朱文宗教授基于傷寒派腹診辨治神經性失眠臨床經驗探析

林志豪 葉威 蔣越 朱文宗（指導）

1.浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院 浙江，溫州 325000 2.溫州醫科大學附屬第一醫院

神經性失眠是常見的睡眠障礙類型，不同于繼發性失眠，其發病無明確病因，臨床表現為睡眠時間短缺和（或）睡眠深度不足，包括入睡困難、多夢眠淺、早醒等，甚則徹夜不眠。長期睡眠障礙嚴重影響患者生活質量及工作效率，直接或間接導致焦慮、抑郁等心理障礙及高血壓、糖尿病、冠心病等生理疾患[1]。西醫治療神經性失眠多用鎮靜催眠類藥物，但存在依賴性、耐受性、成癮性等不良反應[2]。中醫辨證論治，治病求本，綜合考慮患者體質，治療神經性失眠療效確切，不良反應小。

朱文宗教授為浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院院長、全國中醫臨床優秀人才，擅長診治睡眠障礙、焦慮癥、抑郁癥、頭痛、頭暈、中風偏癱等神經內科疾病，臨床經驗豐富，在治療神經性失眠方面尤有獨到心得。現總結朱教授運用傷寒派腹診辨治神經性失眠的臨床經驗，以饗同道。

1 基本病機

神經性失眠在中醫歸于 “不寐”“不得眠”“目不瞑”等范疇[3]，朱教授認為其基本病機包括營衛失和及臟腑不調兩個方面。《靈樞·大惑論》云“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑矣”，營衛不和，陽不入陰，則不得安臥。醫家魏之琇[4]在《續名醫類案》中提到“五臟各安其位而寢”，若臟腑不調，五志不能歸位，則目不瞑。臨床上，不寐可按病機虛實分類，虛者乃陰陽氣血虧損，心神失養；實者為氣火痰瘀內存，擾亂心神，分別采用補養心神、清熱化痰、理氣活血等方劑及針灸、耳穴外治，療效確切[5]。

2 傷寒派腹診概述

腹診是中醫切診的重要組成部分之一，是主要通過視察、按觸胸腹部，根據所反饋的溫度、軟硬度、跳動感及患者主觀反應等來判斷正氣虛實，病邪部位、性質，以及整體陰陽屬性的診斷方法。腹診濫觴于《黃帝內經》《難經》，發展于《傷寒論》，經過歷代傳承，不斷發展，分為“難經派”“傷寒派”和“折中派”[6]。 傷寒派腹診是以《傷寒雜病論》為理論架構，以六經辨證為指導而形成的腹診體系，《腹診奇覽》是本流派的代表著作[7]，診察內容包括腹壁緊張度、胸脅苦滿、心下痞硬、臍周悸動、小腹不仁、腹部壓痛等。腹診的結果可直接提示臟腑氣血狀態，患者反應的強弱常和疾病的嚴重程度呈正相關[8]。日本經方學家湯本求真認為“腹者，生之本，故為百病之根，是以診病必候其腹”，腹部內藏脾胃諸藏，為氣血生化之處，營衛運行之始[9]，故診察腹部可探知臟腑陰陽、營衛虛實，對于不寐病診治具有切實意義[10]。

3 腹診分型

3.1 正氣虧虛，心神失養

3.1.1 腹軟無力，氣虛氣陷 通過手掌按壓腹部，腹壁的緊張度明顯低于正常，按之無抵觸感及堅硬感，則為腹軟無力。朱教授認為，腹軟無力常常提示氣虛，氣虛不能充養肌肉，故肌肉松軟而不堅實；氣虛痰濕不化，聚而不行，腹部脂肪堆積，故常伴腹部胖大；氣虛甚則不能升達而下陷，亦可出現腹部墜脹感，此類失眠患者還兼有神疲乏力、短氣懶言、頭眩心悸、自汗、內臟下垂、舌淡紅苔薄白、脈虛無力等表現。朱教授多用補中益氣湯以補益中氣、升陽助眠。此方組成精當，配伍良妙，以補氣和升提為立方構架，即黨參、白術、黃芪健脾益氣，黃芪、升麻、柴胡提升下陷之氣，佐用當歸養血補氣，陳皮理氣。氣為血之帥，氣虛則血亦生化不足，朱教授指出，若血虛不明顯，單用補中益氣湯之當歸即可，若血虛甚而面色蒼白、爪甲發白，則當加用白芍、熟地黃、酸棗仁養血安神；氣虛不行則血液停滯易成瘀血，患者多伴腹部壓痛或舌質紫暗瘀斑、舌下脈絡曲張，當加用活血之藥如桃仁、紅花，或合用桂枝茯苓丸，但用量宜少，以防耗血散氣。氣虛則水液停滯而成痰濕水飲，患者多伴頭腦昏脹、大便稀溏黏滯、舌苔厚膩，可酌加蒼術、石菖蒲、遠志化濕開竅；若肺氣虛易外感者，加用桔梗、防風，使藥力上達華蓋而透邪；若腎氣虛腰酸痛者，可加杜仲、牛膝補腎強腰。

3.1.2 腹皮灼熱，陰虛火旺 診察時，用手觸摸患者腹部皮膚有明顯的灼熱感，伴腹皮緊急、干燥即為腹皮灼熱，此乃陰不制陽，火熱內盛。朱教授提出腹皮灼熱與五心煩熱原理類似，只是部位不同，臨床醫師往往容易忽視，但診察時應排除發熱或者運動后血液循環加速而導致的腹部灼熱。神經性失眠陰虛火旺證多見，《景岳全書·不寐》云“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”[11]，此類患者多伴心悸頭暈，五心煩熱，盜汗，口干口苦，舌體瘦小，色紅少苔或無苔，脈細數。朱教授認為天王補心丹是治療陰虛不寐的良方，可滋養陰血，補心而安神。方中以生地黃、麥冬、天冬、玄參滋陰血、清虛熱；酸棗仁、柏子仁為養心安神之主藥；人參益氣，當歸補血，二者氣血雙補，安心神而益智；茯苓、遠志健脾開竅；于諸補藥中加一味丹參，活血而清心；桔梗使藥力上行于心肺；五味子斂氣且使藥力固而不散。若肝火旺盛而沖逆者，常伴口苦、頭暈頭痛、面紅目赤，朱教授多于方中加柴胡、龍膽草、生牡蠣、決明子清肝膽以斂陽；若虛陽浮越伴潮熱者，加肉桂、地骨皮、青蒿清虛熱、伏虛火；若更年期患者兼畏寒肢冷，為陰損日久及陽，可加用二仙湯溫陽補腎。

3.2 邪實壅盛，心神難安

3.2.1 胸脅苦滿，肝郁化火 朱教授認為胸脅苦滿一癥有主觀與客觀之分，主觀癥狀表現為胸部及兩脅部位有壓迫、痞塞感，客觀體征為腹診時肋弓下部肌群緊張度增高或胸脅部按壓、敲擊有疼痛感，只要存在上述任何一種情況即可考慮有胸脅苦滿之癥。《傷寒論》少陽病篇云“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”，可見胸脅苦滿是少陽病的主癥之一。胸脅部是足厥陰肝經和足少陽膽經的循行之處，與肝膽關系密切，故胸脅部位的異常多提示肝膽疾病。肝喜升發而惡抑郁，肝失調暢則氣郁于內，氣郁化火，火熱上擾則口苦咽干、心煩目眩，肝氣橫逆犯胃則食欲低下、嘔惡欲吐，患者還常伴有舌紅苔黃、脈弦數等表現。朱教授常選擇少陽病的主方小柴胡湯以和解少陽、泄熱安神。方中柴胡為少陽經之專藥，疏肝透邪，加用黃芩清肝膽郁熱，二藥針對肝郁化火之主要病機；半夏、生姜安中和胃止嘔，針對肝火犯胃之納差、嘔惡；再以人參、大棗、炙甘草益氣健脾，補中氣防止邪氣內陷，諸藥合用可和解少陽、泄熱安神。若兼心下悸動，多夢紛擾，則可改用柴胡加龍骨牡蠣湯，以加強重鎮安神之效；若患者腹滿、大便干結，可用大柴胡湯瀉下陽明糟粕；若患者水飲攻沖而致頭暈、心悸、舌苔膩，朱教授常合用五苓散利水通陽。

3.2.2 心下悸動，水氣上逆 這里的心下不是現代解剖學意義上的心臟之下的位置，而是指胃脘部，悸動指手掌輕輕觸摸胃脘部時有跳動感，甚者可通過望診觀察到此部位的搏動，這種跳動感多為腹主動脈搏動[12]。心下悸動為水氣上逆所致，其原理與飲隨氣動導致的心中悸動、頭暈等相似，患者還常伴有惡夢紛擾、心中悸動、頭目眩暈、嘔惡欲吐、舌苔膩、脈弦滑等表現。朱教授喜用柴胡加龍骨牡蠣湯治療心下悸動且腹按實滿的患者。柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯化裁而來，方中加用重鎮安神之龍骨、牡蠣、鉛丹，溫化水氣之茯苓、桂枝，清瀉痰熱之大黃，故相較小柴胡湯加強了清瀉痰火、重鎮安神的作用。陳修園[13]在《神農本草經讀》提到“痰，水液，隨火而升。龍屬陽而潛于海，能引逆上之火、泛濫之水而歸其宅。若與牡蠣同用，為治痰之神品”，龍牡同用對水氣上逆之惡夢紛擾、心下悸動多有裨益[14]。若患者兼見胃脘部脹滿，朱教授常加用厚樸、枳殼、木香理氣消脹；若痰飲膠黏，舌苔厚膩，則加藿香、豆蔻、草果芳香化濕；若腹按之無力，則少加黨參、太子參等益氣之品，以防損傷正氣。

3.2.3 心下痞滿，痰阻氣滯 心下痞滿亦有主觀和客觀之分，主觀感覺為患者自覺胃脘部脹滿、阻塞，客觀體征為醫者按壓患者胃脘部時有抵抗感。心下痞滿為胃脘部氣機痞塞不通的表現，中焦氣機不暢，運化水液的功能必然下降，痰飲內生則氣機進一步阻滯，日久痰氣交阻，痞滿難消，患者常兼惡心嘔吐、頭暈胸悶、心煩抑郁、舌淡紅苔白膩、脈滑等表現。仲景針對“頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利”的患者，選用桂枝去桂加茯苓白術湯；對于“痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利”者，使用五苓散。而朱教授認為，痰阻氣滯的失眠患者神志異常明顯，常伴心煩抑郁、膽小易驚，應選用溫膽湯合安神定志丸化痰理氣、鎮靜安神。方中以半夏、陳皮、茯苓燥濕化痰；竹茹、枳殼清熱化痰理氣；人參、生姜、大棗健脾和胃、補氣養血；遠志、菖蒲化痰開竅；龍齒鎮靜安神；甘草調和諸藥，諸藥共奏化痰理氣、鎮靜安神之效。若患者心火旺而導致心煩、口舌生瘡，朱教授常加黃連、梔子清心火；若郁悶不舒，加柴胡、郁金、香附疏肝理氣；若兼腹瀉便溏，加炒白術、山藥健脾止瀉。

3.2.4 心下按痛，痰熱交阻 心下按痛指臍上胃脘部局部按壓疼痛伴肌緊張，不伴反跳痛，部位比較局限，應與腹部壓痛鑒別，故《傷寒論》闡述結胸病時強調“小結胸病，正在心下，按之則痛”。朱教授認為心下按痛、舌紅苔黃膩的患者符合痰熱交阻的病機，使用小陷胸湯效果較好，但大黃黃連瀉心湯證、大柴胡湯證亦可出現心下按痛，臨床需結合癥狀、舌脈等以資鑒別。小陷胸湯方藥精簡，配伍恰當，方中瓜蔞清化痰熱，半夏化痰降逆，黃連瀉火除痞，全方共奏清熱化痰之效，痰熱消則邪祟去，心神得安[15]。朱教授指出，若患者兼口苦、胸脅苦滿、大便干結、脈弦等少陽病表現，應改用大柴胡湯；若心胸痛，則加薤白而成瓜蔞薤白半夏湯，以期通陽除痹；若多夢易驚，則加龍骨、牡蠣、磁石鎮靜安神。

3.2.5 腹部壓痛，瘀血內存 腹部壓痛指在臍旁或臍以下的腹部可觸摸肌肉硬結，壓之疼痛，疼痛甚者按壓時伴雙腿屈曲。肌肉硬結乃瘀滯不通的體征，按壓則氣血不通更甚，故見疼痛。張仲景用桃核承氣湯治療太陽蓄血的“少腹急結”，即下腹部拘急痙攣伴疼痛的癥狀。王清任[16]在《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》指出“夜不安者，將臥則起，坐未穩又欲睡，一夜無寧刻，此血府血瘀”。朱教授尊王清任之說，對于腹部壓痛伴舌質紫黯或舌下脈絡曲張的患者，常用血府逐瘀湯治療。此方以桃紅四物湯為底方養血活血，加桔梗、枳殼升降胸中氣機，柴胡疏調，牛膝引血下行，甘草調和諸藥，全方共奏活血養血、調氣安神之效。朱教授認為，對失眠日久，瘀滯甚者，可加水蛭、土元等加強活血之力；若瘀阻飲邪內停而小便不利、水腫者，加茯苓、薏苡仁、豬苓利水；若津傷而見口干渴者，加天花粉、蘆根養陰生津；頑固性失眠者可加蟬蛻祛風定驚。

4 驗案舉隅

蔡某某，女，56歲，2020年10月24日初診。主訴：寐差1年余。刻下：寐差，有心事則難以入睡，情緒低落，耳鳴，短氣乏力，晨起口干苦，二便調，舌體瘦小色黯，苔白膩，脈細弱無力。腹診：腹壁皮膚色白，肋弓角呈銳角，腹部胖大，腹軟無力，緊張度低下。西醫診斷：神經性失眠；中醫診斷：不寐病（氣虛氣陷證），治宜補益中氣、升陽助眠。處方以補中益氣湯化裁：炙黃芪20 g，升麻15 g，柴胡10 g，炒白術10 g，當歸9 g，陳皮6 g，黨參10 g，炙甘草6 g，黃芩10 g。 共7劑，每日1劑，每劑兩煎，早晚分服。

2020年10月31日復診。患者寐差、短氣乏力、耳鳴等癥均好轉，口不干苦，二便調。原法既效，毋庸更章，再進14劑。患者前后調治月余，夜寐已安，短氣乏力、耳鳴等癥狀均明顯改善，囑調情暢意，避免過度勞累。

按：患者中年女性，腹診示腹壁皮膚色白，肋弓角呈銳角，腹部胖大，腹軟無力，緊張度低下，均為氣血虧虛之象，腹白、胖大、質軟均符合黃煌教授提出的“黃芪肚”特征；憂思多慮，多思傷脾，脾失健運，氣血化生不足，難以涵養心神，故見寐差，尤以多慮為甚；氣虛推動不足，故見短氣乏力；肝血虧虛，疏泄功能失常，升發不及，故見情緒低落；氣血虧損，不能濡養清竅，故見耳鳴；舌體瘦小，脈細弱無力，為脾虛而氣血不足之佐證。患者舌苔白膩，為脾虛水液代謝失常的表現，應與天王補心丹證（陰虛火旺證）相鑒別，故選用補中益氣湯健脾益氣而升清陽，脾為中焦氣機之樞紐，脾氣升則肝氣自升，氣機周流通暢，諸癥自消。補中益氣湯為補脾升陽之經典方，以黨參、白術、黃芪健脾運而補中氣，以當歸養血而生氣，黃芪、升麻、柴胡性升達而提下陷之氣，佐以陳皮理氣，使補而不滯。患者兼有口苦，加用黃芩清熱，且柴胡、黃芩形成小柴胡湯的基本藥對，可利樞機、清郁熱，兼顧情緒低落、耳鳴、口苦等典型的少陽之證。方藥與辨證絲絲入扣，取效甚捷。

5 結語

不寐病機不外乎虛實兩端，腹部為臟腑之居所，經絡之起始，通過診察腹部可探知氣血陰陽之盛衰，痰火氣瘀之有無，對不寐病的診治能夠起指導作用。朱文宗教授認為，通過腹診可將神經性失眠分為虛實兩類，虛者腹軟無力，提示氣虛氣陷，常用補中益氣湯；腹皮灼熱，乃陰虛火旺，多選天王補心丹；實者胸脅苦滿，肝郁化火，宜用小柴胡湯；心下悸動，水氣上逆，可予柴胡加龍骨牡蠣湯；心下痞滿，痰阻氣滯，可用溫膽湯合安神定志丸；心下按痛，痰熱交阻，應用小陷胸湯；腹部壓痛，瘀血內存，宜選血府逐瘀湯。腹診可操作性強，能直觀反映病性、病位，作為四診的重要組成部分，有助于復雜病機的判別與思辨[17]，對神經性失眠的辨證和選方用藥能夠起到指導作用，值得臨床推廣應用。