青少年特發性脊柱側凸發病的中醫“筋骨平衡”學術思想理論探討

李芳芳，胡志俊，唐占英，李唯薇，袁維娜，李攀，陳倩，劉丹

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院康復醫學科，上海 200032)

青少年特發性脊柱側凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)作為一種常見的脊柱疾病[1]，在青少年中有3%的發病率，好發于女性兒童[2]，嚴重影響青少年的脊柱健康，嚴重者甚至引起內臟器官的功能異常，如因胸廓畸形而造成心、肺功能障礙，神經受牽拉壓迫而疼痛，壓迫脊髓繼而導致下肢癱瘓等[3]。本文旨在通過復習既往研究，從中醫“筋骨平衡”學術思想的角度，針對AIS的發病進行探討。

1 中醫學對AIS發病的認識

在中醫學，AIS屬于小兒龜背范疇。小兒龜背表現為脊骨彎曲突起，形如龜背[4]。小兒骨質未堅，曲背久坐，沒有及時矯正，脊骨受損；或由于缺乏營養、發育障礙；或因脊骨局部疾患以致變形。《小兒藥證直訣》中已有本病脊柱畸形的證候記載，指出 ：“兒生下客風入脊，逐于骨髓，即成龜背”。中醫學認為筋束骨，骨張筋，互相協作從而完成人體的正常運動[5]。AIS的病因病機在外責之于筋傷肉瞤，在內責之于肝脾腎功能失調。《內經》曰：“骨為干”。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》宗《內經》之說，指出：巔頂骨等顱骨“內涵腦髓”，脊椎骨等“下盡尻骨之端，上載兩肩，內系藏腑，其兩旁諸骨，附接橫疊，而彎合于前，則為胸脅也”。骨性剛強，既可支持形體，又能保衛內臟，是人體之支架，為筋起止之所[6]。《內經素問·痿論》中記載有：“宗筋主束骨而利關節也”。

骨骼是人體包括脊柱在內的剛性支撐，是一切運動的根本支柱；筋肌是連結脊柱骨骼形成脊柱關節的組織，骨骼對脊柱關節具有支撐和保護作用，肌肉的收縮和舒張實現了脊柱的各種運動，是人體脊柱運動的動力來源[7]。肢體的運動，雖有賴于筋骨，但筋骨離不開氣血的溫煦濡養，氣血化生，濡養充足，筋骨功能才可勁強[8]。而且筋骨又是肝腎的外合，肝腎同源，分主筋骨，筋骨相連，傷筋必動骨，損骨必傷筋[9]。因此，在對慢性筋骨病的治療中，都必須要有整體觀念，注意與肝腎兩臟的關系。肝血充盈，腎精充足，則筋勁骨強。同時，通過經絡周而復始將氣血輸布全身，使人體的皮肉筋骨、四肢百骸得到氣血的濡養，以維持其正常的生理活動，因此，肝腎氣血盛衰、經絡通暢關系到筋骨的成長與衰退[10]。如果長期久坐，坐姿不正確，脊柱過度負荷勞累，或先天脊柱發育異常等都可能損傷脊柱的骨骼、筋肉，導致筋骨失衡，從而引發或加重特發性脊柱側凸[8]。

2 從中醫“筋骨平衡”理論角度理解AIS的發病機制

2.1 中醫“筋骨平衡”學術思想的形成背景

2.1.1 “筋骨平衡”的學術思想符合傳統中醫學整體觀念特征

從中醫學角度而言，人體與自然界的相互關系體現了人與自然的統一性、整體性。人體作為一個有機的整體，構成人體的不同組成部分之間在結構上不可分割，在功能上是相互協調，病理上相互影響[11]。AIS的發生發展乃至治療轉歸，均不是一個單獨的病理因素和單純的疾病狀態[12]。現代醫學對AIS的病因至今未明確，從已有的研究報道來看，基因遺傳因素、神經系統功能異常、生物化學因素、肌肉骨骼系統發育異常和生物力學因素等均與脊柱側凸的發生和發展有關，這也顯示了脊柱側凸發生發展機理的多元性和復雜性及整體綜合性[13]。

2.1.2 “筋骨平衡”的學術思想有深厚的臨床實踐基礎

隋代巢元方在《諸病源候論》中首先對“筋骨并重”的概念進行了論述：“夫金瘡始傷之時，半傷其筋，榮衛不通，其瘡雖愈合，仍令痹不仁也”[14]。

對人體中，骨與軟組織采取同等對待與處理是 “筋骨并重”的準則，脊柱相關疾病的診斷、治療、康復是長期的過程，在每個階段中注重筋骨密切關系之間的重點在于加強對軟組織保護以及減少再損傷的發生[15]。中醫骨傷科學在對筋骨關系的認識方面，與現代醫學的微創理念有許多相似之處，微創術除了對手術施行部位內臟器官、骨骼等可達到無損傷效果，同時對其局部所伴行的肌肉、血管、神經、淋巴組織等也只產生輕微的影響或僅出現極小的損傷代價，從而最大程度地促進患者的術后康復，由此可認為，中醫“筋骨并重”的核心理念與現代微創技術無創理念相同[16]。

2.2 中醫“筋骨平衡”思想的學術內涵

2.2.1 筋的生理功能與病候

《內經》中所記載的“五體”包含有筋、骨、皮、肉與脈，均為肝臟所主，賴氣血所養。“筋”從廣義角度的含義是對于人體軟組織中除骨關節之外其他部分的泛指；“筋”從狹義角度的含義則是對人體肌腱和韌帶的一種表示。十二經筋分布于全身各部，縱橫交錯地將人體構成一個有機整體。《素問·五臟生成》曰：“諸筋者皆屬于節。”十二經筋在全身各關節部位結聚，聯絡周身百骸，令人體得以坐立行走。同時，筋與骨相互協調以產生運動。

《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關也”。筋對于骨骼有明顯的約束和聯綴作用，保持著軀體形態和位置的穩定[17]。手足三陽之經筋多行于外，多為剛筋堅強有力；手足三陰之經筋多行于內，其筋多柔筋纖軟和緩，剛筋柔筋相互為濟、相互維持，屈伸拮抗得運動，如腹背俯仰，四肢外展[18]。

十二經筋病候可以體現在眾多運動系統相關疾病方面，各經筋循行所過之處的筋肉、關節所受之疾患，以疼痛和運動障礙為主，主要體現在經筋拘攣、疼痛、甚至強直、弛縱乃至于肢體偏廢等[19]。從經筋的病候分析，運動系統損傷的一系列病候補充了經脈學說未詳述的諸多筋肉疾患，從另一個角度而言，對經絡學說中有關運動功能方面生理、病理理論內容也是一個有效的補充[20]。

從整體現點來分析包含十二經筋在內的筋肉系統，才能理解經筋病候在臨床上的實用價值。

2.2.2 骨的生理特點

傳統中醫學認為，骨有貯藏骨髓、支持形體、主管運動三個方面的功能。《素問·脈要精微論》曰：“骨者，髓之府”。骨的生長、發育和骨質的堅脆等都與髓的盈虧有關。骨髓充盈，骨骼得養，則骨骼剛健。骨具堅剛之性，為人身之支架，能支持形體，保護臟腑[21]。骨支撐身形，維持人體正常形態，同時保護內臟防衛外力損傷。肌肉和筋通過弛張以及收縮的過程，令關節達到屈伸或旋轉的運動，最終實現軀體運動的過程[22]。

2.3 中醫“筋骨平衡”理論對脊柱側凸研究與干預的指導作用

2.3.1 筋與骨的相互為用

《素問·五臟生成論》曰：“諸筋者，皆屬于節。所有屈伸行動，皆筋為之”。皆屬于節即解剖上連接，功能上相關之意，皆為筋為之，更明確說明了筋是骨關節運動的動力[23]。后世《圣濟總錄·傷折門》又曰：“諸筋從骨……連續纏固，手所以能攝，足所以能步，凡厥運動，罔不順從”。 骨與關節完成運動的過程保證了穩固性，而且還有保護和輔助肌肉活動的作用，說明了筋是骨與關節活動的動力[24]。《風勞臌膈四大證治》曰：“筋者，周布四肢百節，聯絡而束縛之”，認為筋遍布全身所有的肢節器官而約束之。《靈樞·經筋》把膝視為諸筋會集之處，故稱“膝為筋之府”。筋附著于骨節間，維持肢體關節屈伸轉側和肢體關節的運動。筋在肌肉、骨節之間的協同和協調作用十分重要[25]。《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關也”。一旦這種協作關系失調，則“機關縱緩，筋脈不收，故四肢不用也”(見《圣濟總錄·諸風門》)。

以上論述，可見中醫學對肌肉骨骼的解剖、功能及相互關系已經有較為具體明確的認識，在康復生物力學的研究中理解和參考這些理論思想，可提高研究的預見性。臨床上，AIS在20°以內者，均可通過中醫手法和功能鍛煉來進行治療，其原理在于：輕度的脊柱側凸，是以肌肉改變的功能性脊柱側凸為主要病理，通過對攣縮、弱化的肌肉進行治療，則攣縮解除，肌肉力量增強，能夠發揮約束骨骼的作用，脊柱的發育即向好的方向發展。

2.3.2 筋骨與臟腑氣血的關系

中醫學的一大特點是整體觀念，中醫學認為，外在的筋骨與內在的臟腑氣血之間有不可分割的關系，筋骨是臟腑功能的外在表現，臟腑是筋骨活動的內在基礎。五臟六腑與筋骨在功能上有著密切的聯系，同時筋骨的存在與功能表現又依靠氣血精液的滋養和灌注。其中尤與肝脾腎及氣血的關系尤為重要。《素問·宣明五氣篇》曰：“肝主筋”。《素問·痿論》曰：“肝主身之筋膜”。肝主筋的功能，主要原于肝藏血、血養筋，所以筋束骨，系于關節，必須有賴肝血的濡養，才能產生正常的屈伸運動[26]。《風勞臌膈四大證治》曰：“筋屬肝木，得血以養之，則和柔而不拘急”[27]。肝屬木，筋主動，它們在五行相應上又是相通。肝氣升發而木旺，筋骨就能揉韌而不失剛強之性，肢體關節運動就能既靈活而又強健。若久病傷肝，或年老體衰，肝血虧虛，肢體筋脈不得濡養，則筋骨失用，痿軟無力而動作遲鈍，活動欠靈。如果肝的功能過于亢盛，甚至熱極生風，則四肢抽搐、手足震顫、牙關緊閉、角弓反張。脾旺胃健，則氣血充盈，使得肝有所滋，筋有所養。當脾胃運化不健之時，易致筋失所養[28]。古代中醫學已明確認識到脾胃生化之源是筋骨活動的源泉。在《內經》中有：“治痿獨取陽明”的經典理論。《素問·痿論》：“論言治痿者獨取陽明何也？岐伯曰：陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也……故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”，這個觀點一直指導著后世醫學家對痿證的認識和研究。

腎主骨生髓，則是中醫最為經典和適用的理論，千百年來，指導著中醫對本質的認識和研究。《內經》曰：“腎生骨髓……在體為骨”、“腎者……其充在骨”、“腎藏精”、“精生髓”、“髓養骨”，明確記載了骨的生長、發育、強盛、衰弱與腎精盛衰相關，腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養而強健有力；腎精虧虛則骨髓生化無源，骨骼失養而痿弱無力。若先天腎氣胎稟不足，出生后則骨骼發育不良，產生囟門遲閉及骨骼的發育畸形(如脊柱側凸)。軀體之活動，雖是筋之用，卻與肝血之盛衰有密切聯系。唯有肝血充盈，方能使“淫氣于筋”，使筋有所養，筋壯則“束骨利機關”。《素問·逆調論》：“腎不生則髓不能滿……在體為骨”。腎藏精，肝藏血，精血同源，精生髓，髓養骨，腎精的充盈與否直接對骨的生長、發育與損傷后修復有影響。《正骨心法要旨·擊仆損傷應刺諸穴經義》條引《素問·繆刺論》條文后注：“如上傷厥陰肝經之脈，下傷少陰腎經之絡，當刺內踩之下，然谷之前，有血脈令出血者，蓋此屬少陰之別絡、而交通乎厥陰也”。肝腎外合筋骨，盛則筋強骨壯，衰則筋弱骨脆，是以筋傷骨病治則強調“筋骨并重”。