治療發熱臨證經驗擷要

劉志龍 何婧 黎崇裕

珠海市中西醫結合醫院名醫工作室，珠海 519000

體溫是物質代謝轉化為熱能的產物，同時也是衡量人體內部溫度變化的一項指標。保持恒定的體溫是保證新陳代謝和生命活動正常進行的必要條件。當體溫過高或過低時，都會引起免疫系統調節的改變［1］。中醫經典著作《傷寒論》中對發熱的熱勢、部位、時間、程度、原因、相兼脈證有詳細記載，而且書中明確提到發熱癥狀的條文有100 余條，足見其發熱這一癥狀在《傷寒論》中的重要性［2-3］。因此《傷寒論》一書治療發熱的經驗豐富，療效可靠，故而筆者臨證多用經方治療發熱，本文從高熱與低熱的角度，對發熱的辨治經驗總結介紹如下。

發熱的概述

發熱一是指體溫≥37.3 ℃，超出正常范圍；二是雖體溫＜37.3 ℃，但自覺身熱或發燙等不適之表現。發熱是臨床上的一個常見癥狀，是機體正氣抗御病邪和機體內在的陰陽失去相對平衡的一種表現。因其病因多樣且復雜，故而可以發生在許多疾病的過程中，由于發熱的原因不同，因此其臨床表現也不完全一致，同時缺乏特異性，臨床常易誤診、誤治。一般來說，高熱和中熱多見于外感發熱；低熱多見于內傷發熱［4-5］，需要注意的是臨床上溫度的高低不能代表病情的嚴重程度［6］。在新冠疫情出現以前，筆者所治發熱基本以門診患者為主，發熱時間常在3 個月內，且以1 周內居多。成人或小兒發熱皆用純中藥，但兩種情況除外：（1）家屬情緒焦慮者，小兒在服藥后不能及時發汗退燒之際，建議加用美林、泰諾等退燒藥快速發汗；（2）流感患者加用奧司他韋。

退熱三表現——汗、吐、下

發熱是人體對致病因子的一種防御性反應，可以有效地激活免疫系統來清除病原體從而維持機體免疫穩態，只要采用不同的方法阻斷或清除機體內致熱性細胞因子、谷氨酸、氧自由基以及一氧化氮代謝產物在發熱通路中的作用，就可達到退熱目的。中醫或西醫治療發熱，退燒多見于汗、吐、下3 種形式，這3 種形式可以是中醫的治法（如口服湯劑、顆粒劑、中成藥，推拿、艾灸、刮痧等中醫藥處理方式），或者口服西藥或輸液后出現的汗出、嘔吐、腹瀉、小便增多等。氣機通暢，汗出而散，體溫隨之降低，從而實現退熱的目的，此乃借鑒金元四大家之一張子和先生的觀點：汗、吐、下三法該盡治病詮，只要是能疏散外邪的治療方法皆屬汗法，并不局限于發汗，如針刺出血亦屬于汗法；只要是有通下作用的治療方法皆屬下法之范疇，并不僅僅局限于瀉下一法，如用利尿劑利尿亦屬于下法。

“退熱三法”——汗、和、下

“退熱三法”——汗（發汗）、和（和解）、下（下法）。發汗是退燒的常用之法，發汗無效，用和解之法，再無效用下法，筆者稱之為“退熱三板斧”。三法層層遞進，井然有序，正如《傷寒論》第4、5 條：“傷寒一日，太陽受之······頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也?！ぁぁぁぁぁり柮鳌⑸訇栕C不見者，為不傳也［10］?！眰? 周內，多見太陽、少陽、陽明之癥，故而分別用汗法、和法、下法進行治療?！秱摗返?48 條進一步明確，曰：“太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之［2］。”故而傷寒數日，若發汗不解，用下法已是常法，無需擔心引邪入里。然下法有三承氣湯，如何區別運用？三部六病的創始人劉紹武先生認為：“腹部觸之柔軟者用小承氣湯；以發熱為主者用調胃承氣湯；腹脹、發熱、大便秘結同時存在，則選用大承氣湯。大承氣湯的功效是小承氣湯和調胃承氣湯功效的綜合［11］?！钡藭r需注意溫法的應用，因為有可能過汗傷陽，導致四肢厥冷，冷汗出，脈微欲絕之癥，當選用四逆湯或真武湯溫陽、回陽救逆；此乃因“陽明病是三陽病中的最后一個階段，熱由表入里，實熱達到了最高峰。自然界中一切事物都是發展變化的［12］”，故而可出現熱極轉寒，陽極轉陰的情況。

發熱的用方

1、高熱

腋溫39.1～40.0 ℃屬于高熱，腋溫40.0 ℃以上則為超高熱，超高熱是臨床各科急癥之一［13］，本文用方所指高熱包含了超高熱，此外，中度熱的診療亦可參考此項相關內容。

1.1、高熱通用方 柴葛解肌湯。柴葛解肌湯是辛涼解表、解肌清熱的經典方劑，在臨床頗為常用［14］。筆者認為此方是大青龍湯的變方，發汗峻猛，但是藥力和緩，用方較為安全。治療流感時筆者常用柴葛解肌湯為主化裁應用，且柴葛解肌湯乃三陽合病之方，無三陰證即可應用，此方照顧周全。

1.2、高熱辨證用方 高熱辨證用方，看似對癥用方，實暗含了辨證論治、方證對應之法。筆者此舉乃借鑒柴瑞震先生對于“熱型”的研究方式，柴先生在《＜傷寒論＞“熱型”的研究》一文中所述：對每個熱型的討論分析來看，又各自含有不同模式、不同形狀的不同熱型。如單發熱，就有翕翕發熱、蒸蒸發熱、大熱、微熱、灼熱等不同；這些不同的熱型，在臨床辨證中，對于疾病所在病位、病因、病機變化，病勢進退輕重等，有著客觀指導意義，為辨證論治提供了客觀而準確的信息［15］。同理，以高熱或低熱為基礎，再結合主要伴隨癥狀亦可為辨證論治提供客觀準確的信息，從而進行處方用藥，以達高效。

高熱伴無汗：葛根湯（葛根用量30～60 g，可使本方從辛溫解表變為辛涼解表，變為辛涼解表后不管惡寒與否皆可用此方，無需區分是否溫病或傷寒，以達臨床廣用），或用葛根麻黃湯（葛根60 g、生石膏30 g、麻黃10 g、炙甘草10 g、杏仁10 g），葛根麻黃湯亦是寒溫通用方，不論傷寒或者溫病，有汗或者無汗或者少汗，通常感冒初起，皆可用之。

高熱伴不喘而全身骨節疼痛或無汗而喘：麻黃湯。麻黃湯是辛溫解表的代表方，但其治療的病證并非局限于“表證”，不能因其發汗峻烈，而畏用甚至不用［16］。

高熱伴汗出而喘：麻杏石甘湯。麻杏石甘湯中包含多種生物堿、揮發油、黃酮等，四藥（麻黃：杏仁：石膏：甘草）最佳配伍比例為1：1：4：1［17］。

高熱伴唇紅：梔子豉湯或升降散。煎煮梔子豉湯時，需先煮梔子，再入豆豉，才能發揮其清宣郁熱的治療作用。而升降散具有通達表里、開郁透熱的功效，治療外感熱病效如桴鼓［18-19］。

高熱伴四肢冰涼：小柴胡湯合四逆散，簡稱柴逆湯［20］。

高熱伴但欲寐：麻黃附子細辛湯。該方溫少陰之經，發太陽之汗，具有雙解之意，故可助陽解表，扶正祛邪［21］。

高熱伴嘔吐：小柴胡湯。嘔而發熱是小柴胡湯主癥之一，臨床可據此用小柴胡湯［22］。

高熱伴便秘：大柴胡湯。該方為表里雙解劑，具備內瀉熱結、和解少陽之效［23］。

高熱伴口渴明顯：白虎加人參湯。服用白虎加人參湯時需慢飲、少飲、多次，以防其寒涼下侵，使其能留于中、上焦以清熱，又欲其藥力息息上達，升元氣以生津液［24］。

高熱伴舌苔膩：小柴胡湯加焦三仙。膩苔多由濁氣內蘊，陽氣被遏所致，主濕濁、痰飲和食積［25］，故而方用小柴胡湯和解退熱、通利三焦、祛痰化濁，另加焦三仙消食導滯，可達標本兼治之功。

高熱伴苔白厚如積粉或舌苔垢膩：達原飲。白厚如積粉或舌苔垢膩多見于濕熱穢濁郁閉之癥，達原飲出于《瘟疫論·上卷》，其主要功能為開達膜原，辟穢化濁［26］。

高熱驚厥：高熱驚厥常見高熱無汗，不惡寒，不口渴，不便秘，體溫上升快，給辨證帶來很大困惑。以往筆者常用辛溫解表，以期“體若燔炭，汗出而散”，后才醒悟“體若燔炭，汗出而散”之法僅適用于表熱證，而高熱驚厥并非表熱證。高熱驚厥患者除了體溫上升快，脾氣急躁外，未見明顯表里寒熱之癥。初期筆者對此束手無策，后隨之閱歷加深后才發現高熱驚厥的病機其實是熱盛傷津，但卻無白虎四大癥，亦無便秘之陽明腑實證，故而臨床用方不依癥狀依病機，采用白虎湯（治療高熱驚厥時用方指針：脈滑）或白虎加人參湯（治療高熱驚厥時用方指針：舌紅少苔）、大柴胡湯（治療高熱驚厥時用方指針：四肢冰涼），酌情加蟬蛻、鉤藤、地龍等或合用升降散。筆者查閱過相關研究，高熱驚厥用美林等退燒藥并不能減少驚厥的發熱次數，退燒藥只是讓體溫暫退而已，由此可反推高熱驚厥用辛溫解表之法并非正確，反而有可能會加重病情，故而西醫輸液治療高熱驚厥為何效佳，乃因補液的緣故，以及用抗生素、炎琥寧、鎮靜劑等清熱之品，西醫的處置方案亦符合中醫熱盛傷津的病機認識。

2、低熱

2.1、低熱通用方 筆者常用小柴胡湯或桂枝湯或柴胡桂枝湯治療低熱，一般表現為食欲不振多用小柴胡湯，表現為汗出惡風用桂枝湯，而柴胡桂枝湯兼具小柴胡湯與桂枝湯之效，既有桂枝湯和解表里、調和營衛氣血陰陽之功，又兼小柴胡湯疏肝解郁利樞之效［27］。

2.2、低熱辨證用方 低熱伴頭暈：真武湯。低熱伴小便不利：五苓散。低熱伴汗多且惡寒明顯：防己黃芪湯。低熱伴舌苔膩：保和丸。低熱伴肢體倦怠、胸悶不饑：三仁湯。低熱伴疲乏、精神不振：葛根湯合小柴胡湯。

2.3、小兒發熱特別用方 以上高熱或低熱方同樣適用于小兒，小兒稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，病情易傳變，治療及時則邪去熱退，如失治誤治則可誘發他病［28］。另見特殊狀況，如舌紅、咽部鮮紅的小兒發熱或咳嗽時用補擬清化湯（梔子5 g、枳實6 g、萊菔子5 g、焦山楂5 g、淡豆豉10 g、全瓜蔞5 g、天花粉5 g、佩蘭3 g、蜜棗30 g、桔梗3 g、通草3 g）。打疫苗后發燒：用三根湯合銀翹散（蘆根10 g、崗梅根10 g、板藍根10 g、蜜棗30 g、金銀花15 g、淡豆豉10 g、薄荷5 g、牛蒡子10 g、桔梗5 g、連翹10 g、荊芥3 g、生甘草5 g、北沙參10 g）。

注意事項

（1）對于實證發熱的表里同病患者，有表先解表，表解若有痞，則需先治痞，后攻里，順序不可亂。（2）對于虛證發熱的表里同病患者，先救里再救表，順序亦不可亂。（3）無論是表病或里病的發熱患者，只要兼有少陽病，則不可汗，亦不可下，只可用柴胡劑和解少陽，兼表可用柴胡劑合桂枝劑或麻黃劑，兼里可用大柴胡湯或者是柴胡加芒硝湯，三陽合病則用柴葛解肌湯或者是小柴胡湯合白虎湯。（4）發熱伴小便異常，不可發汗，若用辛溫發汗雖可汗出燒退，但易轉為腎炎，此時可用麻杏石甘湯達熱出表或用桂枝去芍藥加茯苓白術湯解表的同時利小便，要謹記：不利小便，表亦不解［29］。

小結

筆者臨床所見發熱性疾病常見于三陽病癥，三陰病癥偶見，相對較少，誠如《傷寒論》第7 條云：“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也［2］?！惫识P者此次整理的診治發熱的相關方劑亦是以三陽病癥用方為主，若有不當之處，還望各位方家斧正。