急診老年綜合評估的證據總結

李珂 韓舒羽 張夢杰 張建霞 楊振楠

老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是指采用多學科方法評估老年患者的軀體情況、功能狀態、心理健康和社會環境等，并據此制訂治療計劃以改善及維持老年患者健康和功能狀態，最大程度地提高老年患者的生活質量[1]。隨著我國人口老齡化程度進一步發展，老年患者對于急診的需求日益增多[2]。研究顯示，急診危重癥患者中的老年（≥60 歲）患者占比高達69.4%[3]，急診老年死亡患者數占急診總死亡患者數的81.0%[4]，急診老年患者護理需求復雜[5]。在急診實施CGA 可識別急診老年患者復雜的護理需求，進而為高危人群開展精準干預，從而改善急診老年患者的結局指標[6-7]。雖然有指南提出急診CGA 的推薦意見[8]，但是缺乏對CGA 這一主題的聚焦及系統的實踐指導，目前亟須全面、系統、有針對性的高質量證據總結。因此，本研究旨在通過評價急診CGA 相關文獻，總結最佳證據，以期為急診CGA 提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 確立問題

采用復旦大學循證護理中心的問題開發工具——PIPOST 模式[9]，形成結構化循證問題。目標人群為在急診就診的老年患者，年齡≥60歲；干預方法為CGA；應用證據的專業人員為急診科護士、醫生；結局為患者死亡率、再就診率、再入院率等；證據應用場所為急診科；證據類型為指南、證據總結、最佳實踐、系統評價及專家共識。

1.2 檢索策略

以“急診；老年綜合評估、老年評估”為中文檢索詞，以“emergency department、ED；comprehensive geriatric assessment、CGA、geriatric evaluation and management”為英文檢索詞。按照“6S”證據模型，通過計算機檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協作網、英國國家臨床醫學研究所指南庫、蘇格蘭學院間指南網、澳大利亞臨床實踐指南數據庫、醫脈通，美國急診醫師學會、歐洲急診醫學學會、加拿大安大略注冊護士協會官方網站，以及The Cochrane Library、Joanna Briggs Institute循證衛生保健中心數據庫、PubMed、Embase、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），查找CGA 相關文獻。檢索時限均為建庫至2021年3月20日。

1.3 文獻篩選

由2 名研究者根據文獻納入、排除標準獨立進行文獻篩選，如遇分歧，則由第3 名研究者綜合判斷。文獻納入標準：①研究對象為在急診就診的老年患者（≥60 歲）[1]；②研究類型為公開發表的指南、專家共識、證據總結、最佳實踐、系統評價；③語言為中、英文。排除標準：①直接翻譯或重復收錄的指南；②無法獲得全文。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 指南

采用AGREE II 指南評價工具[10]評價指南的質量，包括6 個領域，范圍與目的、參與人員、制訂的嚴謹性、清晰性、指南的適用性和指南編撰的獨立性，共23 個條目。每個條目按1～7 分進行評價。根據6 個領域標準化百分比的數量和各條目評分綜合判斷指南的質量。6 個領域得分均＞60%為A 級；≥3 個領域的得分為30%～60%，則為B 級；≥3 個領域的得分＜30%，則為C 級。

1.4.2 系統評價

采用系統評價評估工具——AMSTAR 評 價[11]，共11 個 條 目，分別按“是”“否”“不清楚”“未采用”進行評價。根據符合量表條目選項“是”的數量及百分比，將方法學質量分為高、中、低3 級。＞80%的條目選項符合“是”為方法學質量高；＜50%的條目選項符合“是”為方法學質量低；50%～80%的條目選項為方法學質量中等。

1.4.3 專家意見及共識

采用JBI 專家意見及共識評價標準（2016）[12]評價專家共識的質量，共6 個條目，分別按“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價，并最終通過小組討論，決定是否納入該研究。

1.5 文獻的質量評價過程

納入的指南評價由4 名研究人員獨立完成，根據指南各領域得分情況將指南的推薦等級分為3 級。針對難以確定或意見不同的地方，共同討論使意見達成一致，如仍有爭議則由研究小組討論后再確定。納入的專家共識、系統評價由2 名經過系統學習循證護理的研究人員獨立完成，出現分歧由研究小組討論后確定。

1.6 證據的分級與提取

本研究采用JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014）[13]進行證據分級及推薦等級劃分，將證據等級劃分為Level 1 至5。反復閱讀納入的證據，進行提取與分級。當不同來源的證據有沖突時，本研究遵循的納入原則是循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先。根據證據等級與證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性給出證據推薦級別，分為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

通過系統檢索，共檢索到331 篇文章，經過剔重、初篩，復篩，最終納入11 篇文獻[14-24]。文獻篩選流程見圖1。納入文獻基本特征見表1。

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

本研究共納入1 篇指南[24]，其“范圍與目的”維度標準化百分比為87.4%，“參與人員”維度為61.1%，“制定的嚴謹性”維度為48.5%，“清晰性”維度為83.4%，“指南的適用性”維度為76.8%，“指南編撰的獨立性”維度為97.2%，總的質量評分為6，指南級別為B 級。

2.2.2 專家共識的質量評價結果

本研究共納入1 篇來自澳大利亞的專家共識[23]。質量評價結果顯示，條目“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”評價結果為“否”，其他條目均被評價為“是”。該專家共識質量高，經小組討論后納入本研究。

2.2.3 系統評價的質量評價結果

本研究共納入9篇系統評價[14-22]，其中7 篇文獻質量評價總體結果為高等，2 篇為中等。2 篇文獻[17-18]提供了前期設計方案；8 篇文獻[14-15，17-22]納入研究的選擇和數據提取具有可重復性；7 篇文獻[14-20]實施了廣泛全面的文獻檢索；8 篇文獻[14-21]已將發表情況考慮在納入標準中；8 篇文獻[14-15，17-22]提供了納入和排除的研究文獻清單；9 篇文獻[14-22]均描述了納入研究的基本特征，均評價和報道了納入研究的科學性，納入研究的科學性考量均恰當地運用在了結論的推導上，合成納入研究結果的方法均恰當，均評估了發表偏倚的可能性，且均說明了相關利益沖突。

2.3 證據總結

通過證據提取和整合，急診老年綜合評估的證據包括有效性及安全性、目標人群、評估范圍、評估工具、評估流程、評估團隊角色定位、評估后干預措施、質量控制8 個方面，共有37 條證據，具體見表2。

3 討論

3.1 本研究證據具有科學性及實用性

本研究嚴格遵照循證方法學，全面檢索證據，評價文獻質量，匯總證據并形成證據總結。共納入文獻11 篇，匯總了37 條證據，覆蓋急診CGA 的有效性及安全性等8 個方面，能夠為臨床護理提供較為全面的參考。基于本研究結果，臨床護理人員能夠清晰地了解評估方法、評估內容、評估時機、由誰評估、評估后干預方法等。本研究結果可為構建規范化、體系化的CGA 方案及開展臨床護理實踐提供證據參考依據。

急診護理是急診科提高醫療質量、改善急診患者結局的重要保障之一。指南及專家共識[23-24]均指出急診科護士是CGA 的主要評估者。急診科護士往往承擔著急診科老年患者首次評估及向醫生報告患者一般情況及病情變化的工作，其基于證據積極開展急診CGA 十分必要。急診CGA 應避免普遍篩查或僅將高齡作為進行評估的門檻，應結合急診科工作特點并關注高危老年患者。本研究建議對在急診科就診的75 歲以上，且臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）評估≥4 級的患者進行CGA[23]。2005 年CFS 的概念被提出，CFS 是一種快速閱讀評估工具，通過主觀判斷將患者的情況分為非常健康、健康、健康良好、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴重衰弱、非常嚴重的衰弱及終末期9 個等級，不涉及測量，簡單易行，比較適合繁忙的臨床情境[25]。涉及1 028 名急診患者的研究結果顯示，CFS 可以獨立預測急診患者的不良結局[26]。

急診CGA 常用工具為ISAR、TRST、OARS和 FSAS-ED。ISAR 是一個自我報告篩查工具，由6 個簡單的答案為“是/否”的條目組成，包括6 個方面的問題：需要居家幫助、依賴性增加、住院史、視力問題、記憶力問題、服用多種藥物。如果存在問題，評分為1 分，不存在則為0 分，總分為0～6 分，大于等于2 分提示存在高風險[27]。TRST被用于識別急診老年患者在急診科出院后30 天和120 天內返回急診科、住院或進入養老院的風險，包括6 個評分為“是/否”的條目：是否存在認知障礙；行走困難或最近跌倒；獨自生活，沒有照顧者；5 種或5 種以上處方藥物；30 天內急診就診或90 天內住院治療[28]。如果存在為1 分，如不存在則為0 分，TRST 評分≥2 分為返回急診科、住院或進入養老院的高危患者。ISAR 及TRST的評估條目簡便易用，適合于在急診科進行快速篩查。OARS 于1978 年由杜克大學開發[29]，用于評估老年人的個人功能，主要評估5 個方面（社會資源、經濟資源、心理健康、身體健康和開展日常生活活動）的能力，在每個維度上進行評分，分為6 級，即從1 分（功能良好）到6 分（功能完全受損），該評估耗時45 分鐘左右[30]。FSAS-ED 問卷[31]共有40 個條目，包括活動和參與（23 個條目）、身體功能（10 個條目）、環境因素（7 個條目）3 個部分，并通過網絡提供該問卷的教學視頻、使用指南、表格等[32]，條目較多，耗時45～90分 鐘。OARS 及FSAS-ED 適合用于全面評估急診老年患者。目前OARS 及FSAS-ED 尚無中文版本，研究者可以進行漢化并開發適合中國急診特色的老年患者綜合評估問卷。OARS 及FSAS-ED 作為在國外急診較多使用的評估工具，對目前臨床實踐具有參考意義。急診護士在臨床工作中，可以根據需求選擇以上評估工具進行老年綜合評估。

3.2 本研究證據的不足及建議

急診CGA 的有效性及臨床意義具有局限性。急診CGA 對降低居家護理率、降低再入院率、改善功能下降情況有促進作用。但是，CGA 對患者死亡率[15]、急診再次就診率[16]等臨床結局指標的預測效果及干預效果較差。CGA作為綜合評估方式，其結局指標包括患者死亡率、再入院率、患者滿意度等多方面[33]。例如，王玫等[34]基于CGA 對患者吞咽障礙篩查進行多維度分析，識別了老年患者吞咽障礙危險因素，進而提供有效的干預措施。由此可見，急診CGA 的有效性可以體現在多方面，研究者有必要開展更深入的研究，以驗證其在各個領域的有效性及可行性。護士應基于臨床護理實際需求，選擇合適的結局指標，開展CGA。同時，急診CGA 更適用于短期評估，對長期評估預測效果較差，對患者長期結局指標預測及干預措施選擇的參考意義存在不足。

急診CGA 評估范圍可能存在不足。相較于住院患者老年綜合評估[1]，CGA 未涉及口腔問題、聽力障礙、睡眠障礙、肌少癥、居家環境等問題。由于急診資源及時間限制，需要關注嚴重影響患者治療及預后的內容。不同評估問題之間存在交叉，如口腔問題評估包含在患者飲食情況評估部分。因此，應根據老年患者就診特點及急診人力資源情況，選擇合適的評估范圍。建議未來研究者開展急診CGA 評估需求及開展現況的調查研究，為我國急診CGA 評估范圍調整提供參考。

4 小結

本研究總結了急診CGA 的相關證據，有利于護理人員規范開展急診CGA。雖然現有的證據較為豐富，但是多數研究來自國外研究，缺少本土化的證據支持。應結合本研究證據總結及急診老年患者特點，開展本土化研究及實踐，以開發適合我國急診老年患者特點的綜合評估方案。