青年人群正常顳下頜關節窩頂厚度CBCT測量分析

王曉娜，何東寧，盧旭光，賀 洋

顳下頜關節強直(temporomandibular joint ankylosis，TMJA)是一種由顳下頜關節病變引起的關節內纖維或骨性粘連而導致的下頜運動紊亂性疾病[1]。其主要致病因素為創傷或感染，隨著抗生素的逐年廣泛使用，感染因素很少見，外傷已成為最主要病因[2]。TMJA主要導致張口受限及相應的功能障礙，常表現為語音受損、咀嚼困難、咬合紊亂，往往合并營養不良和口腔衛生問題[3]。如果強直發生在兒童發育期，常合并頜面畸形，并且隨著生長發育，畸形程度會更加嚴重。嚴重的小下頜畸形還會引起上氣道狹窄，并導致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleeping apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)，嚴重影響患者日常生活[4]。手術治療是目前所公認的唯一治療方法，以重建下頜骨的動度和功能、防止復發及促進下頜骨生長、改善患者生活質量為治療的主要目標[5]。

廣泛切除粘連骨質被一致認為是減少術后強直復發的必要手段，針對TMJA患者，由于強直鈣化骨球不規則且與正常骨質粘連無明確界限，術區神經血管豐富，尤其在異常的解剖環境中，在顱底行粘連骨質切除，存在一定的手術風險，如嚴重出血、顱底損傷、神經損傷、腦脊液漏等[6]。受技術限制，傳統手術僅強調髁突關節頭的形態，關節窩外形往往不被重視。隨著數字化技術和計算機導航手術進步，口腔頜面外科手術的精度和安全性越來越高，重建關節窩形態成為了可能[7]。在重建顳下頜關節窩的過程中，關節窩頂(roof of glenoid fossa，RGF)和顱底的關系比較難確定，RGF骨質厚度關系手術安全，以往也有學者做過研究，但尚缺乏統一標準。在應用導航系統進行術前設計時，單側顳下頜關節強直，可將對側作為參考，而對于雙側顳下頜關節強直，正常人群RGF厚度在手術設計中更有參考意義。本研究旨在通過測量青年人群正常顳下頜RGF的骨質厚度，為顳下頜關節強直導航手術提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究已獲得山西醫科大學口腔醫院倫理委員會審核批準(批準號：2022SL008)，所有受檢者檢查前均自愿簽署知情同意書。自2020年8月至2021年9月通過招募并嚴格篩選出符合研究設計的132名青年志愿者，年齡為18～40歲，其中男性54名(108側關節)，女性78名(156側關節)。

納入標準：既往無關節彈響、疼痛或開口受限等顳下頜關節紊亂病史；無關節局部及相關肌肉疼痛，無關節彈響及雜音，開口型和開口度正常；牙列整齊，前牙覆蓋、覆牙合正常，上、下第一磨牙為中性關系；無正畸治療史；無顳下頜關節外傷史；無風濕、類風濕及其他系統病史。

1.2 CBCT掃描

所有受檢者均行CBCT(New Tom VG，Volumetric Scanner，Aperio，意大利)頭顱大視野掃描，由熟練操作CBCT的醫師對研究對象進行拍攝。拍攝時受檢者為站位，兩眼平視前方，使用頭顱固定裝置和光標定位系統使受檢者面部正中矢狀面與地平面垂直，眶耳平面與地平面平行，上下后牙咬緊于牙尖交錯位并保持穩定，勿吞咽。選擇視野(D×H)為15 cm×15 cm，設定管電壓110 kV，管電流3.5 mA，曝光時間3.6～5.6 s，清晰度0.3 mm，360°掃描，掃描范圍自下頜下緣至眶上緣上。所得圖像用300 μm層厚重建以DICOM(digital imaging and communications in medicine)格式保存。

1.3 測量方法

1.3.1 圖像處理 將DICOM數據集導入SurgiCase CMF(Materialise NV，比利時)軟件進行圖像處理和三維重建，并依據雙側眶耳平面與水平面平行(圖1A)、正中矢狀面同時通過顱底點(basion，Ba)與前鼻棘點(anterior nasal spine，ANS)(圖1B)使受檢者的正中矢狀面、冠狀面和眶耳水平面，與軟件系統的三維參考平面相吻合，進行三維頭顱影像再定位。

1.3.2 設定測量標準平面 髁突最大軸面(圖2)在軸面視圖中，由髁突頂部向乙狀切跡逐層掃描，至所觀察層面內外徑最大時的髁突層斷面為髁突最大軸面。在垂直于髁突最大軸面的斷面中，過髁突最大內外徑且與之平行的斷面為髁突中心冠狀面(圖3A)，作為冠狀面測量的標準平面。在垂直于髁突最大軸面的斷面中，選取過髁突內外徑中點且與之垂直的斷面為髁突中心矢狀面(圖3B)，作為矢狀面測量的標準平面。

1.3.3 RGF最薄厚度測量 在髁突中心冠狀面(圖4A)和髁突中心矢狀面(圖4B)中，以關節窩上界至中顱窩的最短距離作為RGF的最薄厚度，通過軟件評估系統形成最小值，分別記錄左右兩側數值，由五位熟悉軟件操作和測量的醫師分別進行測量，精確度0.01 mm，然后取平均值進行統計分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件包，對各測量數據進行正態性檢驗，若符合正態分布，個體左右兩側測量值的對比采用配對樣本t檢驗，所有測量值在性別和年齡分組之間的對比采用獨立樣本t檢驗；若不符合正態分布，個體左右兩側測量值的對比采用Wilcoxon符號秩檢驗，所有測量值在性別和年齡分組之間的對比采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

本研究共評估了132名受檢者，其中女性78名，男性54名。冠狀位中，總體樣本的測量值為0.940(0.748，1.311)mm，男性樣本的測量值為1.040(0.731，1.675)mm，女性樣本的測量值為0.883(0.753，1.199)mm；矢狀位中，總體樣本的測量值為0.903(0.720，1.331)mm，男性樣本的測量值為1.073(0.755，1.585)mm，女性樣本的測量值為0.865(0.706，1.090)mm。每個個體均獲得了四組獨立測量數據，即冠狀位左側、冠狀位右側、矢狀位左側及矢狀位右側RGF最薄處厚度測量值。四組測量值在男性和女性之間進行對比，右側冠狀位和矢狀位中，男性RGF最薄處的厚度大于女性，差異有統計學意義(P<0.05)，而左側男性和女性測量值差異無統計學意義(P>0.05)(表1)；在包括男性和女性的所有個體，左右兩側測量值對比顯示，冠狀位中左側的RGF最薄處厚度大于右側，差異有統計學意義(P<0.05)，而矢狀位中雙側測量值差異無統計學意義(P>0.05)(表2)；按照年齡均數將男性和女性各自分為兩組，男性的年齡分割點為27.3歲(>27.3歲26名，<27.3歲28名)，女性為28.5歲(>28.5歲39名，<28.5歲39名)，不同年齡分組RGF最薄處厚度測量值分別進行對比，差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表1 男性和女性RGF測量值的對比Tab.1 Comparison of RGF measurements between genders [M (Q1,Q3), mm]

表2 左右兩側RGF測量值的對比Tab.2 Comparison of RGF measurements between the left and right side [M (Q1,Q3), mm]

表3 不同年齡分組 RGF測量值的對比Tab.3 Comparison of RGF measurements between different age groups [M (Q1,Q3), mm]

3 討 論

顳下頜關節窩解剖形態復雜多變，隨著牙頜面咀嚼系統應力分布的改變不斷發生適應性改建，RGF的骨質厚度在發生有髁突、關節盤病變以及退行性變的顳下頜關節也會發生改變，Alexiou等認為關節的退行性變一般在40歲以上的人群中較為明顯，本研究中選擇了RGF骨質厚度較為穩定的18歲到40歲青年人群作為研究的納入人群，避免了增齡性變化對測量結果的影響[8]。CBCT應用于牙頜面骨測量的準確性已被眾多學者證實，Honda等的一項對比研究表明CBCT圖像的測量結果與宏觀測量結果差異無統計學意義，CBCT用于顳下頜關節的數據測量是準確的[9]。在Lascala、Soumalainen和Kobayashi等的多項研究中，CBCT用于線性測量的準確性也得到了證實[10-12]。此外，Lascala等指出，CBCT圖像低估了顱底不同點之間的實際距離，而對于這些結構的線性測量是準確的[10]。Soumalainen等指出，使用CBCT技術進行線性測量和評價時的誤差低于多層CT[11]。常規導航手術設計中，CBCT數據是最重要的參考數據。因此本研究中，我們選擇CBCT技術進行顳下頜RGF骨質厚度的線性測量。

Nithin等分析了個體左右兩側的RGF厚度，發現兩側之間存在差異，這一結果也得到了Al-koshab和Rodrigues等的證實[19-21]。這與我們的研究結果是一致的，在男性和女性樣本中，左側RGF最小厚度略大于右側，在冠狀視圖中差異有統計學意義。據Kijima等報道，這種不對稱可能與正常的顱底不對稱有關[22]。在Nithin、Lobo、Whyte等的有關測量研究中，男女性別之間RGF骨質厚度有明顯差異[19，23-24]。這與我們的研究結果一致，對比男性與女性的四組測量值，男性RGF最小厚度略大于女性，右側冠狀視圖和矢狀視圖中差異有統計學意義。然而Soydan、Honda、Ejima、Kijima等討論了性別與RGF厚度的關系，一致認為男女RGF厚度差異無統計學意義[14,17,22,25]。分析差異可能由種族、樣本量以及測量方法等不同引起。本研究中，測量數據盡管在性別和側端分組對比中存在具有統計學意義的差異，但是數據差異均在0.5 mm以內，在臨床涉及顳下頜關節窩的外科手術中，此差異可以忽略。

以往學者們通過尸體顱骨進行顳下頜RGF厚度的測量研究，樣本量有限，測量數據較少。本研究中，各測量數據存在較明顯離散度，不符合正態分布特點。多數數據集中在0～2 mm之間，但存在部分測量值達到3 mm以上。這種現象說明顱底骨骼發育可能存在明顯的個體差異。擴大樣本量進行更大范圍的測量有助于得出更準確的結果。

顳下頜RGF與中顱窩僅以薄層顳骨相隔，傳統顳下頜強直手術，考慮到顱底安全性，顱底方向強直骨不能充分截除，這會增加術后復發的風險[26]。計算機輔助導航技術出現并在口腔頜面外科的廣泛使用，使手術的精確度和安全性明顯提高，借助于術前模擬以及術中實時動態顯示，可實現精確截骨和關節窩形態的重建，輔助提高強直手術治療質量[27]。在借助導航系統完成顱底截骨和關節窩成形時，需要設計的顱底安全距離則成為手術的關鍵點，單側顳下頜關節強直可參考健康側形態，雙側顳下頜關節強直則需要考慮一般正常值[28]。本研究測量顳下頜關節RGF厚度范圍0.775(0.633, 1.040)mm到1.190(0.730, 1.735)mm，導航系統配準誤差約為1.5 mm，因此在實施手術時，建議保留3 mm作為安全距離。Schmelzeisen等建議與顱底保持2～3 mm的安全距離，與本研究的結論一致[29]。當然顳下頜關節窩解剖形態復雜且不規則，目前的測量技術，即使借助于三維CBCT，最終測量結果的呈現依然是二維的線距和角度，無法進行例如弧度的測量。如果借助數學模型，對關節形態進行三維描述，將對臨床有更好的指導意義。

綜上所述，本研究通過CBCT對264側正常顳下頜關節RGF最小厚度進行了不同視圖下的測量，冠狀視圖中，總體樣本的測量值為0.940(0.748，1.311)mm，男性樣本的測量值為1.040(0.731，1.675)mm，女性樣本的測量值為0.883(0.753，1.199)mm；矢狀視圖中，總體樣本的測量值為0.903(0.720，1.331)mm，男性樣本的測量值為1.073(0.755，1.585)mm，女性樣本的測量值為0.865(0.706，1.090)mm。

利益沖突：無。