客觀結構化臨床考核在造口治療師臨床護理能力評價中的應用

孫翠華 李菊云 吳玲 羊麗芳 許勤 戴曉冬 賈靜 柏素萍 翁亞娟

造口治療師（Enterostomal Therapist，ET）是專業從事傷口、造口、失禁護理的護士，在預防傷口、造口和（或）失禁問題及其并發癥、健康維護、治療性干預以及康復和安寧療護方面提供專業護理服務[1]。臨床勝任力是護士的核心能力，是指擔任該工作任務所必需的知識、技能、能力、特質各個方面的總和[2-3]，而臨床護理能力是護士臨床勝任力的核心[4]。傷口、造口、失禁等問題影響了患者的生活質量，ET的臨床護理能力是有效幫助患者解決傷口、造口、失禁等問題，提高患者醫療滿意度的關鍵。目前ET 的考核大多為理論筆試、技能操作等傳統考核模式[5]，不能全面評價ET 的臨床護理能力。客觀結構化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）又稱為臨床多站式考試[6]，是一種對臨床能力進行結構性評價的方法，目前被廣泛運用于臨床醫學教育[7-8]以及一些專科護士[9-10]的培訓考核中，但目前尚缺乏在ET 培訓考核中的研究。本研究觀察OSCE 在評價ET 臨床護理能力中的應用效果，以期為ET的培養和考核提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019 年—2020 年在南京國際造口治療師學校進行培訓的2 期共60 名學員作為研究對象。所有學員情況如下。年齡（33.24±3.50)歲；學歷：本科53人（88.3%），碩士7人（11.7%）；職稱：護士1 人（1.7%），護師18 人（30.0%），主管護師39人（65.0%），副主任護師2 人（3.3%）。

1.2 研究方法

1.2.1 OSCE 考前準備

1.2.1.1 標準化病例設計

選取臨床相關真實案例，以世界造口治療師協會（World Council of Enterostomal Therapists，WCET）課程大綱為指導編寫標準化病例，內容涵蓋傷口、造口以及失禁護理3 個亞專科。病例編寫過程嚴格按照標準化病人教育者協會（The Association of Standardized Patients Educators，ASPE）發 布的最佳實踐[11]進行。病例分為學員（含站點測試任務）、考官（含參考答案及評價指標）、標準化病人（Standardized Patients，SP）（含表演要點及交流內容）3 個版本。標準化病例編寫完成后邀請5 名副高級及以上職稱，且在臨床專科崗位、專科護理管理崗位或專科教育崗位工作5 年以上的ET 進行討論、修訂，最終形成OSCE 病例庫。

1.2.1.2 OSCE 站點設置

根據ET 培養大綱及培養目標，設置造口評估與教育站、傷口評估與教育站、失禁評估與教育站、造口與失禁技能操作站、傷口技能操作站5 個考核站點。每站給定統一的標準化病例，在各評估教育站，要求學員能夠對患者造口、傷口、失禁情況進行全面評估，正確診斷并提出護理問題，運用專業知識結合溝通技巧，針對該患者落實全面、有效的健康教育。在操作技能站，針對評估站所提出的問題，準確為SP提供護理操作，如造口護理包括造口定位、產品選擇與更換、造口相關并發癥處理等；傷口護理包括傷口清創、敷料選擇與更換、負壓治療等；失禁護理包括失禁預防與護理、膀胱造瘺護理、膀胱容量和壓力測定技術等。每個考核站點設有2 名考官和1 名SP，考核時間為8 分鐘，每站成績為100 分，總分500 分，總成績300 分以上為OSCE 考核合格。

1.2.1.3 SP 培訓及考核

本研究中SP 由基地具有SP 系統培訓背景的授課老師承擔。考前1 周再次對SP 進行培訓考核，培訓采用視頻學習、現場演繹等方法。培訓內容包括SP 的概念、具體角色與職責，SP 的表演要點及技巧。重點講解標準化病例的設置，以規范其語言行為，保障SP 演繹的同質性，確保考核的客觀性和準確性。OSCE 前1天對SP進行考核，考核形式為模擬演繹，所有SP 考核均合格。

1.2.2 學員考核

考場設置在南京醫科大學OSCE 中心。考前對考場內攝影設備進行攝影角度調整，確認能收集有效的畫面，便于后期回顧考核過程。統一檢查考試用模型和各類用物，確保各類物品可正常使用。考核當天學員統一在候考區，抽簽決定考核順序，在外場由引導員根據考核站點路線引導學員進入不同考核站點。考場為單向設計，同一亞專科評估教育站與技能操作站使用同一病例，完成評估教育站考核后，即進入相應技能操作站。以造口周圍潮濕相關性皮膚損傷為例，在評估教育站要求學員能根據病情正確采集病史，對患者造口全面評估，正確診斷并提出護理問題，針對患者的飲食習慣及平日造口護理缺陷給予個體化、綜合性的健康教育；在技能操作站，要求學員能結合患者造口及周圍皮膚情況、自理能力、家庭支持等情況綜合分析，為患者選擇合適的造口護理產品，并進行造口周圍潮濕相關性皮膚損傷護理及造口袋更換。考核過程中的各種傷口、造口等均以照片的形式貼于SP 的相應身體部位，各種有創操作均由模擬人或模型替代。學員與SP 在規定時間內完成互動交流。SP 嚴格按照SP 版病例要求完成案例演繹。考官僅為觀察評分者，不發表任何評論，按照評分標準對學員進行客觀評分。

1.2.3 效果評價

對每名學員的綜合成績及各站點成績進行統計分析，通過站點難度系數及區分度來評價考核站點設置的難易程度及對學員能力的鑒別程度。考核結束后，針對OSCE 的內容設計、考核方式等內容，對學員、考官進行滿意度問卷調查，問卷包含5 個問題，選項設為滿意、較滿意、一般和不滿意，以問卷星的方式不記名填寫，滿意度=（滿意人數+較滿意人數）/總人數×100%。

1.2.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析，采用均數±標準差描述學員成績。難度系數=站點平均成績/站點總分；區分度采用積差相關法計算，即考核總分與考生每站得分的相關系數。考核滿意度采用頻數、率等進行統計描述。

2 結果

2.1 學員考核成績

所有學員OSCE 成績均合格。OSCE 各站點學員成績及總成績見表1。

2.2 OSCE 各站點難度及區分度

OSCE 各站點的難度系數在0.70～0.81 之間，區分度在0.21～0.70 之間，見表2。

2.3 學員及考官對OSCE 的滿意度

滿意度問卷共發放學員問卷60份，回收60 份，考官問卷20 份，回收20 份，回收率均為100%，結果見表3。

3 討論

3.1 OSCE 為優化ET 培養提供依據

傳統“灌輸式”的理論授課和“單一化”的臨床實踐培訓的教育模式在一定程度上存在著理論學習與臨床實踐脫節的現象[12]。本研究的OSCE 在培訓與考核內容設置上，旨在通過對案例的合理選擇，加強ET 學員對案例以及各個亞專科理論知識的理解和掌握，提高其臨床護理能力。在全面考核ET 學員的同時，也有利于護理管理者發現培訓中的不足，從而推進對ET 臨床護理能力培養內容、方式等的思考和變革。從考核成績上看，學員高分與低分間差距明顯，反映不同學員間臨床護理能力存在差別。本研究中學員均為本科及以上學歷，其中碩士人數為7人，占比為11.7%，與國外要求ET 應為本科及以上學歷水平相一致[13]。學員職稱分布差別較大，其中初級職稱19人（1 名護士，18 名護師），中級職稱39人，副高級職稱2 人。職稱及臨床經驗的差別也可能是學員間成績差別較大的原因之一，這與張泉慧等[14]的研究結果相一致。因此，在ET 的培養過程中，需要以學歷、職稱、工作年限等指標綜合考量，設定不同層級的培養體系。另一方面，本研究ET 的培養模式為理論培訓聯合臨床實踐，所有學員雖然接受統一的理論培訓，但臨床實習基地不同，每個臨床實習基地的優勢亞專科存在差別，這也可能是造成學員成績差別的原因之一。這提示在安排實習基地時，應將各實習基地的亞專科特點納入考量范圍。

從不同站點成績分布上分析，傷口評估與教育站學員的成績為（71.84±8.05）分，傷口技能操作站學員的成績為（70.10±9.95）分，在3 個亞專科成績排名中最低。ET 在傷口護理方面執業范圍包括為復雜和具挑戰性的傷口案例提供專業處理，如不愈合或難治性傷口、不典型傷口、多發性傷口、混合病因的傷口以及其他原因不明的傷口，護理難度大[15]。這也對今后培訓的課程設置提出了要求，可以結合3 個亞專科的內容體量以及難度系數統籌安排課程設置，適當提高傷口護理的課程比重，這也與李瑞華等[16]的觀點相一致。

3.2 OSCE 難度設置合理，區分度較好

難度是指考試的難易程度，研究顯示難度系數在0.4～0.9 比較合適，難度系數低于0.4 時表示該考核站點難度較高，難度系數高于0.9 則表示該考核站點難度較低[17]。本研究中各站點難度系數為0.70～0.81，難度適中。區分度是指考試能否較好地將考生的水平區分開，研究表明區分度小于0.2 時，表示區分度不好，大于等于0.2 且小于0.3 表示區分度尚可，大于等于0.3 且小于0.4表示區分度良好，0.4 以上表示區分度非常好[14]。本研究中各站點區分度為0.21～0.70，區分度適中，能準確區分學員的臨床護理能力差異。其中，失禁評估與教育站區分度僅為0.21，表明其對考生相關能力的鑒別力相對不足。考慮可能因為失禁相關培訓內容占比相對較少，導致考核內容設置較為單一，后期將針對考核內容適當修改，適當增加該站點培訓及考核內容的深度及廣度，在題目設置中可豐富題干內容，多加入臨床護理中易錯、易混淆內容等干擾因素，提高ET 臨床護理思維能力，從而進一步提高區分度。

3.3 學員及考官對OSCE 總體滿意度高

本研究中100.0%的學員及考官認可OSCE 公平客觀，優于傳統考核模式，與Jelly 等[18]結論一致。傳統培訓考核模式多為單向輸出、單項操作考核，易導致護士死記硬背知識點與操作流程，難以確保其對知識的充分吸收及靈活運用[19]。OSCE 是一種兼顧知識、技能、能力的客觀綜合性考核評價模式，能全面評估學員的臨床護理能力，通過不同考核站點的設置，能充分體現學員的優勢與劣勢。本研究結合ET學員培養體系及傷口、造口、失禁3 個亞專科的不同特點設置考核站點及考核內容，其優點在于能在個案中靈活、全面地評價護士的臨床判斷、處理、應變能力，同時也體現了真實、客觀、全面、可重復及公平的特點。本研究的結果顯示，98.3%的學員及95.0%的考官認為OSCE 能充分評估臨床護理能力，96.7%的學員和100.0%的考官認為OSCE 有利于指導學員今后的工作學習，對OSCE的總體滿意度高，這與張留平等[20]的研究結果相一致。

此外，SP 是OSCE 考核的關鍵，本研究中OSCE 采用基于真實案例編寫的標準化病例，SP 接受過專業、系統的培訓和考核，能呈現出同質化的表演，確保考核的公平性。但與國際上提倡使用非醫療專業、健康的SP[21]有所不同，本研究中SP 由基地的授課老師扮演，且僅有91.7%的學員和90.0%的考官認為SP 能真實展現病例。考官和學員均有提出基地授課老師扮演SP，可能存在不同程度的上課帶入感，造成考核過程中學員壓力過大等問題，這也是本研究的不足。在今后的考核中可通過建立專業的SP 庫來解決，培養專業的SP 參與考核。華筱娟等[22]也提出了在OSCE 模式中應加強SP 引入機制，科學地選拔、培訓SP的建議。

4 小結

ET 的臨床護理能力在有效解決患者傷口、造口、失禁等問題，提高患者護理滿意度中發揮重要作用。本研究表明OSCE 理論與實踐融合，能客觀評價ET 學員臨床護理能力，準確反映ET 培訓中的不足，在今后的ET 培訓中，可不斷優化改進培訓及考核方案。下一步可結合OSCE 結果，綜合考量學員的學歷、職稱、工作年限等指標，制定不同層級的專科護士培養體系，更有效地提高ET 臨床護理能力。