基于醫案解構王永鈞教授辨治腎風病思路

楊亞珍 周柳沙

浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院 杭州 310007

王永鈞教授（以下尊稱王老）系首屆全國名中醫，第四、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫60余年，學驗俱豐，擅治內科疑難疾病，尤精于腎臟內科，為全國知名中西醫結合腎病專家，救治腎病患者無數，其中尤以腎風病為最。

腎風病，首先記載于《內經》，《素問》“奇病論”“風論”“評熱病篇”中記述“有病龐然如有水狀……病生在腎，名為腎風”“以冬壬癸中于邪者為腎風，腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利”“面胕龐然壅”，分別描述了腎風的病位、好發季節及癥狀，由此可知腎風病是一種好發于冬季，病位在腎，以浮腫、腰酸痛、小便不利等為常見表現的疾病。任繼學及王永炎等教授均認為，現代醫學的慢性腎小球腎炎當按“腎風病”辨治。王老亦認同此說，并以我國最常見的原發性腎小球疾病——IgA腎病為切入點，對腎風病進行了系統深入的研究，結合實踐及歷代中醫文獻中有關“腎風”“風濕”“風水”的論述，認為腎風病是以風濕病邪為主的網絡病因所致，風濕擾腎為腎風病的核心病機，從而創新了“風濕致腎病”理論[1]，并積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸侍診，今擬通過典型醫案解構王老辨治腎風病的思路，以期為腎風病的臨床辨治提供借鑒。

1 典型醫案

1.1 驗案一 患者，繆某某，女，25歲，臺州人，因“反復肉眼血尿1月余”于2021年1月21日初診。就診前1月余，患者發熱后曾出現肉眼血尿，自服左氧氟沙星片后好轉，未隨診。半月前再次出現肉眼血尿，始求醫，于2021年1月行腎穿刺，病理學檢查提示：IgA腎病，其中16個腎小球，1個節段細胞性新月體 （6.25%），1個節段纖維細胞性新月體（6.25%），1個節段球性硬化，其余系膜細胞及基質輕中度增生，小管間質小灶性纖維化（＜25%），免疫熒光示IgA+++，C3++，予潑尼松龍片25 mg/d，福辛普利片10 mg/d等治療，但仍有蛋白尿伴血尿，尿色偏深，故輾轉求診于王老?？滔拢悍α?，尿中可見泡沫，尿色偏深，其他無不適。血壓116/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），舌淡，苔薄，脈細。 24 h尿蛋白定量1.7 g，尿蛋白2+，紅細胞3+，尿比重1.015，血肌酐54 μmol·L-1，白細胞4.5×109/L，血紅蛋白124 g·L-1。 王老診為腎風?。↖gA腎?。?，乃風濕內擾、腎虛兼腎絡瘀痹所致，當以益腎祛風濕及行瘀消癥為主，擬黃芪仙靈脾方、防己黃芪湯、黃芪四物湯合方增豨薟草、穿山龍加強祛風濕之力，并加三棱、莪術活血消癥為主。處方：黃芪30 g，炒黨參10 g，炒白術10 g，淮山藥15 g，淫羊藿15 g，干地黃20 g，白芍15 g，當歸10 g，川芎15 g，漢防己10 g，豨薟草15 g，穿山龍15 g，三棱10 g，莪術10 g。共21劑，每日1劑，水煎二汁，上、下午分服。潑尼松龍片等西藥繼服，并加用來氟米特片20 mg/d。

2021年2月11日二診。尿中泡沫較前減少，但仍有精力不濟，時感疲乏，偶有口干，舌淡，苔少，脈細。復查尿蛋白+，紅細胞2+，尿比重1.026。風濕、虛、瘀三聯證仍存，但風濕證減輕，氣陰兩虛之象則顯。處方：前方去豨薟草、穿山龍等祛風濕之劑，增黃芪至45 g，生地黃至30 g，并加二至丸（女貞子10 g，旱蓮草30 g）加強益氣養陰之功，煎服法同前。西藥維持原劑量。

2021年3月11日三診。尿蛋白已轉陰，但仍有紅細胞3+，且有尿頻，王老加強益腎固攝治療，并增活血涼血止血之力，調整處方為：黃芪30 g，干地黃30 g，女貞子10 g，旱蓮草30 g，枸杞子10 g，炒萸肉15 g，漢防己10 g，菟絲子10 g，金櫻子30 g，桑螵蛸10 g，廣地龍10 g，白茅根30 g，丹參10 g，牡丹皮10 g。 共28劑，煎服法同前。

2021年4月13日四診。尿頻好轉，因行經未化驗，仍守前法為治。期間潑尼松龍片逐減為20 mg與15 mg隔日交替口服，余西藥同前。

2021年5月4日起每月復查尿常規均陰性，但未隨診，中藥以王老舊方為主，潑尼松龍片逐減至20 mg，隔日1次。至2021年8月3日因咳嗽咳痰伴咽痛1周，復查尿蛋白2+，紅細胞2+，遂再次求診于王老。王老察其咽紅，痰黃，舌紅，苔薄黃，脈細滑，知其新感風熱之邪，致宿疾加重，遂予清上治下法，處方：生黃芪30 g，防風6 g，白術10 g，魚腥草30 g（后下），黃芩15 g，荊芥6 g，杏仁10 g，炒牛蒡子10 g，浙貝母10 g，丹參10 g，丹皮10 g，白茅根30 g，蘆根30 g。 共5劑，每日1劑，煎服法同前。并暫改潑尼松龍片至20 mg/d，1周后仍服20 mg，隔日1次。5 d后患者咳嗽咽痛消失，仍以調整腎之陰陽氣血及祛風濕為治，方予玉屏風散合黃芪二四湯，加雞血藤15 g，漢防己10 g，豨薟草15 g。

續診及隨訪：1個月后復查尿蛋白-，紅細胞4～5/HP，尿比重1.025。隨訪至今，西藥已逐步撤減直至停用，間斷黃芪四物湯、黃芪二四湯或黃芪二至湯等加減治療。自覺諸癥安，尿檢均陰性，腎功能正常。

1.2 驗案二 姚某某，男，38歲，杭州人，因“尿檢異常4年，血肌酐升高10月”于2021年6月7日初診?；颊?017年體檢發現尿蛋白+，紅細胞-，伴血壓升高至150/90 mmHg左右，因自覺無不適，未進一步診治。2020年8月血肌酐升至108 μmol·L-1（正常值57～97 μmol·L-1），前醫予厄貝沙坦片降壓、降蛋白，中藥則以補腎固精為常法，輔以化瘀、補脾諸法，但效均不著，遂于2021年4月在外院行腎穿刺，病理檢查提示IgA腎病伴腎小動脈透明變性改變，但穿刺僅見3個腎小球，1個硬化，無新月體形成，小管間質萎縮＞25%，且細小動脈透明變性＞50%，免疫熒光示IgA++，C3+，繼續厄貝沙坦片等治療，但復查血肌酐進行性升高，遂轉而求診于王老?？滔拢鹤杂X腰酸乏力，思慮重，情緒焦慮，血壓138/95 mmHg，舌淡，苔薄，脈弦細。查尿蛋白+-，紅細胞陰性，尿比重1.015，血肌酐113 μmol·L-1，尿素氮8.6 mmol·L-1，尿酸515 μmol·L-1，血白蛋白43 g·L-1，甘油三酯1.88 mmol·L-1，血紅蛋白162 g·L-1，此因腎風病失治，雖已無明顯風濕證，但久病氣陰兩傷，且陰虛偏盛累及肝陰，致肝腎陰虛，并由體及用，致腎絡瘀痹，氣化失常，以益腎育陰、活血通絡為主，予黃芪二四湯加減。處方：黃芪45 g，淫羊藿30 g，干地黃45 g，白芍30 g，女貞子10 g，旱蓮草30 g，杜仲10 g，桑枝30 g，絲瓜絡6 g，廣地龍15 g，落得打30 g，白花蛇舌草30 g。共14劑，一劑分煎二汁，混勻后分二日服。并囑放松情緒，多飲水，低鹽低嘌呤優質低蛋白飲食，勿食牛肉。西藥改為氯沙坦鉀片0.1 g/次，1次/d；復方α-酮酸片4片/次，3次/d（餐中服）；碳酸氫鈉片0.5 g/次，3次/d。

2021年7月5日二診。腰酸乏力較前改善，但大便偏干，1～2日一行。血壓125/70 mmHg，舌淡，苔薄，脈細，已無弦象。 復查血肌酐82 μmol·L-1，尿酸433 μmol·L-1，尿蛋白-，紅細胞0-1/HP，尿比重1.026。前方去桑枝、絲瓜絡、杜仲，加當歸10 g，川芎30 g，桃仁10 g。共28劑，煎服法同前，西藥不予調整。

2021年8月3日三診。近日飲食不節，進食較多葷腥之物，未忌牛肉。 復查血肌酐103 μmol·L-1，尿素氮9.8 mmol·L-1，尿蛋白+-，紅細胞陰性。 王老再囑嚴格控制飲食，避免勞累，并調整處方如下：黃芪45 g，干地黃30 g，女貞子10 g，當歸10 g，白芍30 g，淫羊藿30 g，菟絲子10 g，金櫻子30 g，落得打30 g，莪術15 g，三棱15 g，制軍3 g。共14劑，煎服法同前。

續診及隨訪：后患者多次隨診，尿檢均陰性，復查血肌酐87～94 μmol·L-1。

按語：此兩案雖病有久暫，證癥不一，但均屬腎風病（IgA腎病），病程經過則為IgA腎病最具代表性的兩種方式，亦是王老臨證診治最多且最典型的腎風病案例。案一從風濕、虛、瘀論治獲效，間因風熱外感致腎風宿疾反復；案二則因久病腎風，而以虛、瘀為主，故補消兼施，以復腎之用，后曾因飲食不節而病復進。今基于上述兩則典型驗案，以解構王老對腎風病的辨、治、防思路。

2 辨治思路

2.1 正確認識病、證、癥 證候是中醫學的主要特征和核心理論元素，與病機相關，其內涵與部分中醫疾病病名重疊，故常出現有證無病或無證有病的認知情況[2]。而傳統中醫亦常以癥狀命名，但癥狀不能反映疾病總的發展規律，而國際統一的現代疾病名則可彌補這一不足，故在慢性腎臟病的臨床診治中，王老向來主張先“審病”，認識國際公認的現代醫學病名及內涵，繼而在“審病”的基礎上，剔除合病或并病帶來的干擾，再進行辨證及治療。

以上述兩則驗案為例，案一以血尿為首要表現，案二則無特異性癥狀，王老均先在明確IgA腎病診斷的基礎上，再認識中醫的病、證、癥。曾有學者主張：“lgA腎病以血尿為主要臨床表現，故其中醫病證名可定為‘尿血’?！盵3]但王老認為此說有待商榷，結合《素問》關于“腎風”的描述及《諸病源候論》“風邪入于少陰，則尿血”[4]的論述，王老認為“腎風”的證候演變與IgA腎病的疾病進程是符合的，而且能更好地反映IgA腎病的病機，故主張IgA腎病的中醫病名當定為“腎風病”，并通過對臨床上1 148例IgA腎病患者的證候學調研，認為“腎風病”的證候可分為腎虛證、瘀痹證、風濕證、肝風證、溺毒證五型[5]，其中又以虛、瘀、風濕等證候更為多見[6]。而在相關“證”元素的獲得與篩選上，王老主張拓展“象思維”，引入尿象、血象等現代檢驗獲得的“象”，使辨證更規范和可量化；同時將顯微鏡下腎臟病理的微觀結構變化作為“望診”的延展，以豐富虛、瘀、風濕等證候的辨證依據，并據此構建了IgA腎病的中醫微觀辨證體系[7]。這樣不僅提高了辨證的準確度，亦將治療時間窗提前，更利于腎病的防與治。

2.2 腎以調整陰陽氣血為要 《素問·六節藏象論》謂“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎受五臟六腑之精而藏之，腎氣虛則精關不固，封藏失職，精微有形物質（蛋白或紅細胞）隨尿泄漏，可致“氣虛”與“陰傷”并見。因此，王老認為，腎風病之腎虛證的最中心證候為腎氣陰（血）兩虛證，對于無癥狀的腎失封藏證，甚至無需細分腎氣虛、腎陰虛，甚或腎陽虛證，因其氣虛與陰虛的輕、重、隱、現，只是臨床表現的不同程度而已。而腎為水火之宅，內寄元陰元陽，為“元氣之根”“先天之本”，氣虛或陰虛日久，可陰損及陽，或陽損及陰，出現相對應的陰（血）虛證或氣（陽）虛證，故治療時王老常以調整腎之陰陽氣血為要，對于臨床有顯性癥狀者，則視陰、陽、氣、血偏衰之差異，而分別以黃芪二至湯（黃芪、女貞子、旱蓮草）/六味地黃丸、腎氣丸、黃芪仙靈脾湯（黃芪、淫羊藿、當歸、薏苡仁）、黃芪四物湯（黃芪、當歸、干地黃、川芎、杭白芍）等不同組方單用或組合以糾偏。“氣為血帥”“氣行血行”，黃芪不僅可補氣升陽，亦能利水消腫，《醫學衷中參西錄》更謂其“能補氣，兼能升氣……以其與發表藥同用，能祛外風，與養陰清熱藥同用，更能熄內風也”[8]。現代研究亦提示，黃芪具有明確的腎保護作用[9]，故在各組調整氣血陰陽方中，王老均習加黃芪，用量一般在30 g，若氣虛水腫甚者亦有用至60～120 g。

2.3 分層論治腎絡瘀痹證 絡脈是自經脈別出的分支，絡之別者為孫，《素問·調經論》謂“孫絡水溢，則有留血”，腎小球為毛細血管球，即為腎絡，腎絡易瘀易滯，甚至痹阻不通。腎絡瘀痹證雖可依照傳統瘀血證的征象進行辨證，但瘀血征象由隱至顯往往需要時間，故王老常從三方面入手，以期盡早準確辨治腎絡瘀痹證。首先，將持續多形性紅細胞尿作為主癥，尿血屬離經之血，唐容川[10]指出“既是離經之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”，因此王老將尿血納入腎絡瘀痹證的辨證依據。其次，將病久（病程≥3個月）作為診斷依據之一，葉天士提出“久病入絡”理論，而慢性腎臟病病程漫長，“久病必瘀”，王老認為病久可作為腎絡瘀痹證的次癥。最后，結合腎病理微觀辨證，將腎絡痹證分3個層次，王老認為，腎絡瘀痹的病理形態和結構異常，若以中醫視角觀之，則可分脈絡不和、死血凝著和腎內微癥積形成3個層次，相應可選擇活血、逐瘀、消癥中藥分層治之。

其中脈絡不和者，王老常以調暢血行、通和絡脈中藥為主，常用方劑有桃紅四物湯或加味補陽還五湯（生黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花、淫羊藿）；若有死血凝著者，則加土鱉蟲、地龍，或將水蛭研粉裝膠囊吞服，以破血逐瘀、搜剔死血；最嚴重的當屬“腎內微癥積”形成，此時腎病理檢查可出現球囊粘連，腎小球局灶或節段硬化，腎小管萎縮或間質纖維化等[7]，王老常予配合活血逐瘀中藥，并加復方積雪草方（積雪草、桃仁、制軍、生黃芪、當歸）配合三棱、莪術以消癥。

2.4 積極祛風濕以澄源 王老認為，風濕不僅是腎風病的始作俑者和主要致病因素，亦是腎風病病情進展惡化的危險因素。風濕擾腎是腎風病的基本病機，或外感或內生之風濕，內擾于腎，可使尿蛋白和（或）尿紅細胞增多，繼而出現腎虛、絡瘀，甚至溺毒等，因此當臨床出現大量泡沫尿，尤其是24 h尿蛋白定量超過1 g；或血肌酐水平從穩定到波動；或腎組織病理檢查發現細胞增生、炎細胞浸潤、細胞新月體及襻壞死等風濕活動的證據時，王老主張應積極祛風濕以澄源，才能阻抑病情進展。臨床上常以加減防己黃芪湯治療，并可適當加用防風、鬼箭羽、徐長卿、青風藤、羌活等祛風勝濕藥物，若風濕證活動明顯者，王老亦常應用雷公藤多苷片，甚至聯用慢作用祛風濕西藥以加強祛風濕之功。如驗案一的患者24 h蛋白定量達1.7 g，且伴大量紅細胞，結合腎病理檢查表現，王老判斷該患者存在較明顯的風濕活動證據，故不僅以中藥加減防己黃芪湯聯合豨薟草、穿山龍祛風濕，并加用了糖皮質激素和來氟米特等慢作用祛風濕西藥。

2.5 重視病后防復 《素問·熱論》中曾因“病熱少愈，食肉則復”而禁多食，腎風病患者亦多有“食復”，如驗案二即因多食牛肉等葷腥之物而致疾病反復，故王老常要求腎風病患者禁食牛肉，以低鹽優質低蛋白飲食為主。感染是導致腎風病反復的另一重要誘因，如案一則因外感風熱后復發，王老常清上以治下，并因久病腎風，正氣本虛，易使邪氣中人，故常聯用或續用玉屏風散以固衛防復。

3 結語

腎風病的病因病機、臨床表現及轉歸在中醫古籍中雖多有論述，但作為獨立病名并與慢性腎炎相聯系則始于當代醫家。因此，總結名老中醫經驗有助于加強疾病認識，提高臨床療效。本文基于典型醫案解析王永鈞教授辨治腎風病思路，以期為腎風病的臨床辨治提供借鑒。王老主張在“審病”基礎上再辨證，并認為腎虛、腎絡瘀痹、風濕擾腎為腎風病的主要證候。治療上，則常以黃芪組方，調整腎之陰陽氣血；并結合腎微觀病理學特征以別輕重，分予通絡、逐瘀、消癥之劑治療腎絡瘀痹；臨證尤其重視風濕之邪，認為風濕不僅是腎風病的致病主因，亦是疾病進展的最重要因素，因此主張積極祛風勝濕以阻抑病情進展；待病情緩解后，則重視疾病復發的防治。王老從虛、瘀、風濕論治腎風病的經驗豐富，療效確切，可供同道借鑒并加以實踐。另外，鑒于風濕之邪在腎風病發病中的重要作用，祛風濕中藥的開發值得進一步研究。