭，納食一般，大便1～2天一次，小便尚可。近3個月常感冒。查體：咽部偏紅，心、肺無異常，舌紅，苔薄黃。西醫診斷：腺樣體肥大。中醫診斷：鼾癥；辨證：肺熱陰虛。治法：滋陰潤燥，清熱瀉火。擬方：玄麥甘桔湯加味。處方：玄參6 g，麥冬6 g，桔梗3 g，甘草3 g，牛蒡子6 g，馬勃3 g，射干5 g，白芷6 g，辛夷5 g，蒼耳子3 g，細辛1 g，山慈菇5 g，夏枯草10 g，浙貝母6 g，牡蠣10 g。10劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

2診：2021年2月8日。患兒打鼾癥狀較前明顯好轉，偶有張口呼吸，無咳嗽、喘息，稍有鼻塞，無流涕、噴嚏，納食欠佳，二便尚可。咽稍紅，心、肺無異常，舌淡紅，苔薄黃。前方去山慈菇、夏枯草、細辛、蒼耳子，加玉竹6 g，山藥6 g。12劑，煎服法同前。

3診：2021年2月22日。患兒仍有打鼾，偶有張口呼吸，睡中磨牙、呼吸聲重，鼻塞，流清涕，無咳嗽、喘息，納寐尚可。前方去玉竹、山藥，加薄荷3 g，重樓5 g，六神曲5 g，夏枯草10 g。12劑，煎服法同前。

4診：2021年3月5日。患兒無打鼾，無鼻塞、流涕，無咳嗽、喘息，不磨牙，僅睡中呼吸聲重。繼續調護，處方：玄參6 g，桔梗3 g，甘草3 g，牛蒡子6 g，浙貝母6 g，牡蠣10 g，山楂10 g，山藥6 g，薏苡仁10 g，黃芪6 g，白術6 g，防風5 g，黃芩6 g，連翹6 g，梔子5 g，薄荷3 g，淡竹葉5 g。12劑，煎服法同前。

患兒服藥后隨診訪視1個月，一般情況可。

按語：本案患兒首診時已在外院完善相關檢查明確為腺樣體肥大，病程有半年余，現有明顯打鼾癥狀，患兒并無明顯的肺熱陰虛的臨床表現，但患兒近3個月常有感冒，提示反復上呼吸道感染，病邪反復遷延損傷機體，結合本病“久病傷陰”的基本病因，以及患兒舌象及咽喉偏紅仍然考慮辨證為肺熱陰虛，故選“玄麥甘桔湯”為基本方，加用山慈菇、夏枯草、浙貝母、牡蠣化痰軟堅散結，牛蒡子、馬勃、射干加強清利咽喉。同時患兒有鼻癢、鼻塞，流清涕、打噴嚏，亦需處理，以防加重病情，故用白芷、辛夷、蒼耳子、細辛宣通鼻竅。2診時患兒打鼾、流涕癥狀明顯改善，故而去掉部分化痰軟堅、通竅之品，結合患兒納食不佳，則加用玉竹、山藥以養胃健脾。3診時患兒癥狀未見繼續改善，且有一定反復，且有磨牙表現，故用夏枯草清肝、散結腫，薄荷利咽、疏肝氣，重樓涼肝、消腫痛，三藥并用既加強了對腺樣體的消腫作用，同時也能息肝風，配合六神曲的消食和胃，又起到了治療磨牙的作用。4診時患兒癥狀明顯改善，留存部分瀉火養陰、利咽散結之藥鞏固治療，同時加入一些補脾、補氣、清瀉之藥以期達到平調臟腑、補氣而不助熱的目的，以求根治疾病。