超聲診斷和治療在下肢肌腱病中的應用進展

趙靜 鄭愛平

天津市北辰醫(yī)院超聲科，天津 300400

下肢肌腱急慢性損傷或相關疾病在成年人群中較為常見，尤其在專業(yè)體育運動員和業(yè)余體育愛好者人群中發(fā)病率更高。肌腱病是運動導致的肌腱反復強烈牽拉引起的肌腱膠原纖維的退行性病變，其主要癥狀為肌腱硬化、增厚和瘢痕形成。肌腱病發(fā)生后會直接導致患者關節(jié)疼痛和運動功能障礙［1］。根據文獻報道，專業(yè)運動人群中肌腱病的患病率為22%，其差異與運動水平有關。髕腱病是最常見的肌腱病之一，在職業(yè)排球和籃球運動員中發(fā)病率約為45%和32%，在其他人群中也有較高發(fā)病率［2］。跟腱病在日常跑步愛好者中的發(fā)病率也逐年上升，股四頭肌肌腱病、腘肌肌腱病、臀肌肌腱病逐漸被報道。

運動姿勢不良或肌腱過度使用是導致下肢肌腱病的主要危險因素［3-4］。隨著近幾十年來人們對跑步鍛煉和休閑運動需求的增加，下肢肌腱病發(fā)生率有所上升。因此，如何早期識別肌腱病患者尤為重要。目前為止尚缺乏肌腱病診斷的金標準，使用最廣泛的影像學診斷方法為磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和超聲［5］。與MRI 相比，超聲具有經濟、快速、操作簡單等眾多優(yōu)點，在臨床廣泛使用。基于此，本綜述分析了超聲成像在下肢肌腱病管理和治療中的作用，為方便相關醫(yī)師進一步研究提供基礎。

肌腱病特點和影像診斷

肌腱病通常需要影像學結合臨床癥狀進行診斷。超聲診斷肌腱相關疾病主要是從下面3個維度評價肌腱特征。

⑴肌腱組織的厚度。由于肌腱組織細胞數量和類型的變化，肌腱病會導致肌腱厚度增加，而發(fā)生病變后通常伴有組織水腫，因此肌腱尺寸和厚度在發(fā)生病變后會變化。對于某些患者來說，肌腱厚度也與疼痛相關［6］。因此，肌腱厚度也被認為是評價治療結果的間接指標。 如Romero-Morales 等［7］發(fā)現跟腱病患者的跟腱厚度及其在距跟骨4 cm和6 cm的跟腱橫截面積均顯著增加。

⑵肌腱組織的回聲情況。肌腱回聲情況改變與肌腱膠原纖維類型的變化有關。健康肌腱中為Ⅰ型膠原，而病理肌腱中的膠原為Ⅱ型和Ⅲ型［8］。肌腱病的初始階段呈現局部小區(qū)域的低回聲，與正常肌腱組織不連續(xù)。而在嚴重的情況下，整個肌腱的區(qū)域都會出現上述改變。

⑶新生血管情況。超聲下顯示新生血管代表肌腱附近區(qū)域的血管增加，這一定程度上與低回聲區(qū)域相同。功率多普勒主要通過彩色血流或功率多普勒超聲來識別，其表現為肌腱組織中血管增加。

目前有多個研究嘗試將跟腱上述超聲特點與患者疼痛、運動功能障礙相關聯，但目前報道結果均為陰性［9］。尤其需要說明的是，超聲改變特點必須與其他臨床檢查和疼痛進行解釋。因為任何單純的影像學表現與疼痛、功能障礙間都沒有必然的直接聯系。但也有研究提示，使用上述3個肌腱超聲參數聯合診斷肌腱病具有較高的預測效能，這提示超聲作為下肢肌腱病診斷基本工具的可行性和重要性。最近，超聲彈性成像和超聲組織定征（ultrasonic tissue characterization，UTC）已應用于肌腱，具有提高超聲診斷能力的潛力。彈性成像主要包括應變彈性成像（strain elastography，SE）和 剪 切 波 彈 性 成 像（shear wave elastography，SWE）。這些新的超聲技術對于跟腱疾病的診斷和預后判斷都帶來了巨大幫助，具有較好的應用前景。

超聲對不同跟腱病診斷價值

1、跟腱病

跟腱病是在職業(yè)運動員和業(yè)余運動愛好者中最常見的下肢跟腱病。跟腱病的臨床診斷與超聲相關。大量研究表明，超聲診斷跟腱病具有良好準確性，使用常規(guī)二維超聲診斷的準確率和靈敏度均已經超過90%［10-11］。

UTC 技術是近年來的一種定量分析技術。UTC 技術可實現3D 重建肌腱結構，并將肌腱分為四種回聲類型。近年來，UTC 技術已經用于肌腱病的診斷和預后分析［8］。當臨床癥狀被用作金標準時，UTC 對跟腱的診斷靈敏度可達到83%［12］。

Matthews 等［13］最近提出一種使用標準化超聲成像的肌腱病變診斷標準，評估了肌腱病變階段（正常、反應性∕早期修復不良或晚期修復不良∕退行性）以及肌腱參數（厚度、回聲性和血管分布），提出了一種新的診斷模型，該模型對肌腱病診斷準確率高達82%。但他們的研究納入病例數僅為31例，對于這項研究，值得今后進一步驗證模型的外推性和準確性。

SE 已被證明與二維超聲結果具有良好的相關性。De Zordo 等［14］證明了跟腱遠端1∕3 處的二維超聲和SE 之間的相關性較高（κ=0.95）。與單獨的二維超聲（94.7%）或彩色多普勒超聲（82.5%）的總體診斷準確度相比，SE 已被證明具有一定診斷優(yōu)勢，其診斷準確率可達97.8%。當然與二維超聲結合使用時，SE 的診斷特異度和準確率會提高。此外，SE 與二維超聲相結合的平均診斷靈敏度、特異度和準確度分別為95.9%、95.8%和98.3%［11］。

2、髕腱末端病

髕腱末端病是運動不當、過量引起的髕腱退變和磨損，也稱為跳躍者膝、跳線膝。健康、無癥狀的髕腱組織較病變髕腱組織更柔軟、更有彈性。近年來關于超聲對在髕腱末端病的評估屢見報道［15］。髕腱末端病在跳躍活動較多的人群較為多見，如籃球、排球運動員和愛好者中。超聲在識別髕腱末端病的常見改變方面具有良好的可靠性。如Warden 等［16］的研究發(fā)現，對于髕腱病的超聲比MRI 顯示出更高的靈敏度和特異度。

尤其近年來，采用的UTC 技術評估的準確度可達到0.80～0.93 之間［17］。UTC 也被用于評估髕腱對運動負荷的反應情況。在一項針對26 名澳大利亞精英足球運動員的研究中，有證據表明在18 周的季前訓練期后高度穩(wěn)定的I型回聲增加［18］。髕腱結構完整性的改善可能與運動和∕或時間有關，因為在為期5 d 的比賽后，41 名排球運動員的髕腱回波類型沒有顯著變化［19］。目前對于UTC評價髕腱末端病治療后的有效性仍需要進一步研究。

超聲彈性成像診斷特異度范圍為82.1%～92.9%，但受到性別、體質量指數和股四頭肌力量影響。Tas等［20］在一項針對67 名健康、久坐不動的個體的研究中發(fā)現，在女性和體質量指數＞25 kg∕m2的患者中髕腱硬度顯著降低。這一定程度上與激素水平和代謝差異有關。此外，該研究發(fā)現股四頭肌力量與SWE 上較硬的組織顯著相關［20］。Dirrichs等［21］證實，SWE與二維超聲組合時，對髕腱病的診斷靈敏度從71%增加到100%。

3、股四頭肌腱病

股四頭肌腱病是一種較不常見的肌腱病，它被認為是“跳躍者膝”表現的一部分。但如Sprague 等［22］的研究表明，這兩種肌腱具有不同的結構和不同的治療方法。股四頭肌肌腱病由于發(fā)病率低，很少用超聲技術進行診斷和研究。未來的研究應該關注這種特殊情況，將其與最常見的髕腱末端病進行鑒別。

超聲技術在跟腱病治療中的應用

超聲成像也已用于肌腱病的治療和隨訪。目前可以在超聲引導下進行不同類型的干預治療，如超聲引導下皮質類固醇或富血小板血漿注射治療，超聲下肌腱切開術、肌腱內鈣化灶搗碎抽吸術、肌腱鞘注射和經皮肌腱松解術等多種治療方法［23-24］。超聲引導下肌腱治療方法的主要原理是借助高頻能量去除病理組織，并刺激急性炎癥過程，有助于健康肌腱組織生長。

超聲彈性成像也已經用于評估手術修復后的肌腱愈合情況。一項SE 技術評估25 例因肌腱斷裂而接受跟腱修復患者的研究顯示，在1年隨訪中，縫合肌腱部位的肌腱硬度增加，發(fā)現增加硬度與改善的跟腱總斷裂評分負相關［25］。同樣，在接受肌腱撕裂術治療后患者的隨訪中，也有研究證明SWE 檢測跟腱硬度逐漸增加，這與患者的關節(jié)功能評分改善密切相關［26］。超聲彈性成像長期隨訪非斷裂的其他跟腱病患者發(fā)現，治療后患者的肌腱硬度增加。而且這些變化可以在患者接受治療后立即觀察到。這些研究表明，超聲技術不僅可以作為輔助肌腱病治療也可以作為治療后隨訪的重要工具，在今后工作中仍值得進一步研究并推廣應用。

總結和展望

超聲是診斷肌腱病的一種可靠、無創(chuàng)、經濟的影像學工具，可幫助臨床醫(yī)師進行診斷決策和治療后隨訪管理。不僅可以有效診斷異常肌腱，還可以對疾病分期進行量化評價。如UTC、SWE 這些新技術為肌腱病的超聲診斷和治療都帶來了令人鼓舞的結果。

盡管超聲引導下的治療發(fā)展時間相對較短，但從現有的研究結論來看整個治療過程都是安全可靠的，但由于目前研究設計和納入樣本量問題，對于干預后的效果仍需要進行更高級別的循證醫(yī)學研究。