住院老年患者皮膚干燥癥發生現況及危險因素分析

蔣琪霞 歐玉蘭 于金美 趙靜 索惠娟 彭青 李冬梅 李霞 王光揚 趙會蓮 李博 竇薇 張曉蓉 孫穎 王敏

隨著人口老齡化進展，老年人皮膚問題日漸突出，皮膚干燥癥（xerosis cutis）作為皮膚衰老、全身功能退化和慢性疾病等多因素綜合作用的結果，增加了皮膚撕裂傷、壓力性損傷和潮濕相關性皮膚損傷的風險[1-3]，其主要臨床表現為局部或全身皮膚干燥、粗糙和鱗屑樣，常伴有瘙癢和皮膚裂紋與脫屑，是影響老年人生活質量的主要因素之一[4-6]。德國一項多中心橫斷面研究顯示，養老院和綜合醫院老年患者皮膚干燥癥現患率分別為41.2%和55.2%[4]，主要表現為皮膚干燥和瘙癢，嚴重影響了睡眠和生活質量，也增加了皮膚損傷的概率[7-8]。如何預防和護理老年患者皮膚干燥癥成為亟待解決的問題[4]。但我國尚缺乏相關研究，為此，本研究旨在通過多中心橫斷面調研，分析老年患者皮膚干燥癥發生現況和危險因素，為我國臨床有效干預提供依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究獲得東部戰區總醫院臨床試驗倫理委員會批準(編號：2020NZKY-028-01)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2100042893）。2021 年1 月課題組采用公開招募、課題組審核和簽署雙向研究協議的方式，納入江蘇、安徽、廣東等16 個省，廣西壯族自治區和內蒙古自治區以及上海和重慶兩個直轄市共52 所醫院作為多中心研究單位，其中綜合醫院44 所（84.6%），康復醫院和老年醫院各3 所（5.8%），醫養結合養老機構2 所（3.8%）。樣本量估算：采用橫斷面調查樣本量估算公式n=t2αPQ/d2[9]。根據預調研1 351 例≥60 歲住院患者獲得的皮膚干燥癥現患率40%的結果，設定調查的容許誤差d 為0.8%，按照公式計算所需樣本量約12 734 例，考慮可能有10%的無效應答，則調查14 149 例可以滿足要求。患者納入標準：①入住綜合醫院、康復醫院、老年醫院或醫養結合養老機構≥24 h；②年齡≥60歲；③生命體征穩定；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①慢性疾病處于臨終關懷階段；②若翻身可能引起生命體征不穩定或因其他原因不能翻身接受從頭到腳的皮膚檢查；③自身免疫疾病所致的皮膚干燥如已經確診的干燥綜合征；④簽署知情同意書后，又要求退出研究；⑤不配合接受從頭到腳皮膚檢查。

1.2 調研工具

課題組根據前期多中心調研研制的皮膚損傷調研工具[10]，結合皮膚干燥癥定義和分級標準[4，7-8]，研究形成了新的調研工具，內容如下。①一般資料：醫院名稱和醫院類型；患者年齡、性別、民族、住院時間。②患者健康狀況資料：本次住院診斷、既往慢性疾病史、最近1 個月用藥情況、血清白蛋白和血紅蛋白檢查結果。③Braden 評分：采用Braden量表和標準操作流程[11]，從感知能力、潮濕度、活動能力、移動能力、營養攝入和摩擦與剪切力6 個方面進行評分，≤16 分為有壓力性損傷風險，＞16 分為無壓力性損傷風險。④皮膚檢查資料：采取詢問皮膚有無瘙癢和檢查全身皮膚的方法識別是否有皮膚干燥癥表現，凡是符合2017年德國Lechner 等[7]提出的“皮膚粗糙、有皮屑脫落或裂紋樣改變，嚴重者可以出現皮膚皸裂、炎癥、出血和疼痛，甚至繼發感染”的定義的患者判斷為存在皮膚干燥癥。預調研1 351 例老年患者獲得工具的Cronbach’sα值為0.86，表明工具可靠，并采用“問卷星”網站形成工具鏈接。

1.3 調研護士的培訓和考核

課題組對來自52 所醫院共計1 075 名調研護士通過智能化辦公平臺，線上進行調研工具內容、調研流程、檢查皮膚的流程與方法、皮膚干燥癥的定義標準和判斷標準的同質化培訓，培訓后組織護士針對課題組提供的以皮膚干燥癥照片為題干的考試卷進行在線考核、提交答案，滿分100 分，≥90 分為合格。最終1 067 名護士考試合格，具備參與調研的資格。

1.4 調研方法

采用目標人群整群抽樣，凡符合納入、排除標準者均為研究對象。所有參與調研的醫院按照研究計劃，于2021 年3 月31 日8：00—18：00 統一調研，將考核合格的調研護士分為2～3人一組，先獲得患者或家屬的知情同意，后使用相同的工具和方法收集入選者的相關資料，對皮膚干燥癥判斷有分歧者拍攝照片，發至課題組成立的多中心調研質量管理微信群中，由來自52 所醫院的71名國際造口治療師和傷口治療師進行會診決定，確保結果客觀、準確。最后雙人確認結果并簽名，調研結束后一周內采用手機鏈接上傳至“問卷星”網站。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。皮膚干燥癥現患率（%）=調研當日發現符合皮膚干燥癥表現的總人數/調研納入總例數×100%。計數資料采用頻數、構成比、率描述，組間比較采用χ2檢驗，計量資料數據采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用二分類Logistic 回歸分析研究皮膚干燥癥的危險因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年患者皮膚干燥癥發生現況

共獲得14 675 例患者的有效資料，共發現皮膚干燥癥患者5 691 例，總現患率為38.8%，其中醫養結合養老機構老年患者現患率為78.5%（161/205），老年醫院現患率為47.8%（195/408）、康復醫院現患率為45.6%（235/515），綜合醫院現患率為37.6%（5 100/13 547）。在2 種及以上慢性病共存的患者（7 847 例，占53.5%）中的皮膚干燥癥現患率為43.5%（3 411 例）。好發部位為下肢（3 156 例，占55.5%）、上肢合并下肢（2 279 例，占40.0%）。皮膚瘙癢為常見伴隨癥狀的占22.6%（1 286 例）。

2.2 老年患者皮膚干燥癥的單因素分析

14 675 例患者年齡為60～102（73.53±8.99）歲，中位住院時間為7 天。其余資料見表1。以是否發生皮膚干燥癥分組，對人口學特征（民族、性別、年齡）、健康資料（住院時間、慢性病種類、用藥品種、血清白蛋白和血紅蛋白值）和Braden 評分結果進行單因素分析，見表1。

2.3 老年患者皮膚干燥癥的多因素分析

以是否發生皮膚干燥癥為因變 量（0=無，1=有），將 表1 中P＜0.05的變量設為自變量分別賦值，見表2。

Logistic 回歸分析結果顯示，男性，Braden 評分≤16 分，患有心血管疾病、糖尿病，使用抗生素、糖皮質激素、利尿劑，年齡≥71 歲和住院時間≥8 天為老年患者發生皮膚干燥癥的獨立危險因素，見表3。

將表3 中兩種慢性疾病和3 種藥物分別設置交互變量，以是否發生皮膚干燥癥為因變量，進行線性回歸分析，結果顯示，心血管疾病和糖尿病的交互變量β=0.066，t=0.128，P=0.898；抗生素與利尿劑的交互變量β=0.013，t=1.196，P=0.232；抗生素與糖皮質激素的交互變量β=-0.044，t=-3.589，P＜0.001；糖皮質激素與利尿劑的交互變量β=0.021，t=2.142，P=0.032。

3 討論

3.1 皮膚干燥癥是老年患者常見的皮膚問題

2012 年—2017 年，法國和德國率先報告了老年皮膚衰老所致的皮膚干燥癥現況的多中心研究結果[2，7-8，12-14]，認為隨著年齡增加，老年人細胞更新減緩，出現衰老性皮膚改變，皮膚屏障功能下降，皮膚對外源性因素易感性增加，常常導致皮膚疾病和皮膚損傷[15]。2018 年美國佛羅里達州醫學中心皮膚科博士Dyer 等[16]提出了“老年人皮膚慢性脆弱癥”（Chronic Skin Fragility of Aging，CSFA）的概念，又稱皮膚松弛癥（dermatoporosis），主要特征包括皮膚松弛、脆性增加，皮膚萎縮變薄伴有白色鱗狀皮屑等，皮膚干燥、彈性下降，容易繼發皮膚撕裂傷、擦傷、壓力性損傷等，并延遲傷口愈合。我國的人口快速老齡化也帶來了同樣的挑戰，為了解我國老年患者皮膚干燥癥發生現況及危險因素，本研究首次在國內大范圍招募了全國綜合醫院、康復醫院、老年醫院和醫養結合養老機構4 類醫療機構52 所，并納入云南、內蒙古、廣西、重慶等地的19 個少數民族老年患者，以體現我國多民族國家的多元文化特色。結果顯示，我國老年患者皮膚干燥癥總現患率為38.8%，低于德國10 所養老院橫斷面研究報告的223 例老年人皮膚干燥癥現患率為99.1%的結果[7-8]，也低于德國另一項多中心橫斷面研究報告的1 662 例養老院老年患者皮膚干燥癥現患率為41.2%和1 486 例綜合醫院老年患者皮膚干燥癥現患率為55.2%的結果[4]，可能與人種、文化背景、飲食、病情和國情差異有關。分析我國不同醫療機構中老年患者皮膚干燥癥的現患率，2 所醫養結合養老機構老年患者皮膚干燥癥現患率（78.5%）高于老年醫院（47.8%）患者，可能與醫養結合養老機構老年患者年齡較老年醫院患者更大、住院時間更長有一定關系。本研究結果表明，年齡增大和住院時間延長將增加皮膚干燥癥發生的危險。本研究中，老年醫院（47.8%）和康復醫院（45.6%）患者的現患率接近，但高于綜合醫院老年患者皮膚干燥癥現患率（37.6%），可能與不同醫療機構收治患者的病情不同、慢性病種類和數量不同、用藥不同以及皮膚護理方法不同等因素密切相關[17-19]。國外已有研究表明，做好皮膚清潔和保護、使用10%尿素霜和天然提取物潤膚霜或免洗皮膚清洗劑等能夠有效保持皮膚濕度、預防皮膚干燥和瘙癢[17-18]。我國對老年患者的皮膚干燥癥研究剛剛開始，除了需要持續監測不同環境老年患者皮膚干燥癥的流行特征外，還需要探索危險因素和誘發因素等，以便確立重點預防對象，構建有效的預防干預方案。

3.2 老年患者皮膚干燥癥是多因素綜合作用的結果

3.2.1 男性和年齡增高可能增加皮膚干燥癥發生的危險

男性發生皮膚干燥癥的風險是女性的1.12 倍（OR=1.12），分析原因，可能與男性慢性疾病患病種類和用藥品種多于女性有一定關系。Logistic回歸分析結果顯示，患有心血管疾病和糖尿病，使用抗生素、糖皮質激素和利尿劑均會不同程度增加皮膚干燥癥的發生危險。此結果提示，男性是皮膚干燥癥的重點預防對象。本研究結果顯示，隨著年齡增高，皮膚干燥癥的危險也增加，71～80歲組和＞80 歲組患皮膚干燥癥的危險分別是60～70 歲組的1.39 倍和1.78 倍。可能與隨著年齡增加，皮膚衰老加劇、皮膚屏障功能下降有關[1-2]。

3.2.2 有壓力性損傷危險者皮膚干燥癥的發生風險增加

有壓力性損傷危險者（Braden評分≤16 分）發生皮膚干燥癥的風險是無危險者（Braden 評分＞16 分）的1.20 倍（OR=1.20），德國同類研究報告，皮膚干燥癥因皮膚脫水、缺乏彈性、抵抗壓力和摩擦與剪切力的能力下降，從而使老年患者更容易發生壓力性損傷[7]。但尚缺乏研究報道有壓力性損傷危險者增加皮膚干燥癥的發生危險，推測可能的原因是有壓力性損傷危險者大都存在感知能力下降、皮膚潮濕度增加、活動和移動能力下降、營養攝入不足等壓力性損傷危險因素[20]，這些危險因素的綜合作用降低了老年患者皮膚的營養狀態和耐受性，從而增加了發生皮膚干燥癥的危險。提示對有壓力性損傷危險的老年患者在預防壓力性損傷的同時也要采取潤膚和護膚措施預防皮膚干燥癥[15-18]。

3.2.3 慢性疾病增加皮膚干燥癥發生危險

本研究結果顯示，心、腦血管疾病和糖尿病是老年人最易患的慢性疾病，而且常容易出現慢性病共病現象，即≥2 種慢性病共存，如心、腦血管疾病共存，我國老年患者慢性病共病率為44.5%[19]。本研究發現，52 所醫院老年患者慢性病共病率高達53.5%，其中患心血管疾病和糖尿病的患者皮膚干燥癥發生危險分別是無這兩種疾病患者的1.18 倍和1.15 倍，可能與這兩種慢性疾病均會影響組織灌注，引起皮膚組織長期供血不足和營養不良而出現皮膚粗糙、干燥、松弛等皮膚衰老變化有關[21]。可以預計，當2 種及以上慢性病共同存在時，對皮膚衰老的作用可能加劇，因此，更需要做好皮膚護理和及早預防皮膚干燥癥。

3.2.4 長期用藥增加皮膚干燥癥發生危險

本研究結果顯示，有3 種藥物與老年患者皮膚干燥癥有關，使用抗生素、糖皮質激素或利尿劑的患者患皮膚干燥癥的危險分別是未使用這3 種藥物患者的1.09 倍、1.23 倍和1.29 倍，可能與這些藥物大多經過肝臟代謝和腎臟排泄，長期使用會影響皮膚健康、加劇皮膚衰老、減少皮膚含水量，引起藥物性皮膚干燥等不良反應有關[22]，提示需要做好老年患者用藥指導和不良反應的監護，可使用透明質酸改善皮膚干燥[23]。

3.2.5 住院時間延長增加皮膚干燥癥發生危險

本研究結果顯示，隨著住院時間的延長，皮膚干燥癥的發生危險也增加，住院時間8～30 天組和大于30 天組患者發生皮膚干燥癥的危險分別是住院≤7 天組患者的1.08 倍和1.78 倍。此結果與課題組前期多中心調研報告的皮膚撕裂傷和壓力性損傷現患率有隨住院時間延長而升高的特征相似[20，24]，可能與住院時間較長者多為病情不穩定或患有多種疾病、年老體弱者等有關。這也可能是德國和法國將養老院作為老年患者皮膚干燥癥研究重點的原因之一[7-8，12-13]。住院時間延長如何導致皮膚干燥癥高發，還值得進一步研究。

4 小結

皮膚干燥癥是我國住院老年患者常見的皮膚問題，是多因素綜合作用的結果，男性、有壓力性損傷風險、年齡≥71 歲和住院時間≥8 天，患有心血管疾病或糖尿病，使用抗生素、糖皮質激素或利尿劑將增加其發生危險。自變量的交互作用分析結果顯示，抗生素與糖皮質激素聯合用藥、糖皮質激素和利尿劑聯合用藥對皮膚干燥癥的發生產生交互作用（P均＜0.05），但交互作用如何影響老年患者皮膚干燥癥的發生和發展需要進一步研究。