客觀結構化臨床考核模式在藥學本科生實習前臨床技能考核中的應用與研究

郭道華，胡永全，任 麗，余美玲，師佩蘭

(1.蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫學院影像教研室，安徽 蚌埠 233000)

近年來，隨著國家醫藥改革步伐的不斷推進，要求醫療機構取消藥品加成，而醫院藥師需繼續提供藥學服務，如藥學研究技術的開展、臨床藥學服務等，這對傳統藥學本科教育提出了新的挑戰，即由廣對口的藥學人才(藥物的研發、生產、銷售、監管等方面的人才)向醫院藥學(以患者為中心的臨床藥學人才的培養)轉變，基于以上原因藥學本科生的培養目標、課程設置及考核模式等方面均需進行改革以適應新形勢下醫院對藥學人才培養的要求，目前大多數醫學院校，藥學本科生實習前極少進行臨床實踐技能考核，有的即使進行考核其方式也較為傳統，與實際臨床實踐工作相脫節。Harden在1975年提出的客觀結構化臨床考核(OSCE)是臨床綜合能力評價方法[1]，即模擬臨床場景下使用標準化的患者(SP)來檢測學生的臨床綜合能力，能客觀、全面地反映學生的綜合能力，在英國、美國等國家被公認為評價學生臨床實踐技能的有效考核模式[2-3]，該考核不僅可以檢驗學生見習期間的學習效果且可以對學生實習階段的教學目標的調整做出有針對性的指導[4-5]。本研究使用OSCE考核模式評價藥學本科實習生實習前的臨床綜合技能，并設計問卷調查統計、分析參與考核教師及學生反饋意見。

1 對象與方法

1.1考核對象：即將進入實習階段的2017級藥學本科生共40名，女生21名，男生19名；OSCE考核教師6名，其中5名女教師，1名男教師；回收調查問卷46份，均為有效調查問卷，有效率100%。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2OSCE考核設置：按照OSCE考核要求，在考前1 w對參與考核學生進行考前動員及集中培訓，根據本次考核內容設置3個考站，按時間段分成4個批次，每個批次10名學生，每考點3名，1名候場，每個考生每考點考試時間為8 min。見表1。

表1 考核站點設置

1.3評價方法： 每站點考官按照考題的評分標準根據每位學生的回答情況給予評分，得分為60分或60分以上為合格，對于不合格學生分析存在問題進行有針對性、有計劃性的實習前培訓。采用問卷調查形式，對考核后的學生及教師進行OSCE考核滿意度調查。

2 結果

2.1OSCE考核難度：難度和區分度可以篩選、甄別以提高考試的信度、效度[5]，一般情況下，低于0.6分為較難，0.6～0.8分為中等難度，而≥0.8分為簡單[6]。通過本次OSCE考核成績分析，整體試題的平均難度得分為0.68分，三站點難度區間為0.61～0.75分，由此推斷本次OSCE考核活動能較好地考察藥學本科生的實習前臨床實踐技能水平。見表2。

表2 本次OSCE考核各站點考核難度系數統計及分析

2.2本次OSCE考核成績：將本次OSCE考核的得分進行統計分析，三站點(用藥交代站、不良反應處理站及醫囑審核站)每站點平均成績分別為 (16.15±3.16)分、(13.56±2.08)分、(12.32±3.02)分，第2站及第3站平均分與第1站相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 本次OSCE考核各站點平均分分)

2.3調查問卷:考核結束后，對參與本次調查的40位學生及6位考核老師對考核的質量(包括考核設置、站點設置的合理性、考核難易度是否合適、模擬化患者是否合格等)等進行問卷調查，了解學生及老師對本次OSCE考核的客觀評價。從問卷調查中得知僅有13.0%的受調查人員了解OSCE考核模式，84.8%的人員完全不了解考核模式，87.0%的調查者從未參加過 OSCE考核，78.3%的人員對本次OSCE考核滿意，73.9%的人員認為SP表現貼合真實臨床，43.5%的參與調查人員認為考核難度較大，56.5%的人員認為本次考核能較好反映學生解決臨床實際問題的能力，有71.7%的受調查人員認為本次考核能反映學生臨床思維能力，74.0%人員認為本次考核可以反映學生臨床溝通能力。見表4。

表4 本次OSCE考核問卷調查結果統計

3 討論

新醫改形式下，對于藥學本科教育的發展來說既是機遇又是挑戰，尤其對于希望從事醫院藥學工作的學生來說，全程化的藥學服務成為醫院藥學工作的核心任務同時又是藥學本科教育發展的一個新的方向，而傳統、單一的教學模式使得學生的臨床實踐能力得不到提高，這也是藥學院本科教育中的瓶頸式問題[7]，OSCE考核被認為是可靠且能衡量學生臨床技能的考核形式之一，最早用于醫學生及護理學生臨床實踐技能的評價[8-9]，對于實習前學生來說臨床技能考核可評價學生是否具有實際臨床工作的能力，如不能通過考核則無法滿足臨床實習所需，通過實習前臨床實踐技能考核后，教師可以有針對性地對學生進行及時訓練，保證學生在進入臨床前能夠達到基本的臨床實踐技能，提高學生的實習效果，增加學生臨床實際工作的信心。常亮等使用OSCE對口腔醫學本科生臨床實習前進行考核[10]，根據考核結果對學生進行培訓，極大地提高了學生的臨床實踐能力，保證了學生的臨床實習效果，柏宏亮等使用OSCE考核判斷醫學生實習前崗位的勝任力水平[11]，讓學生較好地了解自己的不足之處，有目的地進行學習，極大提高了實習生的崗位勝任力，除此之外，在日常教學中加入OSCE階段性的考核模式還可以讓各學科授課老師了解學生知識掌握情況，對教學的目的、考核的形式做出實時的調整以適應目前藥學改革的需求。

本次考核結果可以判斷出學生對醫囑審核的考核平均成績較低(12.32±3.02)分，這一方面與該題難度系數較高有一定的關系，另一方面也說明學生對藥物治療學知識、藥物評價能力等知識掌握不足并且缺乏臨床的治療思維，提醒授課老師不能過于看重理論而輕實踐，應調整相應的授課方式，教學效果會更加顯著。參與考核教師及學生對考核的組織、實施過程的評價也是不斷完善OSCE考核模式的重要一環，問卷調查法使用非常廣泛，其最大優點就是簡單易操作、經濟省時，適合于計算機處理數據，而且具有客觀性、統一性，便于進行比較、分析，鄧力等使用問卷調查法對重慶市中學生口腔健康知識、態度、行為進行調查分析加強了農村地區的口腔健康教育工作[12]，馬妍等使用問卷調查法對顯微外科進修醫生進行外科手術訓練效果進行評價[13]，提高了進修生的培訓效果，在本次考核中使用問卷形式對參與OSCE考核的教師及學生進行考核效能及滿意度進行調查發現87.0%的受調查者并未參加過OSCE考核，78.3%的受調查人員對考站站點設置較滿意，73.9%的人員認為SP可以較為準確地貼合臨床真實場景，45.7%的參與考核人員認為本次考核難度適中，而臨床解決問題能力、臨床思維能力及臨床溝通能力的滿意度分別為56.5%、71.7%、74.0%，以上數據說明本次OSCE考核能較好地反映學生的臨床實踐能力。

近幾年，北京、上海等地的醫學生OSCE臨床實踐考核模式逐步開始引入，但藥學本科生實習前進行臨床實踐能力評價較為少見，本次考核雖然能客觀反映學生的臨床實踐能力，但仍存在缺陷，如站點設置較少，不能完全反應學生的臨床實踐能力(臨床思維、醫患溝通等)，另外“SP”模擬的客觀性并沒有可參照評價的標準，考官對考生評分是否能夠做到客觀、公正(不受主觀因素的影響)，這也是影響考核客觀性、科學性的因素之一，但總體來說，就目前的考核模式來看，OSCE考核仍為一種可以較好評價考生臨床綜合能力的過程[14]，使實習前學生不斷了解不足之處并及時補充相關專業知識、進行相關臨床技能培訓，可極大提高藥學本科生的臨床實習成效，滿足醫院藥學改革所需，同時促進醫學院校教學水平不斷提高。