糖尿病足患者醫學營養治療的應用研究進展

董源源，張春玲，陳露，劉海艷，王艷輝，范燚

（1.貴州中醫藥大學研究生院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者較嚴重的并發癥，可導致足部局部感染、潰瘍、深部組織破壞等，進而影響患者生活質量和疾病預后。根據國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，IDF）發布的第10 版全球糖尿病地圖（Diabetes Atlas），全球糖尿病患者數量逐年上升。截至2021年，我國糖尿病患者人數已高達1.4億，位居世界前列[1]。《中國糖尿病足診治指南》及國外相關數據顯示，既往有糖尿病足潰瘍史的患者，其治愈后12 個月內潰瘍復發的概率高達40%，同時，復發后的截肢率和死亡風險也有所增加[2-3]。DF可導致患者的生活質量下降，也加重患者及其家庭的生理、心理及醫療負擔。有研究[4]顯示，存在營養風險或營養不良的DF患者，其病程和臨床結局均比無營養問題的DF患者更差。這也提示DF與患者的營養狀態密切相關。隨著《健康中國行動（2019－2030）》策略的實施，人們的健康素養有所提高，醫學營養治療（medical nutrition therapy，MNT）也逐漸受到關注。本文對醫學營養治療在糖尿病足患者中的應用研究及干預效果進行綜述，以期為臨床實踐及研究提供參考。

1 DF的發病機理及相關風險因素

1.1 DF 的發病機理DF 多見于糖尿病病程較長的患者[5-6]。糖尿病患者如長期血糖水平控制不佳而處于高血糖狀態，可導致下肢血管內皮細胞結構及其功能受損，從而引起遠端血管動脈粥樣硬化形成及血管管腔狹窄、彈性減弱、閉塞等，阻礙足部血運循環。糖尿病并發周圍神經病變引起的肢體遠端神經損傷可導致疼痛、運動障礙、感覺異常等，且可增加DF的發生風險。長期高血糖水平可使患者處于持續的、慢性低度炎癥狀態，一旦足部受到損傷，局部炎癥反應異常、炎癥細胞功能障礙等均可使DF患者極易誘發足部感染，甚至發展為糖尿病足潰瘍，使足部創面遷延不愈，最終可能導致截肢甚至危及患者生命[7-8]。

1.2 DF 的相關營養風險因素DF 的發生受多種因素影響。DF患者的營養代謝水平與病程、年齡、性別、失能程度等密切相關，且相關因素之間也存在相互影響。DF 多發生于糖尿病的晚期階段，患者病程較長，機體長期處于高代謝狀態，能量和蛋白質消耗較高，增加了營養不良的發生風險[9]。DF 患者以60 歲以上的老年人居多。老年人由于生理特點的變化，各器官功能逐漸衰退，加之伴有不同程度的認知功能障礙，均可導致其飲食習慣及飲食結構發生改變，并增加營養狀況問題的風險[10-11]。有研究[12]表明，DF 患者的失能程度與其營養狀況呈負相關，即Wagner 分級程度越高的DF患者，其失能程度越嚴重、營養狀況也越差。同時，男性DF 患者較女性存在更高的營養風險。這可能與男性患者因激素水平改變、吸煙等導致血管脆性增加，且男性對膳食營養知識和行為的重視程度普遍較女性更差等有關。此外，DF患者往往會為達到控制血糖或減輕體質量的目的，嚴格限制食物攝入總量和食物種類，也易導致膳食不均衡而誘發低血糖及相關營養問題[13]。

2 MNT概述

MNT的概念最早由美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）提出，并應用于2 型糖尿病患者的治療。MNT 作為糖尿病的基礎治療之一，其經濟負擔小，患者接受程度高。結合ADA 的治療建議和國外糖尿病足風險管理現況，有研究[14]建議將MNT 貫穿于糖尿病足防治的全過程。我國《糖尿病足病醫學營養治療指南》[15]提出，營養診療基本步驟包括營養篩查評估、營養干預及營養監測、預后評價，與國外相關建議基本一致。醫學營養治療通過篩查了解患者的營養狀態，并經專業臨床營養師的指導，進行個體化營養干預，以確保個體化能量平衡，滿足患者的營養素攝入需求，可使DF患者通過科學的營養治療顯著獲益。

3 MNT在DF治療中的應用

3.1 營養篩查評估營養篩查評估作為MNT 的起始環節，通過早期對DF 患者進行全面的營養評定，進一步運用營養評估量表及數據指標的收集來識別DF 患者是否存在營養風險，以評估DF患者的營養狀況及病情程度，為存在營養問題的DF患者制訂并實施合理的營養干預措施提供了依據[16]。

3.1.1 營養篩查評價工具目前，對DF患者營養狀況的評估尚缺乏統一的評估工具。綜合國內外相關研究，適用于DF患者營養狀況評估的工具主要包括以下3 種。①營養風險篩查量表（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）。該量表的信度及效度已得到廣泛驗證。NRS 2002 可及時預測DF 患者是否存在營養風險，以指導醫護人員在患者疾病初期及時給予其醫學營養支持，延緩并發癥的發生發展[17]。②簡易營養評價 法（Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNASF）。該量表特異性、敏感性均較高，可根據機體對應激刺激的反應提示DF 患者在疾病過程中發生截肢的概率。③危重癥營養風險評分量表（Nutritional Risk in Critically Ill，NUTRIC）。該量表可針對危重DF 患者進行準確營養篩查，對預判患者營養狀況有重要作用[18]。

3.1.2 其他營養評估指標營養相關的實驗室監測指標主要包括體質指數（BMI）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白(PA)、白蛋白（ALB）、總膽固醇（CHOL）等。同時，患者的家庭情況、膳食攝入習慣及喜好等也是營養評估的內容。相關指標對于糖尿病患者DF的發生發展均有一定預測作用。

3.2 營養干預Monteiro等[19]在對2020 年國際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）提出的指南進行解讀時指出，通過補充蛋白質、脂肪、維生素和特異性微量元素等MNT 干預措施糾正DF患者的營養狀況，并積極改善患者足部傷口愈合情況，均是最佳護理標準的重要內容。

3.2.1 基于能量模型的營養素攝入對于DF 患者的最佳能量攝入值，目前研究尚未形成定論。國內外研究[20-21]普遍認可的是根據DF 患者的BMI 水平變化及能量平衡目標進行飲食干預，以確保患者日常活動所需并改善其血糖控制。有研究[22]指出，針對營養不良的DF 患者應給予適量的優質蛋白，以利于創面愈合。每日脂肪攝入量應視患者自身具體情況而定，建議減少反式脂肪酸的攝入，適當增加ω-3 脂肪酸的攝入[23]。相關指南也指出，針對性補充微量營養素可使DF患者獲益。Bechara等[24]研究表明，補充相應維生素對DF患者有積極作用，如維生素A可有效對抗炎癥反應、加速創面愈合，維生素B12可以降低糖尿病足潰瘍的發生，維生素D則有利于控制血糖水平、減小創面面積。

3.2.2 針對性膳食模式目前推薦的適合DF 患者的膳食模式包括：地中海飲食、素食或純素飲食、傾向極低脂肪飲食的歐洲膳食等。各種膳食模式均有助于DF 患者控制血糖、減輕體質量、改善預后[25]。地中海飲食被普遍認為是控制糖尿病及血脂異常的有效方法[26]。但目前尚沒有證據證明哪一種膳食模式是最佳的。因此，無論采取哪種膳食模式，均應進行綜合評估與指導，科學監測血脂、血酮體、尿酮體、肝腎功能等指標變化，并進行定期隨訪與效果評價。

3.3 監測及隨訪國內外指南均建議，應對接受MNT干預的DF 患者進行監測和隨訪。隨訪內容包括能量攝取情況、血糖控制情況、BMI 控制情況、病程進展及預后等。其中，血糖是最直觀的監測指標，建議根據患者的耐受程度，每日進行7 個時間段的血糖監測，并依據監測結果及時調整MNT 干預方案，以減少血糖波動。對于有創面的患者，必要時可聯合創面修復門診人員同時進行監測隨訪。

4 MNT對DF患者的干預效果

4.1 有助于調整不合理的膳食結構有研究[27-28]參照國內外指南對糖尿病患者膳食營養知識總體知曉情況進行調查，并對膳食營養的合理性進行評價，結果顯示，被調查糖尿病患者的膳食營養知識總體知曉率偏低，甚至存在錯誤的飲食行為（如認為嚴格控制飲食的攝入量就是針對高血糖水平的膳食營養管理方法），且多數患者膳食結構不合理，存在營養比例失調等現象。王澄等[29]通過研究發現，男性DF患者膳食攝入總能量低于女性患者，且超過半數患者攝入的微量元素未達到《中國居民膳食指南》提出的營養素參考攝入量，存在膳食纖維和優質蛋白來源食物攝入不足、禽畜類食物攝入過量等問題。在糖尿病管理工作中，加強對患者平衡膳食相關知識的宣教、進行合理的MNT 干預對疾病治療有著至關重要的作用。何書勵等[30]研究認為，對DF 患者實施MNT 聯合其他基礎治療可有效改善患者的飲食結構、調整能量構成比，保證攝入營養均衡。程文蕓[31]則認為，通過個體化的MNT 干預對DF患者進行膳食指導，可以提高患者對營養治療的認知度和飲食管理能力，進而可改善血糖控制水平、減少疾病不良結局的發生。

4.2 有助于改善DF 患者臨床結局營養風險的增加可導致糖尿病患者DF的發生風險增加、臨床結局變差（如創面愈合困難等），嚴重影響患者的生活質量，使其產生焦慮、抑郁等情緒。徐曉寒[32]采用微型營養評估法（Mini Nutritional Assessment，MNA）對DF 患者進行營養代謝水平篩查和營養評定，在對存在營養不良或有營養風險的DF 患者進行MNT 干預后，患者營養評分明顯增加，潰瘍創面面積明顯縮小，且接受MNT 前后患者的營養評分與創面愈合情況呈負相關。另有研究[33]顯示，DF 患者的營養代謝狀況與生活質量密切相關，針對DF 患者營養不良危險因素進行干預，有助于降低患者的營養風險，改善其生活質量。方燕桃等[34]通過對并發抑郁癥DF患者的分析發現，糖化血紅蛋白水平，創面嚴重程度、愈合時間及Wagner分級，患者生存質量均與其是否存在營養風險相關。也有研究[35]表明，DF 的Wagner 分級越高，患者診斷為抑郁癥的概率就越大。DF 患者往往因血糖控制不佳導致疾病預后不良，使其易產生焦慮、抑郁情緒，影響疾病的恢復，且負面情緒與血糖控制不良互相影響，可形成惡性循環。臨床工作中，通過MNT 調整患者的飲食結構，改善其血糖控制水平，促進疾病預后改善，將有助于緩解DF患者的負面情緒。

4.3 有利于節約醫療資源，構建和諧醫患關系DF常規治療周期長、效果不佳、復發率高，在一定程度上增加了醫療成本，加重了患者及其家庭的經濟負擔。長期的疾病治療經歷也會使患者的疾病治療信心受到打擊，產生抵觸情緒，進而影響治療效果。MNT 作為DF 的基礎治療之一，可在全面了解患者營養狀況、經濟及疾病情況的基礎上，為其制訂個體化的營養治療方案，滿足患者機體所需的能量及營養素要求，有利于更穩定地控制血糖水平。MNT 通過改善患者營養狀況可有效縮短治療周期、減少不良結局的發生、降低醫療成本，同時可增加患者的治療信心，提高其治療滿意度。此外，在治療過程中，通過醫患、護患的有效溝通，醫護人員可更好地了解患者對疾病治療的切身需求，有助于構建和諧的醫患、護患關系[36]。

5 小結與展望

當前，我國糖尿病患者DF 發生率呈升高趨勢。DF患者的營養代謝水平與病程、年齡、失能程度、性別等密切相關。MNT 一直以來就是營養科及內分泌科醫護共同關注的焦點，且其具有獲取途徑方便、易應用推行、安全性高等優點,將其應用于DF 患者治療可帶來諸多益處。但目前MNT 在DF 患者中的具體實施在一些方面尚缺乏統一的規范，如營養評估工具、各營養素攝入量及比例、DF患者體質量控制標準及干預期限等。且DF患者數量龐大，能為患者提供個性化指導的專業營養師缺乏，難以滿足多數DF患者的需求。進一步加強由營養師、臨床醫師、護理人員組成的專業營養治療隊伍的建設，完善評估、監測系統，是實現個體化醫學營養治療的目標，也可促進臨床護理工作的更好開展。目前，國內外關于糖尿病足病患者MNT 的應用研究較少，有待進一步深入挖掘與創新。探索將MNT更廣泛應用于DF治療的可行性，才能讓更多糖尿病患者獲益。