改良陰莖成形術治療青少年男性常見外生殖器畸形的療效分析

張力峰 蘇泉心,2 高生林 鹿超 岳闖 吳興宇 毛衛江 左立

1南京醫科大學附屬常州第二人民醫院泌尿外科，常州 213000；2大連醫科大學研究生學院，大連 116044

包莖、包皮過長以及隱匿性陰莖是男性泌尿系統的常見疾病，常會引起陰莖外觀畸形［1-2］，并導致包皮炎、尿路感染，嚴重者可影響患者的身體及心理健康。包皮環切術和陰莖成形術是治療上述疾病的主要手術方法，目前包皮環切術的臨床術式包括背側切開、袖套式及縫合器包皮環切術等；陰莖成形術的臨床術式包括Devine術和Brisson術等［3］。這些術式都基本可以達到治療目的，但術后仍然存在水腫、復發、外觀不滿意等問題，降低了患者的滿意度。為減少此類問題的發生，本文在現有術式的基礎上進行了改進，總結了2種分別針對包皮過長和隱匿性陰莖的改良術式，現將結果報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2018年1月至2020年3月在南京醫科大學附屬常州第二人民醫院收治的陰莖外觀畸形患者77例，其中包皮過長及包莖患者56例，采取改良包皮環切術，年齡為15～24（17.8±2.3）歲，體質量指數（BMI）為（27.5±2.4）kg/m2，手術時間為（9.5±1.5）min，術中出血為（7.2±1.6）ml，4例出現不同程度水腫；隱匿陰莖患者21例，采取改良陰莖成形術，年齡為7～22（14.6±2.6）歲，BMI為（26.7±1.5）kg/m2，手術時間為（62.8±2.3）min，術中出血為（16.0±1.5）ml，5例出現不同程度水腫，1例患者術后出現恥骨后感染。手術前均簽訂手術同意書（成年患者由本人知情同意；未成年者監護人知情同意）；本研究經南京醫科大學附屬常州第二人民醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：包莖患者臨床表現為包皮完全或部分不能上翻顯露陰莖頭；隱匿陰莖患者以陰莖外觀短小為主要表現；與此同時，患者平臥后陰莖呈小丘樣改變，陰莖體部常常埋藏于皮下，在擠壓并且把包皮上推后可觸及陰莖體。排除標準：因肥胖導致陰莖顯露不佳或者先天性重度陰莖發育畸形患者。

2、手術方法

2.1、改良包皮環切術 患者取平臥位，用1%利多卡因進行陰莖根部阻滯麻醉，常規消毒鋪巾。用2把血管鉗在6點鐘和12點鐘位置將包皮提起，使陰莖呈垂直位。用長鑷子自6～12點方向夾住多余的包皮，6點鐘的位置略高于12點鐘的位置，注意保護龜頭。沿鑷子表面剪除多余的包皮后，適當修剪包皮內板長度。徹底止血后用可吸收線間斷縫合切緣。使用凡士林紗布及彈力繃帶進行加壓包扎，切口定時換藥至完全愈合。

2.2、改良陰莖成形術 患者取平臥位，同樣采取全身麻醉，麻醉成功后常規消毒鋪巾。環形切開包皮外板，距冠狀溝5～10 mm處環形切開包皮內板，去除陰莖狹窄環，順利暴露陰莖頭后在龜頭置牽引線，將陰莖沿皮下脫套至陰莖根部（注意保留陰莖皮膚血供以防皮膚壞死）。在陰莖陰囊交界處行“V”形切口直達深筋膜層至陰莖陰囊根部，將陰莖體從此切口處牽出。陰莖根部完全顯露，切除環陰莖根部發育不良的筋膜、肉膜組織及異常增生。確認陰莖無纖維組織黏連后，將陰莖背側根部及兩側固定至恥骨骨膜上。陰莖復位后在距冠狀溝5～8 mm環形去除多余包皮，并依次將包皮內、外板吻合，隨后將包皮系帶成形。將陰莖陰囊交界處的“V”形切口作“Y”形縫合，以進一步擴大陰莖根部皮膚套筒。術后常規留置導尿管，并使用凡士林紗布及彈力繃帶進行加壓包扎。術后1周拔除導尿管，切口定時消毒至完全愈合。

3、觀察指標

評價患者圍術期相關指標，包括手術持續時間、術中出血量、術后疼痛程度及術后并發癥；患者手術效果，分別在術后1個月、3個月、6個月、12個月對患者的陰莖外觀、陰莖體回縮情況以及狹窄環殘留等進行評估。

結 果

56例包皮過長、包莖患者接受了改良包皮環切術，21例隱匿陰莖患者接受了改良陰莖成形術，所有患者手術過程順利。其中包皮過長及包莖患者手術時間8～12 min，術中出血量5～10 ml；隱匿性陰莖患者手術時間40～100 min，術中出血量10～20 ml。術后當日所有患者均有不同程度疼痛，但均可以忍受無需鎮痛治療。單純包皮過長患者中4例出現不同程度水腫，在2周內自行消退。隱匿性陰莖患者中5例出現不同程度水腫，均在3周內自行消退；1例患者術后出現恥骨后感染，經積極對癥治療后在1周內好轉。

術后隨訪6～12個月，患者陰莖均伸直良好無回縮。其中隱匿性陰莖患者陰莖延長顯露明顯，無明顯回縮。手術瘢痕類似包皮環切術后，外觀自然美觀，患者及家長均較滿意。

討 論

男性外生殖器畸形是泌尿外科的常見疾病，主要包括包皮過長、包莖及隱匿性陰莖。可導致患者龜頭黏膜水腫糜爛，甚至發生包皮嵌頓引起龜頭壞死。包皮過長、包莖是引起青少年外生殖器畸形的主要原因，現階段一般使用一次性包皮環切器進行治療，與傳統包皮環切術相比操作簡單、出血少且外觀美觀［4］。但我們在臨床中也發現了一些問題，如術后水腫較多，系帶較短，手術費用較高等，且包莖嚴重的患者需先將包皮切開至合適位置再放入鐘形龜頭座，這無疑增加了出血風險［5］。為減少此類問題，我們對傳統環切術進行了改進，將縱向切口改為橫向切口以減少出血，去除多余內板以減少術后水腫，術后外觀類似于一次性包皮環切器，且手術費用更低。

隱匿性陰莖是引起兒童外生殖器畸形的常見原因。自1919年首次描述隱匿性陰莖以來，多數學者認為隱匿性陰莖不僅會引起包莖、龜頭炎、排尿困難等臨床并發癥，還會嚴重影響患者的陰莖功能和心理健康［6］。隱匿性陰莖有著特殊的錐狀外形，其主要由于陰莖體前段附著的肉膜形成為纖維索帶，限制了陰莖，且因為肉膜彈性差及陰莖體與淺筋膜不附著，進而加重了陰莖體的隱匿程度［7］。隱匿陰莖很少能自愈，大多數學者認為患兒3～6歲為最佳的手術年齡段［8］。早期手術治療可減少隱匿性陰莖對兒童心理產生的不良影響。同時，也可改善隱匿性陰莖導致的包皮龜頭炎，清除包皮內污垢。

目前為止，針對隱匿性陰莖的手術方式很多，包括Maizels術式、Johnson術式、Devine術式以及Brisson術式等，但均有其不足之處［9-10］。Johnson術式和Maizels術式僅通過固定解決陰莖顯露的問題，但未從根本上解決陰莖與包皮的附著問題。Devine術式采用的背側入路以及兩側縫合固定的方法也存在術后明顯水腫及易損傷血管神經束的問題。Brisson術式常因陰莖體根部脫套不完全從而對陰莖體的暴露造成影響。假如陰莖根部固定位置較淺，位于陰莖淺表筋膜，則手術后往往導致陰莖體的回縮，導致病情復發［11-13］。盡管隨著醫療技術的進步，出現了多種上述方法的改良術式，但有報道指出，年幼患兒家長多不支持過早進行手術，部分未重視的患者在青春期甚至婚后才因“包皮過長”至醫院就診，錯過了最佳手術時機。而現有術式在面對此類患者時通常會出現術后外觀不滿意、術后復發等問題［14］。因此，對于隱匿性陰莖的青少年患者，手術方法的選擇尤為關鍵。

我們在傳統Brisson術式的基礎上進行改良，以此減少上述問題發生。（1）傳統Brisson術式為使陰莖皮膚血供保證的情況下完全脫套，切除陰莖體和皮膚間纖維帶，常選擇在陰莖腹側作縱行切口至陰囊部。而我們選擇陰莖和陰囊交界處作“V”形切口，傷口更小且術后傷口更美觀。（2）傳統Brisson術式在陰莖根部脫套的不徹底，松解時易遺漏根部發育不良的纖維帶，造成術后復發。我們在術中將陰莖體自“V”形切口牽出，最大程度暴露陰莖根部的異常束帶，從根本解決了隱匿性陰莖的病因。（3）陰莖充分松解后的適當固定可幫助術后陰莖更好顯露［15］。傳統術式大部分只是在陰莖根部將淺筋膜固定于皮下，這也是術后出現陰莖體回縮，包皮堆積的原因［16］。盡管部分術式進行了大范圍的固定，但效果仍不甚理想，甚至術后可能出現陰莖根部張力過高而引發患者不可忍受的疼痛。而我們選擇將恥骨骨膜做為根部的固定點減少此類問題發生，這一觀點與Jung等［17］相似。恥骨骨膜較前者相比更牢固，不易引起術后陰莖回縮及術后疼痛。但是需要注意的是，將陰莖根部固定在恥骨骨膜上需要分離一定的空間，術后如果壓迫不夠，可能會形成恥骨前的死腔，易引起感染。所以我們建議術后常規使用緊身的腹帶進行加壓包扎，以避免死腔形成。此外，該術式并不適用于合并有恥骨聯合前脂肪堆積的隱匿性陰莖患者，術后易出現陰莖體脂肪埋藏的問題，我們建議此類患者進行體育鍛煉、控制飲食，待減輕體質量后再行手術治療。本組患者年齡7～22歲，平均年齡14.6歲，其中4例患者年齡>18歲。1例患者術后發生恥骨后感染，余患者術后加用腹帶加壓包扎后無感染發生。主要術后并發癥為5例不同程度的水腫，其原因可能由于包皮行環形切口后導致靜脈和淋巴回流受阻，既往研究顯示輕微水腫通常2～3周可自行消退，頑固性包皮水腫消退時間為3～4個月，術后傷口加壓包扎及適當留取包皮內板可減少術后包皮水腫的發生及水腫時間。既往有學者利用外用重組人表皮生長因子促進兒童包皮環切術后的愈合［18］，在目前新型冠狀病毒疫情防控形勢仍然嚴峻的情況下［19］，加快患者術后恢復、減少患者返院復查隨訪次數仍然是醫患的迫切需求。本研究中5例水腫患者均在3周內自行消退。術后隨訪6～12個月，患者陰莖均伸直良好無回縮，外觀良好，滿意率100%。

綜上所述，與傳統術式相比，2種改良術式均表現出了較好的臨床療效。對于包莖及包皮過長患者，改良包皮環切術具有出血少、費用低、切口美觀的優點。而對于隱匿性陰莖患者，改良陰莖成形術的切口更小、陰莖松解更充分且固定更牢固。值得一提的是，改良陰莖成形術不僅適用于兒童患者，在青年患者中同樣效果良好。總之2種術式均具有較高的臨床應用價值，但因本研究病例不多，仍需進一步總結經驗，促進更為微創有效的男科矯形。