胰腎聯合移植術后并發急性絞窄性腸梗阻患者的護理

張紅蘭，羅新春，錢權，于瑞

（中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510000）

0 引言

糖尿病合并終末期腎病是目前國際公認的胰腎聯合移植的適應證，能明顯減少患者相關并發癥，改善生活質量，延長預期壽命[1]。但是手術創傷大、外分泌處理困難以及胰腺低血流灌注等問題，其術后并發癥發生率高達30%[2]。其中，胰腎聯合移植術后患者腸梗阻發生率高達7%～8.7%[3]，發生完全性腸梗阻發生率可達6.52%[4]。腸梗阻的原因為手術創傷或腹腔內炎性病變等導致腸壁水腫和滲出形成的一種機械性與動力性并存的粘連性腸梗阻[5]。胰腎聯合移植術后長期服用免疫抑制劑，免疫力下降和免疫抑制劑不良反應導致患者出現消化道易感染性，腸道菌群失調或異位定植，易發生藥物相關性腸炎[6]，這是導致胰腎聯合移植術后發生腸梗阻的重要原因。單純性腸梗阻是術后早期較常見并發癥，主要經保守治療可愈合，絞窄性腸梗阻報道少見。臨床上如何預測腸梗阻會演變成絞窄性腸梗阻而在腸管壞死前手術是一個難題， 檢索文獻只有關于如何早期判定絞窄性腸梗阻的存在的相關報道[7]，但缺乏系統、多中心的研究，且急性絞窄性腸梗阻發病急、病情嚴重，加大了護理難度。本移植中心2022 年 3月收治了 1 例胰腎聯合移植術后4年并發急性 絞窄性腸梗阻的患者，保守治療期間突發急性絞窄性腸梗阻，在全麻下行剖腹探查術+腹腔粘連松解術+小腸部分切除術+小腸減壓術，術后在常規護理基礎上，配合胰腎聯合移植術后護理，患經過精心、個性化的治療和護理，病情穩定，住院 23天后順利康復出院。現將護理經驗報道如下：

1 臨床資料

患者，女，32歲，診斷1. 1型糖尿病（1）糖尿病腎病 （2）慢性腎衰 （3）糖尿病視網膜病變。2 高血壓（3級，極高危組），入院后予完善相關檢查，排除手術禁忌，于2017年10月14日在全麻下行同種異體胰腎聯合移植術，術后恢復良好，胰腎功能逐漸恢復，予美卓樂+米芙腸溶片+雷帕鳴三聯抗排斥治療。出院后予規律復查和隨訪，胰腎功能未見明顯異常，血糖血壓控制良好，未見明顯胃腸不適。2022年3月7日患者因胰腎聯合移植術后4年余，突發右腹疼痛伴惡心嘔吐停止排便排氣3天入院，疼痛定位不明確，查體腹部稍膨隆，腸鳴音減弱，有氣過水聲，輕度壓痛，無反跳痛，體溫：36.2℃，脈搏：68次/分，血壓158/86mmHg，呼吸：20次/分，感染指標在正常范圍內，腹部立臥位DR考慮高位不完全性腸梗阻。予禁食，胃腸減壓，抑酸，營養支持等治療。3月12日突發持續全腹痛，急診腹部CT平掃+增強+三維提示：不完全性腸梗阻，多發梗阻點分布于3-6組小腸，回腸強化普遍減弱，腸壁水腫，空回腸交界處梗阻點前后血供異常，存在絞窄性腸梗阻可能。予完善術前準備，急診全麻下行剖腹探查術+腹腔粘連松解術+小腸部分切除術+小腸減壓術。術中進腹腔后見紫褐色腸管于下腹正中切口，腸管腫脹僵硬無蠕動，腹腔少量淡黃色渾濁腹水，術中診斷：急性絞窄性小腸梗阻伴腸壞死，予切除100cm壞死腸段。術后12天CT平掃+增強+三維提示：原梗阻缺血腸段已切除，吻合口通暢。空腸近端及供體十二指腸血供正常，移植胰腎未見明顯異常。

2 護理

2.1 高位性不完全性腸梗阻常規護理

密切觀察患者腹部體征，入院后即查腹部立臥位X線平片結果確診為高位性不完全性腸梗阻。確診后予禁食、胃腸減壓、靜脈營養、抗感染、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂等治療[8]。密切關注電解質和血常規檢驗結果，注意患者有無腹痛、腹脹、四肢無力、停止排便及排氣。因石蠟油可使腸道內容物更容易通過腸蠕動而通過狹窄或阻塞的腸道[9]，治療粘連性腸梗阻效果確切[10]，予液體石蠟油50mL 鼻飼 Bid。輝力灌腸液可以促進腸道運動，使腸道內水分增加軟化糞便，也可以通過直接刺激腸黏膜以提高腸動力[11]，因此該患者還使用輝力灌腸液133mL灌腸Bid，灌腸后間中可解黃色水樣便。該患者入院后上腹部陣發性性疼痛伴惡心嘔吐停止排便排氣，查鉀3.41mmol/L，肌酐174μmol/L，C反應蛋白4.91mg/L，中性分葉粒細胞4.13×109/L，紅細胞3.75×1012/L，血紅蛋白99g/L，不存在感染征象，予靜脈補鉀治療，在患者左上臂留置PICC管靜脈補鉀營養支持治療，每次輸液前確保PICC管位置正常，回血良好，嚴格無菌技術操作。

2.2 絞窄性腸梗阻的早期識別護理

絞窄性腸梗阻是一種有血運障礙的腸梗阻，主要表現為劇烈腹痛，腹脹，惡心嘔吐，停止肛門排氣排便。病死率高達4.5%-12%[12]，處理不及時，易并發腸穿孔、腸壞死、彌漫性腹膜炎、感染性休克等危及生命的并發癥[13]，如不及時發現并干預，最終可導致死患者死亡。因此，不失時機的進行手術治療，是改善絞窄性腸梗阻預后的關鍵[14]。應嚴密觀察生命體征，腹部情況，警惕絞窄性腸梗阻的發生。入院后予完善血常規、血型、出凝血、肝腎功能、心電圖，胸部X線，肺功能，移植胰腎功能彩超監測等術前相關檢查。每天查血常規觀察有無感染征象。注意觀察患者灌腸后有無血便。觀察患者惡心的頻率，嘔吐的次數和量，嘔吐物是否含血性液體，并留取胃腸減壓液檢測無血性液體。重視患者的主訴，每小時了解患者有無腹痛突然加劇，疼痛的部位是否改變，范圍有無擴大。患者保守治療期間右腹部呈陣發性疼痛，輕度腹脹，腹部無局部隆起，無腹膜刺激征，先后使用曲馬多，凱紛（氟比洛芬酯），諾仕帕止痛治療，疼痛評分2-6分，使用止痛藥物半小時到一小時評估止痛的效果，可緩解。入院第六天，患者突發全腹持續性疼痛，強迫使用屈膝俯臥位或蹲踞位，頻繁使用哌替啶注射液（相隔4h）方能緩解疼痛。CT作為預測絞窄性腸梗阻的最佳方法[15]，予急診查上下腹CTA平掃+增強+三維提示：不完全性腸梗阻，多發梗阻點分布于3-6組小腸，回腸強化普遍減弱，腸壁水腫，空回腸交界處梗阻點前后血供異常，需注意絞窄性腸梗阻可能。予急查血鉀3.43mmol/L，氯112mmol/L，C反應蛋白15.68mg/L，中性分葉粒細胞7.03×109/L，紅細胞3.27×1012/L，血紅蛋白86g/L，存在感染的征象。做好配血，備皮同時緊急請胃腸外科會診后送手術室行剖腹探查術+腹腔粘連松解術+小腸部分切除術+小腸減壓術。

2.3 積極預防感染同時預防排斥反應

此類手術患者死因主要是術后感染，加強對患者術后的護理，可提高治療效果[16]。然而患者胰腎聯合移植術后禁食期間伴頻繁嘔吐仍需使用免疫抑制劑，以防移植胰腎功能喪失。長期口服免疫抑制劑抵抗力較差，加上突發的急性絞窄性腸梗阻伴腸壞死使腸腔內多種有毒物質及細菌產生的毒素滲出至腹腔內, 易引起中毒性休克[17]，成了治療和護理的重點和難點。應確保患者免疫抑制劑按時按量服用，評估服用了抗排斥藥物后是否嘔吐，口服抗排斥藥0-10min內嘔吐時，應全量加服免疫抑制劑；服藥10-30min內嘔吐時，加服1/2量免疫抑制劑；服藥30-60min內嘔吐時，加服1/4量免疫抑制劑，服藥60min后嘔吐時，無需追加劑量。胃腸減壓期間注入藥物前應抽空胃內儲存物，用研缽研碎藥物后加溫水注入胃管，并暫時夾閉胃管1小時，搖高床頭，以防藥物反流，導致血藥濃度下降引發排斥反應[18]。并在患者服用抗排斥藥物8h后下次服用之前抽血監測排斥藥物濃度，以防排斥反應的發生影響胰腎功能。患者一天內嘔吐最多可達三次，且切除部分回腸吸收功能暫未完全恢復，術后查雷帕霉素血藥濃度最低降至2.72ng/mL，予加用雷帕鳴片1/3量，并做好口服免疫抑制劑的按時按量護理，可維持有效血藥濃度。術后轉回專護病房采用保護性隔離措施，嚴格執行無菌操作原則，口腔護理和會陰沖洗Bid，每四小時觀察體溫變化，體溫維持在正常范圍。每天監測血常規等感染指標，予舒普深抗感染治療。術后第二天拔除尿管后，患者出現尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激征，腹部傷口無滲血滲液，腹腔引流管通暢清亮淡紅色，查C反應蛋白187.26mg/L，白細胞13.4×109/L，予加用普立訶抗感染，間斷膀胱沖洗，膀胱刺激征癥狀緩解，感染得到有效控制。術后第十天，患者大便培養找到真菌，予天銘抗真菌治療。患者術前留置PICC管，術后留置頸內靜脈導管以用于血流動力監測，為預防導管相關性血流感染，配合采取集束化干預策略，降低導管相關性血流感染的概率[19]。并應保持病房環境通風，避免著涼。患者感染指標逐漸恢復正常，未發生感染性休克等嚴重并發癥。

2.4 預防術后再次腸梗阻的護理

患者有腹部手術史，再次腹部手術可能增加腸粘連，鼓勵患者病情穩定早期下床活動，以促進胃腸功能恢復，預防再次腸梗阻。向患者講解早期活動的必要性和重要性，以取得患者的配合。術后麻醉完全蘇醒后抬高床頭30°，鼓勵患者床上做踝泵運動，輔助翻身2h一次。術后第一天臥床時鼓勵并指導患者腳踏車運動，每天三次，每次50下，可增加腸蠕動[20]。搖高床頭，輔助患者坐起，無頭暈等不適后在床邊活動。術后第二天指導患者下床病房內活動，術后第三天鼓勵患者走出病房，循序漸進，以預防腹腔粘連再次引發腸梗阻。

3 小結

胰腎聯合移植術后晚期突發嚴重急性的絞窄性腸梗阻少見，因長期服用免疫抑制劑導致抵抗力下降，發生腸壞死可能導致難以控制的感染危及患者生命，應重點觀察患者的體溫，腹部癥狀，有無腹痛加劇強迫體位，有無腹膜刺激征，大便、嘔吐物、胃腸減壓引流物有無血性物，實驗室檢查有無感染征象，影像學檢查有無腸壁腫脹血供異常。細致的觀察，及時的手術處理至關重要，術后積極的治療護理預防嚴重的并發癥，可影響患者移植器官功能及轉歸。