重慶市醫養結合機構服務現狀調查

謝燕 趙慶華 肖明朝 吳長文 甘霈 童立紡 何海燕 喻秀麗

第七次全國人口普查數據顯示，我國65 歲及以上人口1.9 億，占總人口的13.5%，重慶市65 歲及以上人口547.4 萬，占重慶市總人口的17.1%，老齡化程度居全國第2 位[1]。隨著我國老齡化程度加深，高齡、失能失智、多病共存老年人數量逐年增長。據報道，我國80 歲及以上老年人每年以4.7%的速度增長，預計到21 世紀中葉將達25%～30%[2]；2020 年失能老年人已達到5 271 萬，到2030 年將超過7 700 萬[3]；60 歲及以上癡呆患者達1 507 萬[4]，患1 種及以上慢性病的老年人比例高達75%[5]。醫養結合機構是指兼具醫療衛生資質和養老服務能力的醫療機構或養老機構，主要提供生活照護、醫療、護理、康復、安寧療護、心理精神支持等服務[6]，是我國養老服務體系的重要組成部分。本課題組就重慶市醫養結合服務現狀進行了調查，為完善養老服務體系建設和提升醫養結合服務質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次調研對象為重慶市養老機構設立醫療機構、醫療機構設立養老機構或開展養老服務、醫療機構和養老機構合作3 種醫養結合服務模式的機構。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 調查工具

通過查閱文獻、專家咨詢等方式，自行編制“醫養結合機構服務現狀調查表”和“社區衛生服務中心醫養結合服務現狀調查表”，調查內容包括機構基本情況、服務老年人類型、服務項目、機構運營情況4 個方面，以及機構提供醫養服務存在的困境及問題、政策意見及建議2 個訪談主題。

1.3 資料收集方法

首先，對重慶市民政局和重慶市衛生健康委員會2021 年第1 季度全市養老機構開辦情況和醫養結合工作監測數據進行整理，然后于2021 年4 月—5 月進行調研。首先，由課題組專家對調研小組成員進行培訓，確保資料收集的同質化。現場走訪采取目的抽樣和立意抽樣的方法，選擇重慶市主城區12 個，共37 家醫養結合機構或社區衛生服務中心作為線下調研對象，訪談人員包括機構管理者、醫護人員和養老護理員。線上調研采用問卷星形式，由重慶市衛生健康委員會老齡健康處和民政局工作人員協助發放。本次線上調研共向157 家醫養結合機構和554 家社區衛生服務中心發放問卷，回收有效問卷分別為144 份和503 份，有效回收率分別為91.72%和90.79%。

1.4 統計學方法

運用SPSS 20.0 軟件進行數據分析，計數資料采用頻數和構成比進行統計描述。

2 結果

2.1 養老服務供給現狀

2.1.1 養老床位開放情況

截至2021 年第1 季度，全市共開辦養老機構1 667 家、社區養老服務中心（站）3 182 家，開放養老床位總數為230 267 張，其中養老機構168 130 張，占73.02%，社區養老服務中心（站）24 778 張，占10.76%，日間照料機構37 359 張，占16.22%。在重慶市衛生健康委員會登記的醫養結合機構157 家、社區衛生服務中心有554 家，開放床位總數46 185張，其中醫療床位18 147 張，占39.29%，養老床位28 038 張，占60.71%。

2.1.2 服務老年人類型

結果顯示，157 家醫養結合機構收住的完全失能/重度障礙老年人占在院老年人總數的35.56%（5 815/16 353），部分失能/中輕度障礙老年人占28.70%（4 694/16 353），自理老年人占35.74%（5 844/16 353）。144 家醫養結合機構線上調研數據顯示，收住自理老年人的占89.58%（129 家）、收住部分失能老年人的占84.72%（122 家）、收住完全失能老年人的占72.22%（104 家）、收住失智老年人的占62.50%（90 家）。

2.2 養老服務開展情況

2.2.1 醫療護理服務開展情況

結果顯示，144 家醫養結合機構開展的醫療護理服務主要有健康管理、定期巡診、急診救護、危重癥轉診、安寧療護等服務，其中6.25%的機構未開展實質性醫療服務。503 家社區衛生服務中心提供的醫療護理服務包括家庭醫生簽約服務、上門診療、康復治療、專業護理服務、安寧療護等，與養老機構開展實質性合作的社區衛生服務中心僅有25.25%（127 家），詳見表1。

2.2.2 智慧養老服務開展情況

目前，機構提供的智慧養老服務主要包括老年人健康檔案管理、健康知識推送、健康指導、健康狀態跟蹤、實時定位等類型，形式和內容較單一。未開展智慧養老服務的醫養結合機構占29.17%，社區衛生服務中心占37.97%。詳見表2。

2.3 機構運營狀況

2.3.1 機構入住情況

結果顯示，1 451 家養老機構入住率在90%以上的僅占14.47%，入住率在50%以下的占35.15%。線上調研的503 家社區衛生服務中心養老床位入住率在90%以上的僅占20.48%，入住率在50%以下的占31.41%。詳見表3。

2.3.2 收費情況

醫養結合機構主要根據老年人的照護等級、房間類型及飲食類型確定收費標準。線下調研的37 家機構養老服務平均收費標準為：自理老年人3 000～4 000 元/月、半失能老年人5 000～6 000 元/月、完全失能老年人6 000～8 000元/月。

2.3.3 機構盈利情況（表4）

3 討論

3.1 機構醫養結合服務供需失衡

相關數據顯示，重慶市每千名老年人養老床位數約為32 張，與《民政事業發展第十三個五年規劃》提出“到2020 年每千名老年人口擁有養老床位數達到35 至40 張”[7]的要求，還有一定差距。本次調研發現，入住率在50%以下的養老機構超過1/3，與趙戎蓉等[8-10]的研究結論基本一致?，F有養老床位空置率高的景象，主要與養老機構對多元化、專業化的養老服務需求研判不充分、盲目擴大規模、注重硬件設施建設、對醫養結合服務內涵重視不足、缺乏專業特色服務等因素有關。許多機構都將服務對象定位于中高端收入人群，收費標準普遍高于市內平均退休工資水平。部分簽約合作的醫養結合機構還存在“形式上結合、服務中脫節”的現象，服務于高齡、失能、失智、多病共存老年人的普惠性醫養結合機構相對缺乏，從而導致機構醫養結合服務供需結構性失衡。

3.2 社區居家醫養結合服務內容有限

社區養老服務由于養老床位極其有限，主要作為居家養老服務供需雙方的平臺，協調各類社會資源為生活在社區和家庭中的老年人提供全方位的養老服務，是傳統家庭養老和社會養老的有機融合[11]。受傳統文化的影響，絕大多數老年人首選居家養老，對社區居家養老服務需求巨大。據報道，84.38%的老年人傾向于選擇社區居家醫養結合養老服務模式，而社區是否開展醫療服務是影響老年人選擇該模式的重要影響因素[12]。雖然重慶市2017 年就啟動了社區養老“千百工程”，大力打造社區養老服務站和市級示范社區養老服務中心，為老年人提供康復保健、家政服務、短期托養、長期照護、精神關愛等多樣化養老服務，但受社區基礎設施不配套、資金投入不夠、設備缺乏、從業人員流動性大、專業水平不足、居家養老服務消費市場尚未形成等因素影響[13-15]，社區衛生服務中心普遍對提供社區居家養老服務積極性不高。本次調研的503 家社區衛生服務中心開展上門診療服務的僅占43.74%，其中提供康復治療和專業護理服務的中心均不到1/3，開展安寧療護的僅為9.74%?，F有的社區養老服務機構主要依靠政府購買的養老服務項目，提供常規的家政服務和日常生活照料，對老年人的慢性病管理、康復護理、精神慰藉、安寧療護、緊急救治等健康保健和護理需求，不能及時回應和有效地服務[10]，有限的社區居家醫養結合服務供給與巨大的社區居家養老服務需求形成了強烈反差。

3.3 智慧養老服務發展緩慢

智慧養老是指將物聯網、云計算、大數據、智能硬件等信息技術產品與養老服務相結合，實現個人、家庭、社區、機構與服務資源的精準對接和有效配置，從而滿足老年人在安全看護、健康管理、生活照料、休閑娛樂、親情關愛等方面的養老服務需求[16]。本次調研的醫養結合機構和社區衛生服務中心開展的智慧養老服務主要為老年人健康檔案管理、健康知識推送、健康狀態跟蹤等比較單一的信息化管理項目。單一機構的智慧養老平臺因缺乏統一的信息采集與管理標準，不具備對數據分析和處理的能力，無法為智慧養老服務提供精準的數據支持[17]，健康預警、行為軌跡分析、實時溝通和遠程診療等智慧養老服務模塊還有待完善。同時，由于智慧養老產品對老年人群的特點關注不夠，產品設計適老化不足、操作程序煩瑣以及老年人學習能力下降、數字素養低、沒有興趣嘗試、擔心個人信息泄露、缺少相應培訓和支持等原因，造成許多老年人對智慧養老服務的知曉率和接受度不高[18]。曾婭琴等[19]的調查顯示，超過一半的老年人對社區智慧養老產品和服務不了解，約50%的老年人未體驗過智慧養老產品和服務。因為資金投入不足和運行監管機制不完善，智慧養老信息化管理平臺缺乏整合多方資源的功能，各部門普遍呈現“數據孤島”的現狀，醫療和養老信息尚未實現互通共享，市內智慧養老服務還處于初期發展階段。

4 建議

4.1 整合資源，精準對接養老服務需求

養老服務供給包括家庭、政府、市場和社會等主體。首先，從頂層設計出發，改變服務過程中政策碎片化、管理部門化的問題，統籌資源配置，完善服務供給主體之間的聯系，實現有效整合的照護服務體系[19]，促進居家、社區、機構養老服務的協同、有序、高效發展。其次，以養老服務供給側結構性改革為指導，引導醫養結合機構探索要素協同、模式創新、體系優化的發展道路，重點服務高齡、失能、失智老年人，加強衛生保健、疾病預防、功能康復服務，完善巡診與轉診機制，暢通綠色就診通道。同時，推動基層醫療機構功能轉型，鼓勵社區衛生服務中心錯位發展，擴大康復、老年護理、失智照護及安寧療護等服務供給[20]，以資源、功能和多元運作方式嵌入為理念，推進“一院一中心多站點”的社區養老服務網絡建設，實現養老服務需求精準預測和服務供給無縫銜接，提供就近可及的、連續的、可負擔的專業照護服務[15]。

4.2 完善標準體系建設，深化醫養結合服務內涵

深化醫養結合服務內涵，加強“醫療”和“養老”服務的有效銜接和深度融合，需要主管部門統一監管，整體推進養老服務、醫療服務、公共服務和福利保障的發展，保持政策、國家標準和行業規范的一致性和連續性。結合醫養結合機構服務對象、服務內容和服務主體的特點，從運行模式、服務管理、服務規范、質量評價等層面，逐步完善醫養結合機構的基礎標準、服務標準、保障標準體系建設。細化機構中的醫療護理服務管理、專業人員配置、出入院標準、風險評估與防范、文書記錄、檔案管理等服務規范[8]，指導醫養結合機構提升服務質量，全面滿足老年人群多層次多樣化的醫養結合服務需求。

4.3 加快發展社區智慧醫養結合服務新模式

智慧養老在醫養結合背景下提出，是解決我國人口老齡化帶來的老年人養老和醫療問題的新思路。社區智慧醫養結合服務新模式的構建涉及養老、醫療、生活服務和社區管理等領域，應當遵循政府主導、社會多方參與、市場化競爭的原則。一是政府應加大資金投入，積極搭建社區智慧醫養結合服務綜合管理平臺，推動平臺的標準化建設與管理，為醫療、養老、醫保、社保等部門或機構提供信息對接端口，促進信息和資源互通共享。二是改革社區養老服務管理體制。加強政策保障，鼓勵社會力量參與，采用企業化經營管理方式，推進市場化競爭。建立社區智慧醫養結合服務質量評價標準和嚴控信息安全保障的退出機制，對提供服務的單位或機構進行有效監管[21]。三是強化“以人為中心”的服務理念，整合資源，完善養老服務體系建設[22]。引導企業和機構深入養老服務場景，根據老年人的身心特點設計服務產品，形成特定技術下智能化的醫養結合服務解決方案和用戶體驗[23]，打造實時、高效、便捷的社區智慧醫養結合服務新模式。