龍江韓氏婦科論治早發性卵巢功能不全經驗擷萃

汪鴿 韓延華

黑龍江中醫藥大學 哈爾濱 150040

早發性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性40歲以前，由于卵巢功能減退引起的一系列臨床綜合征，主要表現為月經紊亂，包括月經稀發或者閉經（4個月以上），同時伴有促性腺激素升高，連續兩次促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，FSH）水平＞25 U·L-1（間隔4周）以及波動性雌激素水平降低[1]。由于環境污染、巨大的生活和工作壓力等因素，POI已成為全球備受關注的問題。既往研究表明，40歲前女性POI的發病率約為1%，30歲前女性的POI發病率為1‰[2]。

中醫學中雖無POI的病名，但與古代醫籍中“經水早斷”“年未老經水斷”的描述極為相似。此外，POI患者的臨床表現與 “月經過少”“閉經”“血枯”“血隔”“不孕”等疾病也有密切的關聯性。龍江韓氏婦科是全國首批64家中醫流派傳承建設單位之一，始于道光年間，至今已逾180年，是龍江中醫流派之典范，名醫輩出，學術影響深遠[3]。韓氏傳人以其崇經不拘經，師古不泥古的學習精神和多年的臨證經驗，形成了獨樹一幟的學術風格。韓氏將理論結合臨床實踐，以肝腎學說為基礎，認為肝腎為POI發病之根本，并貫穿病機之始終，而其他臟腑功能失調是發病的重要環節。現將其診治思想淺析如下，以饗同道。

1 理論基礎

“肝腎學說”是韓百靈先生廣納眾家之長，總結古人經驗提出的獨創理論。韓老認為，肝腎與女子經孕產乳息息相關，與女子血海、胞宮功能和經絡聯系最為直接、密切，這些特點是其他臟腑所不具備的。韓氏根據生理病理關系提出婦人以肝腎為本，以精血為用[4]8。

在生理方面，肝腎同為女子之先天，腎藏精，肝藏血，精聚為髓，髓化為血，精血同源互生。腎主封藏，肝主疏泄，二者藏泄互用，對立統一，相輔相成，共同維持人體氣血陰陽平衡。精藏于腎，而又依靠肝之疏泄與條暢氣機的功能散布于五臟六腑，促進機體生長發育。

在病理方面，二者水木相生，互為因果，傷則俱傷，終至肝腎兩虧，藏泄失度，精血雙虧。女性性喜偏礙，不遂則郁，阻遏肝氣條達，損傷陰血，肝血不足，子盜母氣，亦可暗耗腎精。腎喜沉潛，妄動則耗，若腎陰虧虛，母病及子，則肝陰失養，肝陽上亢，水不涵木；腎陽虛衰，陽氣升發不足，母病及子，肝失溫煦。

韓老認為，一旦肝腎功能失調，便會影響到沖任胞宮的生理功能，從而發生經、帶、胎、產、乳、雜諸多婦科疾患，因此每每臨證，皆重視肝腎學說的運用。

2 病因病機

基于肝腎學說理論，韓氏認為POI的病機與腎水不足、肝失疏泄息息相關。腎藏精，腎主生殖，“胞絡者系于腎”，正如《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”說明腎精充足，陰陽平衡可助卵泡化生，胞宮行使正常功能。《醫學正傳》記載“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸……漸而至于閉塞不通”[5]，《傅青主女科》指出“經水早斷，似乎腎水衰涸”[6]，可見腎氣旺盛，精血充盈，血海滿溢，月事順下，卵子成熟，孕育有期。故韓氏認為本病的發生首要責之于腎，一部分原發性POI患者，是因先天稟賦不足，遺傳父母之伏毒[3]，精氣匱乏，沖任、血海空虛；繼發性POI患者多源于后天早婚多產、房事不節、大病久病等原因致腎精匱乏，沖任損傷，無血可下。

女子以血為本，以肝為先天，《素問病機氣宜保命集》云：“婦人童幼天癸未行之間皆屬少陰，天癸既行皆從厥陰論之。”[7]說明婦科諸多疾病位于天癸既行而未絕之時，婦女特殊的生理性格特點與肝藏血、主疏泄的生理功能，以及喜條達、惡抑郁的生理特點密切相關。《本草衍義》記載：“夫人之生以氣血為本，人之病未有不先傷其氣血者……思慮過當，多致勞損……女則月水先閉。”[8]婦人之疾，郁證居多，情志致病不容小覷。現代社會女性在經濟和人格上獨立，扮演的社會角色愈發重要，而工作壓力巨大、人際關系復雜以及家庭生活煩擾等若不能適時調節，均會影響女性情志，致肝木不疏，氣機郁滯，郁久化火，耗傷氣血；或子病及母，不能榮腎填精，下養胞宮，經血無源，發生POI。《張氏醫通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血。”[9]腎精濡潤肝血，肝血滋養腎精，肝腎二臟相互滋生，協調共濟，開合有度，經水方能得以輸布，卵子得以化生，若一方損，則俱損。此外，POI與脾主生化氣血和心主血脈亦相關，但應以肝腎為核心。

3 診治經驗

3.1 滋水涵木，調理沖任 韓氏在治療上四診合參，辨證詳明，將“肝腎學說”貫穿于疾病的辨治之中，以滋水涵木、調理沖任為主，臨床診療中補腎不忘調肝，隨證加減，促進殘余卵泡復蘇，從根本上改善下丘腦-垂體-卵巢軸 （相應于肝腎-沖任-胞宮軸）的功能，恢復卵泡正常生長發育。常以百靈育陰湯為主方加減，組成：熟地黃20 g，白芍20 g，山茱萸20 g，山藥20 g，川續斷20 g，桑寄生20 g，阿膠（烊化）10 g，杜仲20 g，懷牛膝20 g，海螵蛸20 g，龜甲20 g，牡蠣30 g，生甘草10 g。

本方是韓氏婦科代表方劑之一，充分體現了韓老重視肝腎和精血的學術思想[10]。方中熟地黃、山茱萸、杜仲、續斷、桑寄生滋補肝腎、強筋壯骨、填精益髓；在眾多補肝腎藥中，加入山藥，肝腎同補，兼顧脾氣，健脾以補先天，益腎而助后天；善用牡蠣、海螵蛸、龜甲、阿膠等血肉有情之品，益腎養血滋陰；白芍酸甘以養肝柔肝，恢復肝的柔順調達之性；懷牛膝補肝腎、活血祛瘀，引血下行；生甘草補虛，并調和諸藥，全方共奏滋水涵木、養血育陰之功[4]233。

同時，還以補腎活血調沖湯加減，組成：熟地黃20 g，山藥20 g，枸杞子20 g，菟絲子15 g，巴戟天20 g，懷牛膝20 g，當歸15 g，赤芍15 g，益母草20 g，丹參15 g，川芎10 g，鱉甲20 g。

本方在一派滋補肝腎、養血填精藥的基礎上加當歸、川芎，活血、養血、行氣三者并舉，潤燥相濟，當歸之潤可制川芎之燥，川芎之燥又可制當歸之膩，祛瘀而不傷氣血，補血而不致氣滯血瘀，從而發揮活血祛瘀、養血和血的功效；益母草、丹參、赤芍，活血調經、散瘀止痛，在補腎基礎上活血、調沖任，而使經自調；鱉甲滋陰潛陽、填精益髓，全方補中有疏，滋而不膩，活血而不傷身，共奏補腎填精、活血調經之效[4]251。

以上方藥以肝腎為主，兼調他臟，使腎精旺盛，肝氣得舒，血海滿溢，胞宮受于滋養，如好雨知時節，潤澤萬物，大地回春，經水行而育子嗣也。

3.2 分期調治，靈活化裁 韓氏根據天人相應的理論和陰陽消長規律，結合西醫學的月經分期——卵泡期、排卵期、黃體期、月經期，順應月經周期的時序性，結合患者體質，辨病、辨證、辨體，采取個性化治療。

經后期，多陰長陽消，血海空虛，精血匱乏，胞宮藏而不瀉，陰血漸復，為卵泡的發育、內膜的生長提供物質基礎。此期治宜補腎填精、育陰養血，方用百靈育陰湯，以提高天癸水平，充血海，促卵泡成長及內膜增厚。

經間期，“重陰必陽”，陰精至盛，陽氣萌生，此期卵泡逐漸發育成熟，卵子施泄，為“氤氳之候”，是孕育的關鍵時期。卵泡的生長依靠腎中陰氣的滋養，卵泡的排出依靠腎中陽氣的鼓動，此時需要推動氤氳氣血的活動。此期治宜陰陽并補，活血調沖，以增加卵巢血流，促進卵泡生長、排出，方用百靈育陰湯加淫羊藿、巴戟天、赤芍、紅花等，以補充命門之火，鼓舞元氣，通達沖任氣血，卵子順利施泄。

經前期，陰盛陽生，漸至重陽，氣達飽和，血海滿溢。此期治宜補腎助陽、輔助陽長，溫煦胞宮，固攝沖任，促黃體成熟，為卵子著床、發育或月經來潮提供先決條件，方用百靈育陰湯加巴戟天、鹿角霜、淫羊藿等。此外，韓氏常在患者月經前一周加入益母草、丹參等行氣活血之品，以使經行順暢。

行經期，是“重陽轉陰”的質變過程，重陽則開，此時胞宮由滿而溢，瀉而不藏，血室正開，經血下行。此期治以活血化瘀、通因通用、因勢利導為主，使應泄的經血順利排出，方用補腎活血調沖湯加減。

韓氏在此基礎上臨證化裁，若煩躁易怒或情志抑郁者，加柴胡、枳殼、香附以疏肝行氣以解郁；若五心煩熱者，加知母、地骨皮以滋陰除煩以清虛熱；子宮卵泡發育不良者，加紫河車、海龍等血肉有情之品直入沖任督帶，通奇經而充髓海，促進子宮發育；腎虛腰酸者，加狗脊、骨碎補等補腎益髓以強腰膝；若失眠較重者，加合歡花、遠志疏肝寧心以安神；偏腎陽虛，癥見畏寒肢冷，下肢尤甚者，加肉桂、淫羊藿以溫補腎，引火歸原。

3.3 注重預警，防微杜漸 “早干預，早治療”是延緩和預防POI發生的重要手段，有著重要的臨床和社會意義[11]。當機體出現月經量少、閉經，嚴重者還會出現陰道干澀、潮熱盜汗等，這是卵巢功能開始減退的重要信號，應加以重視，及時治療，防止病情發展和加重。由于女子特殊的生理狀況，經孕產乳皆以血為用，且數傷于血，常常處于陰常不足、陽常有余的狀態，所以韓氏常囑患者盡量避免或減少流產，勿節食減肥，注意平衡膳食，避免熬夜，順應自然規律，起居有常，勞逸結合，保持心情愉悅，可以采取一些情志療法，如以情勝情療法、幽默療法、音樂療法等，做到欲治其疾，先治其心[12]，這些均是預防POI的首要方法[13]。

4 病案舉隅

患者王某，女，哈爾濱人，30歲，已婚未育，2020年11月13日初診。主訴：經水錯后1個月余。現病史：近2年月經偶有錯后，最長半年一行。平素倦怠乏力，記憶力下降，耳鳴，腰膝酸軟，平素壓力大，心煩易怒，有白發，舌淡暗，苔薄白，脈沉細無力。患者13歲月經初潮，既往月經周期規律，月經周期24～26 d，7 d凈，量少，色淡，孕4產1流3。末次月經：2020年9月21日。輔助檢查：于我院查性激素六項示：FSH 32.34 mU·mL-1，促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）11.98 mU·mL-1，雌二醇（estradiol，E2） 23.00 ng·mL-1， 孕酮（progesterone，P）＜0.10 ng·mL-1，抗繆勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）＜0.01 ng·mL-1。 超聲示子宮稍小，42 mm×27 mm×35 mm，內膜厚度4.2 mm。西醫診斷：POI；中醫診斷：月經后期（肝腎失調）。治則：補腎疏肝、養血調經。予百靈育陰湯加減：熟地黃20 g，山茱萸20 g，山藥20 g，白芍20 g，杜仲20 g，桑寄生20 g，續斷20 g，女貞子20 g，懷牛膝20 g，鱉甲20 g，巴戟天20 g，甘草10 g，香附15 g，郁金20 g，益母草20 g，丹參20 g，狗脊20 g，菟絲子40 g，紫河車3 g，海龍3 g，紫石英15 g，何首烏20 g。共30劑，水煎，早晚分服。并囑患者調節情緒，放松心情，釋放壓力，多吃大豆異黃酮類食物。

2020年12月12日復診。服藥后月經尚未來潮，仍有腰痛，腹瀉，上方去菟絲子、紫河車、海龍，加訶子10 g、補骨脂10 g、菟絲子50 g、紫河車5 g、海龍5 g。共15劑，服法同前。

2020年12月26日復診。服藥后月經來潮，現為月經第2天，量少，色淡，諸癥均有好轉。予補腎活血調沖湯加減：熟地黃20 g，炒山藥20 g，枸杞子20 g，菟絲子50 g，巴戟天20 g，懷牛膝20 g，當歸20 g，赤芍15 g，益母草20 g，丹參20 g，川芎15 g，鱉甲20 g，海龍5 g，炒白術20 g，狗脊20 g。 共7劑，服法同前。

2021年1月4日復診。本次月經帶血7 d，現為血止第4天，服藥后無明顯不適。守2020年11月13日方，去益母草、丹參，加阿膠10 g、海螵蛸20 g、牡蠣20 g，將山藥改為炒山藥20 g，菟絲子改為50 g、紫河車改為5 g、海龍改為5 g。 共10劑，服法同前。

2021年1月12日復診。守上方加益母草20 g，繼服15劑，服法同前。

2021年1月26日復診。月經今日來潮，予補腎活血調沖湯加減，月經量較前增加，色正常，小腹輕微疼痛，余癥好轉。守2020年12月26日方去狗脊，共7劑，服法同前。

守以上治法及方藥連續治療2個月余，于2021年3月27日復查性激素六項指標均恢復正常，超聲顯示內膜較前增厚，子宮卵巢均有增長，患者大喜。

按語：該患者多產傷腎，又因平素壓力大，性急，致腎肝母子同病，兩臟相傷，無血可下，故而出現月經后期、腰酸耳鳴、倦怠之癥。辨證為肝腎失調，治以補腎填精、疏肝養血、活血調經。予以分期調治，月經前后用百靈育陰湯為主方，經期予補腎活血調沖湯為主方加減，因患者雌孕激素水平較低，故方中運用海龍和紫河車以及大量菟絲子，以提高患者雌孕激素水平，促進卵泡發育和內膜增長，終使患者經行順暢，卵子得生。

5 結語

韓氏基于肝腎學說，認為POI主要以肝腎二臟功能失常為主，病因病機不外乎腎水不足、肝失疏泄，治以滋水涵木，調理沖任。臨證時基于“天人合一”與“治未病”思想，辨證論治，方藥精專；同時囑患者順應自然，建立正確的生活方式，做到起居有常、飲食均衡、適度運動、心情舒暢，方能正氣存內，邪不可干[14]。肝腎相安，月水自調，卵子得生，則經行胎產，無所煩憂。