2型糖尿病患者運動依從性的研究進展

朱穎逸 王惠 呂偉波 程康耀

上海中醫藥大學護理學院，上海 201203

2型糖尿病（T2DM）是危害全球人類健康的慢性非傳染性疾病之一，嚴重影響著患者的生活質量和生命健康［1］。T2DM長期治療的成功與否，很大程度上取決于患者的依從程度［2］。通過提高T2DM 患者的治療依從性可改善其血糖控制情況［3］。目前，較為公認的依從性定義是患者與醫務人員雙方對于已達成一致的治療建議的執行程度［4］。T2DM 患者的治療依從性主要從飲食依從性、運動依從性、服藥依從性、自我監測依從性和定期復查依從性5 個方面進行評價。但是大多數患者在治療T2DM 的過程中，把治療目標主要著眼于降低血糖，僅注重藥物及飲食控制，而在運動依從方面，面臨著“知行”背離的現象，難以長期堅持，導致血糖控制不穩定［5］。因此，T2DM 患者的規律運動對其至關重要，是延緩病情發展、改善疾病預后的重要手段之一。本綜述基于現有的依從性研究現狀，分析T2DM 患者運動依從性的影響因素，對其評估工具進行總結，并提出改善T2DM 患者運動依從性的干預策略，以期為T2DM 護理者開展臨床早期防治從而延緩T2DM病程提供參考。

T2DM患者運動依從性現狀

1、身體運動水平偏低

我國相關糖尿病指南推薦成年T2DM 患者每周至少進行150 min（如每周運動5 次，每次30 min）中等強度（50%～70%最大心率）的運動［6］。然而實際T2DM 患者的運動仍處于較低水平［7］。通過體力活動量表調查T2DM 患者身體活動情況顯示，該人群體力活動以輕中度身體活動為主，尤以老年患者為甚。其身體活動的總量主要來源于休閑有關的身體活動（如散步等），其次是交通行程有關（如購物途中的步行、騎車等）和以職業有關（如工作中的搬舉重物、上下樓梯等）的身體活動為主的活動模式［8］。一項針對306 例T2DM 患者的體力活動調查中，僅34.6%的患者達到了《中國糖尿病運動治療指南》所推薦的運動量［9］。由此可見T2DM患者的身體能量消耗主要來源于低、中等強度的體力活動，對于上述指南中所推薦的活動水平仍具有一定差距。

2、運動達標的持續狀態較短暫

研究表明，T2DM 患者對于飲食、用藥、運動、自我監測的綜合治療依從行為整體水平不容樂觀［10］，且存在一個明顯的“低-高-低”曲線變化過程，特別是對身體活動的健康指導遵循程度并不處于持續性達標的狀態［11］。一項分析采用自我報告評估患者對運動處方的依從性的研究，發現大部分患者1 周參與體育鍛煉的天數少于3 d，運動依從達標率26.7%～69.0%，所納入研究患者的1 周依從率中位數僅為41.2%［12］。

3、形成規律運動習慣者較少

2013年戴霞等［13］在全國范圍內對5961 例T2DM 患者進行了運動現狀的調查，其中有29.26%的患者從不刻意參與鍛煉，能堅持每天鍛煉的人只有30%～40%。鄧詩姣等［14］對1508 例T2DM 患者運動習慣調查研究中顯示T2DM患者規律運動率僅為47.45%，而其服藥依從率及飲食控制率卻分別為95.55%和87.19%，存在規律運動的習慣養成低于飲食與用藥習慣的現象。近10年間，隨著外部社會環境的改善以及T2DM 健康教育的普及，T2DM 患者對于運動療法的遵醫行為已有所提升，但仍有較大上升空間［15］。這提示如何有效結合長期、連續的健康管理，在促使患者長期堅持依從性行為上有重要意義。

T2DM患者運動依從性的評估

運動依從性主要評價內容涉及患者運動與既定的運動處方運動的符合程度［16］。T2DM 的運動康復方案大多在院外進行，缺少實時有效的監測和評估手段。從目前一些研究成果來看，患者的運動依從性主要從自我報告進行初步評估，如運動鍛煉日記、移動設備記錄等［17］，缺乏統一量表進行評價，多為學者通過自編問卷等方式來進行或從其他量表中摘取進行應用［18］。因此，對于T2DM 患者特異性的運動依從性量表的漢化或研制十分必要，以幫助醫護人員根據患者運動遵醫行為的程度，判斷患者的自我管理狀況，從而提出具有針對性的指導意見。

T2DM患者運動依從性的影響因素

1、疾病相關因素

疾病本身是導致T2DM 患者運動依從性差的關鍵影響因素之一［19］。隨著T2DM 治療時間延長，患者年齡的增長，身體功能開始下降，導致患者運動的抗拒心理較強。研究顯示，隨著病程的延長，可能由于患者自身隨著疾病相關知識的積累，在患病狀態中的角色定位越獨立及自我，則對于疾病治療建議的配合程度降低，依從性變差［20］；然而也有研究提示，病程≤5年或≥16年的患者運動遵醫行為都表現為相對不足，推測可能由于病程較短的患者對疾病沒有引起足夠重視［21］。是否發生過低血糖反應也是影響因素之一，運動中發生過低血糖反應的患者，其在運動方面的遵醫行為較尚未發生過低血糖的患者差［22］，分析其原因，可能與擔心運動過程中再次發生低血糖有關。

2、心理因素

害怕受傷是常見的心理影響因素［23］。患者可能由于以往在活動過程中自身或他人的受傷經歷，而造成運動恐懼感，影響了患者的運動動機。此外對運動缺乏興趣也是導致運動依從性較低的心理因素之一。研究表明，若患者在患病前對運動本身存在較大興趣，則在T2DM 治療期間，其運動依從性也會較高［24］，且對于長期規律運動鍛煉的持續狀態也會保持較為長久。此外當情緒低落或焦慮抑郁時，患者往往出現興趣減退、疲乏無力，而當某個消極性的刺激被轉移或消失，情緒改善時，患者則能夠重新建立信念，導向積極化的運動行為［25］。因此，心理因素在行為轉變過程中會直接或間接影響患者對于自我行為能力的預期判斷，進而改變運動行為。

3、認知程度

患者的認知程度直接影響其運動依從性。研究顯示，若患者對于疾病有著充分且正確的認知，其更愿意積極應對疾病，其對主動維護自身健康、規避疾病危險的自主能力則會越強。研究顯示約有16%的T2DM 患者認為日常體力勞動即為治療意義上的運動療法［26］，而此認知錯誤也導致部分患者從未或很少遵從醫生所建議的運動處方。可見，對運動處方產生的錯誤認知影響了患者的運動依從性。

4、社會和環境因素

社會支持度高的患者具有更好的運動管理能力。家庭支持是為社會支持的一部分。研究顯示：有子女的患者相較于缺少子女的患者更容易得到運動鍛煉相關的社會支持，可見家人鼓勵陪伴對于患者的運動知識的學習和運動行為均有促進作用［27］。同伴教育在社會支持中也扮演著重要的角色。同伴起著相互監督、共同促進的作用，對于患者的運動行為具有一定幫助［28］。運動環境也是影響因素之一。研究指出：運動環境本身并不能直接對患者運動依從行為產生直接的影響，而是以自我效能為中介，起到間接的作用［29］。究其原因與所處環境進行運動健身行為適配與否有關，如運動場地的寬闊程度，運動氛圍優劣程度將影響患者運動本身的滿足感，當患者獲得規律運動的樂趣時，更能幫助患者在運動中獲益，從而使患者運動依從行為得到提升。

改善T2DM患者運動依從性的干預策略

1、實施針對性心理干預，提高運動自我效能

患者所得到的運動益處越多，其運動自我效能越好，則運動依從性越高。郭曉莉［30］運用目標執行理念模式幫助樹立患者的信心，定時制定目標及執行計劃，提高了T2DM 患者的運動依從性。為了激勵患者，也可計步器等數字化儀器的介入，通過數字強化運動獲益的心理暗示，增進患者運動信心。此外加入社交網絡手段通過同伴支持的介導，通過分享、互助等途徑，提供情感支持，使患者運動行為的持續性得到提升［31］。由此，通過特定的心理干預來提高運動自我效能，患者的運動依從性可以得到改善。

2、加強運動知識健康教育，提高認知水平

患者對于疾病及治療的認知程度越高，其自我管理疾病的意識就越強，相應地其對于疾病治療建議的依從性就越高。Tao 等［32］通過面對面訪談的形式，糾正T2DM 患者的錯誤運動認知，相較于對照組56.7%的依從率，干預組運動依從率提升到96.9%。而越早的干預，幫助患者在疾病初期建立正確的認知觀念，則其運動依從性會越高。

3、適應信息化需求，增進運動趣味

信息科技帶來視覺和思維的真實體驗為運動本身增幅了趣味性，驅動患者內源性運動行為。通過互聯網介導，對患者進行遠程運動講解示范、實時反饋、行為監督、定期調整，使得患者健康行為相關的信息能夠及時跟蹤，了解其當下需求，進而提出個性化的運動指導［33］。然而互聯網的信息混雜，患者自我辨別專業知識的能力不足，且對于年老患者個人信息安全性保障仍然存在較大隱患。現今，虛擬現實技術的實現，打破了傳統運動方式的局限，將能夠提供運動指導的場所由線下康復場所拓寬至居家場景。虛擬現實技術能夠將患者融入虛擬環境中，給患者帶來沉浸式體檢，通過增加趣味性，帶來積極體驗，促進其運動依從行為。未來該技術的應用有望監測患者的運動軌跡，幫助患者更規范、高效的運動行為。

綜上所述，T2DM患者的運動依從性水平仍有較大的提升空間。患者害怕受傷等心理狀態、缺乏運動的正確認知以及社會環境等，均影響了患者運動的依從行為。運動鍛煉作為一種非藥物性干預措施，對于患者的血糖控制及疾病預后都起到了關鍵作用，但T2DM 康復是一個漫長且以居家為主的過程，對于居家患者，依從性監測手段欠缺明顯，效果評價缺乏統一標準，未來應注重運動依從評價標準的探索以及構建多樣化的運動方式以便為患者的康復進程提供更好的體驗。