基于信念修正的口腔癌患者疼痛管理方案內容的構建

王榮娜 高驥 鄭曉燕 蘇汐錫 劉黃菊 黃修妤

口腔癌是世界上第六大常見的惡性腫瘤[1]。口腔癌患者早期即可出現劇烈疼痛，且總體疼痛發生率明顯高于其他癌癥類型[2]。疼痛信念是患者對疼痛經歷的感受、認識及預期，表現為個體對疼痛的定義及疼痛對個人的意義，反映其對疼痛經歷的評價[3]。研究表明，不正確的疼痛信念會顯著影響口腔癌患者的疼痛水平[4]。信念修正則是對個體信念及信念系統進行修改、修復以達到治療目的，是目前心理學領域干預疼痛信念的主要手段[5-6]。本研究以健康管理領域常用的Leventhal 的自我調節常識模型（the Common-Sense Model of Self-regulation，CSM）為理論框架[7-8]，結合信念修正構建口腔癌患者疼痛管理方案內容，為口腔癌患者的疼痛管理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

小組成員包括護理學副教授1名，口腔頜面外科副主任護師、主管護師、副主任醫師各1 名，護理學碩士研究生4 名。小組成員主要工作為檢索文獻、實施半結構訪談、制定專家函詢問卷、實施專家函詢及整理并分析數據。

本研究經福建醫科大學及其附屬第一醫院倫理委員會批準[批號：審（49）號、審（325）號]。

1.2 形成疼痛管理方案內容初稿

1.2.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Embase、CINAHL、Psychinfo、Cochrane Library、Web of Science、中國知網、萬方、維普、SinoMed 等數據庫中癌痛管理相關的隨機對照試驗和臨床對照試驗，檢索時間為建庫起至2021 年3 月31日。

1.2.2 半結構訪談

2021 年3 月—7 月，采用目的抽樣法，選取15 名術前疼痛且預計行規范治療的口腔癌患者為訪談對象。訪談對象均簽署知情同意書。訪談時間為15～30 min。訪談提綱以CSM 為理論指導框架[9]，內容如下：①您覺得疾病帶給您最大的煩惱是什么？②您是如何看待疼痛的？③疼痛對您有什么影響？④您是如何應對疼痛的？⑤未來生活的規劃是怎樣的？訪談結束后及時轉錄，采用Colaizzi 7 步分析法，反復閱讀、歸納、陳述和核實，提煉出疼痛認同、疼痛時間線、疼痛歸因、疼痛喚醒、疼痛應對、疼痛一致性、疼痛擔憂及情緒反應7 個主題。

1.2.3 方案內容初稿

以CSM 為理論框架，在文獻研究及半結構訪談的基礎上，經課題組討論，形成疼痛管理方案內容初稿，包括：建立癌痛檔案、認識口腔癌及癌痛、理性看待鎮痛藥、避免認知誤區、接納疼痛、向價值出發、出院指導、總結反饋8 個一級條目，14 個二級條目，19 個三級條目。與CSM、半結構訪談主題的對應關系見表1。

1.3 擬定函詢問卷

問卷由4 個部分組成，第1 部分為問卷填寫說明。第2 部分為專家基本情況調查表。第3 部分為問卷主體，采用Likert 5 級評分法對各條目的重要性和可操作性進行評價；設置開放性問題，以了解專家的修改意見。第4 部分為專家判斷依據調查表和熟悉程度調查表。

1.4 遴選專家

本研究主要涉及口腔頜面醫學、口腔放射治療學、疼痛學、心理學等，經研究小組討論，共納入15 名專家，分別來自福建省、安徽省、浙江省。納入標準：①從事醫院、醫學院校工作；②具有本科及以上學歷、中級及以上職稱；③從事口腔頜面外科/疼痛/口腔癌放射治療領域工作10 年及以上的醫師或護理人員，或持有國家心理咨詢師二級及以上證書、從業8 年及以上的心理學工作者。

1.5 實施函詢

根據專家喜好和現實情況選擇函詢方式。整理首輪函詢結果，經研究小組討論后制定第2 輪問卷，實施過程同首輪。當專家意見基本一致時，結束函詢。

1.6 篩選條目

為保證條目選擇的嚴謹性，本研究中一級條目采用重要性評分界值法。根據滿分率、算術均數、變異系數3 個尺度計算條目的相應界值，滿分率和算術均數高于界值者為優；變異系數低于界值者為優。本研究規定3 個尺度均不在界值標準范圍內的條目予以剔除，對少于3個尺度不符合者，根據專家的意見，課題組討論調整。二、三級條目采用重要性和可操作性評分的界值法，重要性評分界值作為保留條目的必要條件，若不符合可操作性評分界值時，結合專家意見進行取舍。新增條目按照已有條目的評分模式進入下一輪專家函詢[10]。

1.7 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統計分析。專家積極系數采用函詢問卷回收率和專家提出的建議率表示；專家的權威程度采用權威系數（Cr）表示；專家意見集中程度采用條目滿分率、條目均數和標準差表示；專家意見協調程度采用條目變異系數和肯德爾和諧系數表示。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家基本情況

共遴選15 名函詢專家，其中大學本科、碩士研究生各4 名，博士研究生7 名。函詢專家包括7 名腫瘤護理專家，2 名疼痛護理專家，1 名疼痛學專家，1 名心理治療師，4 名口腔頜面外科專家。15 名專家中研究型7 名，實踐型8 名。本研究共進行兩輪專家函詢，函詢專家數分別為15 名、14 名。

2.2 專家積極性

兩輪函詢中問卷有效回收率分別為100.0%、93.3%。首輪共8 名（53.3%）專家提出修改或補充意見；第2 輪無專家提出意見。

2.3 專家權威程度

Cr 主要由專家判斷依據系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs）決定。Cr=（Ca+Cs）/2。本研究兩輪Cr分別為0.75、0.78。

2.4 專家意見協調程度

兩輪專家函詢重要性評分和可操作性評分的肯德爾和諧系數及顯著性檢驗結果見表2。

2.5 專家函詢結果

第1 輪利用界值法，根據專家意見并結合臨床實踐對條目進行了修改。①符合刪除標準并予以刪除的5 個條目：一級條目“向價值出發”，2 名專家認為患者對疾病或癥狀通常只會停留在直觀感覺或表淺認知，一般很難把認識上升到價值層面，課題組討論后予以刪除。二級條目“觀看抗癌紀錄片《逆光》”“向患者介紹‘穿越沼澤地’”，三級條目“記錄疼痛日記”“穿越沼澤地”均不符合界值要求，予以刪除。②修改3 個條目：二級條目“與研究對象建立研究關系”中“研究關系”改為“聯系”。三級條目非藥物鎮痛方法中“正念朗讀”和“正念伸展”2 種方法的專家選擇數最少，經課題組討論予以刪除，保留其余6 種方法。③增加1 個條目：1 名專家建議增加二級條目“關注疼痛自動思維”，經課題組討論，建議予以采納。④條目合并：1 名專家認為一級條目“理性看待鎮痛藥”“認識口腔癌及癌痛”與“避免認知誤區”內容有交叉，考慮條目側重點略有差異和可操作性，經討論將其合并修改為“認識疼痛以避免認知誤區”“理性看待鎮痛藥”。第2 輪無修改，最終構建的疼痛管理方案內容包含一級條目6 個，二級條目13 個，三級條目18 個，見表3。

3 討論

3.1 口腔癌患者疼痛管理方案構建的必要性

由于口腔頜面部惡性腫瘤處于身體淺表位置且該處神經豐富、感覺較靈敏，患者早期就會出現劇烈的癌性疼痛[11]。后期受疾病進展和相關治療的影響，口腔頜面部疼痛常呈持續性且不斷加重，嚴重影響患者言語、吞咽和咀嚼功能[12]，因此成為口腔癌患者最嚴重且最關心的問題[2，13]。持續的疼痛困擾常導致患者的治療效能感下降[14]，甚至喪失治療依從性[15]。研究證實，持有正確疼痛信念的患者，能夠更好地處理疼痛及其帶來的不良影響[16]。而忽視疼痛信念是影響疼痛管理有效性的重要因素[17]。因此，本研究構建基于信念修正的疼痛管理方案內容，以期幫助口腔癌患者減輕疾病及治療所帶來的疼痛，提高治療依從性，在延長生命的同時，能更有效地提高生活質量。

3.2 口腔癌患者疼痛管理方案內容構建方法的可靠性

函詢專家的選擇和人數確定是德爾菲法的關鍵，研究主體決定專家的選擇，人數視研究規模而定，評估及預測的精度隨專家人數的增加而提高[18]。通常認為15～50人最為適宜[19]，專家人數過少，可能得不到有實際意義的結果；過多導致研究時間延長，增加精力和物力成本。本研究中兩輪函詢專家人數分別為15 名、14 名，均來自華東地區的三級甲等醫院和高校，具有一定的代表性。專家涉及口腔頜面醫學及護理、腫瘤放射治療及護理、疼痛醫學及護理、心理學等相關領域，注重理論與實踐的結合，函詢專家中研究型和實踐型人數比例基本持平，有助于對方案內容進行更全面的評估。

本研究兩輪專家函詢問卷有效回收率分別為100.0%、93.3%，說明專家對本函詢的積極性較高。共8 名專家提出修改或補充意見，表明函詢專家對本研究足夠重視且進行了深入思考。Cr ≥0.7 即可認為研究結果可靠[10]。本研究兩輪函詢Cr為0.75 和0.78，均達到要求，說明專家評估是基于臨床實踐和相關理論分析的，結果可信度高，增強了方案內容的可靠性。第2 輪各條目重要性及可操作性變異系數均≤0.14，說明專家意見的集中程度較高。此外，專家意見協調系數差異具有統計學意義（均P＜0.001），一致性檢驗符合標準，表明專家意見一致，方案內容較可靠。

3.3 口腔癌患者疼痛管理方案內容的科學性

CSM 理論認為個體會依據疾病信念選擇應對策略，通過評價反饋改變疾病認知并修正應對策略[8]。該理論分為認知、應答和評估3 個階段，包括疾病鑒別、時間線、原因、后果、可控性和一致性6 個認知表征和情緒表征[8]。目前廣泛應用于用藥依從性、疾病感知等健康管理領域[20-22]。本研究對口腔癌患者開展深入訪談，結果顯示口腔癌患者的疼痛信念包括疼痛認同、疼痛時間線、疼痛歸因、疼痛喚醒、疼痛應對、疼痛一致性、疼痛擔憂及情緒反應等，與CSM 的內涵相契合，因此以CSM 為理論框架構建本研究疼痛管理方案內容，為癌痛管理提供了新的切入點和依據。同時計算機檢索各中、英文數據庫中癌痛患者疼痛管理的原始研究，采用JBI循證衛生保健中心推薦證據分級系統進行證據分級[23]，并在前期口腔癌患者疼痛信念與疼痛相關性及實驗研究的基礎上，經課題組討論初擬基于信念修正的口腔癌患者疼痛管理方案內容。本方案主題涉及建立癌痛檔案、認識疼痛以避免認知誤區、理性看待鎮痛藥、接納疼痛、出院指導及總結反饋等方面。疼痛評估是疼痛治療的基礎，應幫助患者建立疼痛檔案以便全面、動態了解其疼痛情況，保證疼痛管理的開展。信念是人類認知過程的重要環節，不合理行為是其不合理信念的外在表現[6]。疼痛自動思維是在疼痛發生的短暫時間內自動涌現的一些想法，相對表淺，一般是負性的想法或情緒反應[24]。疼痛信念的形成基于疼痛自動思維，是個體對自身經歷的疼痛的感受、認識及預期，反映一個人對疼痛經歷的認知與評價[25]。本研究以口腔癌患者的疼痛自動思維作為切入點，通過對患者的疼痛信念進行修正，提高其疼痛接納程度，使患者以不評判的態度看待疼痛，進而降低疼痛感受水平，緩解疼痛及因疼痛產生的不愉快情緒，使其內心更加平靜，帶著疼痛更好地生活[26]。“避免認知誤區”“接納疼痛”體現了關注口腔癌疼痛患者信念及行為的重要性[27]，豐富護理領域的信念研究。本方案內容提供了多種接納疼痛的練習技巧，便于患者根據自身實際情況練習。為滿足患者健康管理需求的連貫性，方案周期為患者術前至規范化治療結束后1 個月，體現了方案的完整性。同時，本研究開展了兩輪專家函詢對疼痛管理方案內容進行評價及修正，保證了方案內容的嚴謹性、科學性。

4 小結

本階段構建了基于信念修正的口腔癌患者疼痛管理方案內容，結果真實可靠，可為基于信念修正的疼痛管理方案在口腔癌患者中推廣與應用提供參考依據。未來課題組將進一步開展臨床對照研究，驗證該方案內容的可行性及有效性，并根據具體情況進行修改和完善。