萬冬桂從“七郁”辨治乳腺癌經驗*

張晨陽，陳冬梅，蘇 菲，萬冬桂

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院，北京 100029）

最新的全球癌癥統計數據顯示，2020年女性乳腺癌已成為全球診斷數量最多的癌癥[1]。乳腺癌及相關并發癥不僅影響患者生活質量、阻礙治療的進行，還影響患者預后[2]。目前現代醫學尚未闡明乳腺癌及部分相關并發癥的病理機制，亦缺乏有效的治療方法。而中醫學可以通過辨證論治，闡明病機，實現個體化治療，療效顯著[3]。萬冬桂教授，第三批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人，師從于李佩文，在傳承總結李佩文學術思想的同時加以創新，結合臨床實踐，提出乳腺癌核心病機為“七郁”。萬冬桂教授從事乳腺癌相關疾病的治療三十余年，臨床用藥獨特，療效顯著[4]。筆者有幸跟診學習，現將其經驗總結歸納如下。

1 乳腺癌“七郁”證的病機

《內經知要》[5]云：“郁者，痞塞不通。”凡有凝滯不得發、痞塞不通特點的病證都可歸屬于郁證范疇?；趯χ嗅t學理論的體悟和多年臨證經驗，萬冬桂教授認為乳腺癌核心病機以正虛為本，“七郁”為標。乳腺癌“七郁”證具體為氣郁、血郁、寒郁、火郁、痰郁、濕郁、食郁。“七郁”影響著乳腺癌的發病及預后轉歸。

1.1 氣郁 首先，根據經絡理論，乳房與肝經循行相關。足厥陰肝經布胸脅繞乳頭而行，故肝經氣郁可致乳房疾病，乳房疾病亦可影響肝經氣血循行，加重氣郁。其次，乳汁的正常分泌以氣機通暢為前提。氣機不暢，乳汁久郁不得疏則乳病內生。此外，女性情感細膩而豐富，易受外界環境影響產生惱怒抑郁等情緒。肝喜條達而惡抑郁，惱怒抑郁等情緒可導致肝疏泄失常，氣機阻滯，乳房內有郁結，久而生癌。女性情緒波動較為明顯的階段為圍絕經期，此期也是乳腺癌的發病高峰[6]。氣郁質為乳腺癌最常見體質[7]。氣郁為乳腺癌“七郁”之本，貫穿乳腺癌全程。氣機郁滯，不僅致病，而且會導致包括放化療在內的各種綜合治療手段難達病位，作用不得發揮，疾病遷延?，F代研究亦證實，抑郁、焦慮等情緒不僅是乳腺癌發病的危險因素[8-9]，也會影響預后[10]。

1.2 血郁 首先，“女子以血為本”，血以循環周身、運行不息為常，易受諸多因素影響而運化失常，形成血郁。若肝氣郁結，氣機不暢，氣滯則血行瘀滯；肝郁化火，耗傷陰液，陰血凝聚則成瘀；腎氣不足則血運無力而成瘀；腎陽虛衰則血失溫煦而成瘀；腎陰虧虛則生內熱，進而灼傷陰血而成瘀。血瘀日久，與寒、痰、濕、瘀毒等病理產物互結，凝滯于乳絡而發為“巖”。其次，手術治療屬“金刃外邪”，可損傷患者血絡，導致血液停滯或離經妄行而形成瘀血。再次，血郁則血行緩慢甚或遲滯不行，易在局部停留、聚集、癌變而致復發轉移。乳腺癌患者多出現凝血系統和纖溶系統功能異常，更易出現血液高凝狀態[11]，屬中醫“血瘀證”范疇。此外，有研究表明，乳腺癌骨轉移患者中瘀血證占比較高[12]。

1.3 寒郁 首先，女子本就呈現性格內斂、喜靜惡動等陰盛陽虛特點。圍絕經期為乳腺癌發病高峰，此時女性處于“三陽脈衰”的生理階段。其次，現代女性久坐辦公、鮮少戶外活動、不曬日光、穿衣單薄、偏嗜生冷等飲食起居習慣，均會使機體內外感寒，加重陽氣的虛耗。陽虛不能制陰，陰寒內結，寒積日久，阻于乳絡，乳絡耗傷，日久則釀為癌癥，表現為乳房腫塊堅硬如石且推之難移、局部皮膚平塌下陷，皮膚晦黯呈橘皮樣改變，并伴有疼痛等陰寒郁結的癥狀。再次，乳腺癌相關治療可直接損傷人體陽氣，如手術之“金刃外邪”、化療之“藥毒”和疾病因素相互作用，均可導致陽虛寒郁更加突出，從而使術后及化療過程中出現乏力、面色蒼白、畏寒肢冷、易感冒、脫發、腹瀉等陽虛寒郁表現。

1.4 火郁 首先，患者素體陰虛，可致虛火內生；平素過食辛溫炙熱之味，日久可化熱化火；內傷七情過極亦可化火；火熱與血瘀、痰濁等病理產物相膠結，郁久成毒，蘊結于乳絡，則發為乳腺癌。火為陽邪，毒性峻猛，火毒易耗氣傷陰動血，入于血分而滯于局部，腐蝕血肉，發為癰腫瘡瘍，客于乳絡，迫血妄行，可導致乳腺癌乳房潰瘍。其次，紫杉類化療藥物、射線等治療手段的性質屬火。應用此類治療手段過程中，藥毒之“火”可灼傷臟腑，傷津耗液，使肌膚失去榮潤，導致四肢麻木刺痛等周圍神經病變，以及射線放療區域的灼痛、瘙癢、水腫、潰瘍等放射性皮炎等不良反應。

1.5 痰郁 首先，腎主水，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，此三臟功能異常，則水液代謝失常，從而為痰、為飲、為濕，阻礙氣血運行?；颊唧w內氣郁、血郁、寒郁、火郁、痰郁等諸郁證可相互兼夾，膠結日久，阻于乳絡而釀生成癌。其次，痰性膠著黏膩，一旦形成，難以徹底祛除，纏綿難愈。痰濁變化多端，可行于全身各部，可停聚于各臟腑經絡之間為病，如郁阻于肺則可致乳腺癌肺轉移，郁于清竅則出現乳腺癌腦轉移，恰合《雜病源流犀燭》所言，痰之“為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑皆有”。

1.6 濕郁 首先，飲食不節、勞倦、情志等損傷脾胃，脾胃運化失常，水液不化而成濕濁。濕濁為病，隱匿緩慢，善于滲透，隨氣流注四肢百骸、肌肉筋脈，無處不到，纏綿難愈，故乳腺癌呈現起病隱匿緩慢、病情多變、容易復發轉移的惡性特點。其次，手術可影響局部水液循行，水濕郁結，泛于肌膚，出現患側上肢淋巴水腫的并發癥[13]。化療藥物卡培他濱[14]、靶向藥物吡咯替尼[15]、PIK3CA[16]抑制劑及內分泌治療藥物[17]等屬中醫藥毒，可損傷中焦脾胃，使水濕不化，郁于胃腸，導致腹瀉等不良反應?！胺嗜硕嗵禎瘛?，肥胖患者體內濕邪郁積較重，更易導致乳腺癌復發轉移，預后較差。這一認識與肥胖會導致乳腺癌預后不良[18]，以及Ⅳ期患者、復發患者中濕邪困脾證出現頻率最高[19]等現代研究結果相一致。

1.7 食郁 首先，根據經絡理論，女子“乳房屬胃”，故胃經氣血運行失常，經絡不疏，可導致乳房疾病，乳腺癌病亦可影響胃經氣血運行。其次，隨著生活質量的提高，現代人經常處于飲食不節的狀態，“以酒為漿，以妄為常”，暴飲暴食或過食肥甘厚膩則損傷脾胃，脾胃升降失常，水谷不得運化，郁結于中焦，而成食郁。胃主受納腐熟水谷，人以水谷充后天，食郁可致包括乳腺疾病在內的各種疾病。此外，乳腺癌相關綜合治療，尤其是化療極易損傷患者中焦脾土，脾胃運化水谷及升清降濁功能失調，形成食郁，困阻脾胃，故患者常出現惡心、嘔吐、納差等癥狀。

2 花類藥物的應用

花類藥物是指藥用部位為花、花序、花蕾、花穗或花的一部分的中藥[20]?；愔兴帲蠖嘈詼仄蕉鵁o毒，適合于慢性久病的體虛者、婦女、兒童、老年人，且尤其適合治療乳腺癌患者。花類藥物被廣泛應用于皮膚病[21]、脾胃病[22]、心血管疾病[23]等疾病的治療中?；愃幬镂逦兑孕廖毒佣?，大多輕清宣散，具有疏解郁結、調理氣血的功效。如合歡花、玫瑰花、玳玳花解郁安神、行氣活血，紅花、凌霄花活血化瘀，金銀花清熱解毒，百合花清火安神。萬冬桂教授認為，花類藥物可疏利氣、血、寒、火、痰、濕、食之郁結，是治療乳腺癌患者“七郁”證的要藥。

3 乳腺癌“七郁”證的辨治

3.1 辨證論治，湯藥內服

3.1.1 氣郁——疏肝行氣解郁 若乳腺癌患者出現情志抑郁，敏感多疑或急躁易怒，多嘆息，噯氣，腹脹，頭目、乳房、脅肋脹痛，月經不調，煩躁多夢，夜寐欠安等表現，可辨證為氣郁證。治法為疏肝行氣解郁。處方以柴胡疏肝散或逍遙散、甘麥大棗湯等為主方，配伍玳玳花、合歡花。主方以疏肝解郁，調理氣機為法。配伍的2種花類藥物均長于疏肝解郁，為治療肝氣郁結之常用藥物。合歡花與玳玳花為萬冬桂教授臨證常用疏肝解郁藥對。兩藥輕清宣散，配伍主方可解肝氣郁積而暢通全身氣機。合歡花具有良好的抗焦慮[24]、抗抑郁[25]作用。同時萬冬桂教授臨證常囑患者以疏肝五花茶代茶飲。疏肝五花茶由玫瑰花、茉莉花、月季花、白梅花、合歡花組成，具有疏肝行氣、解郁安神的功效。

3.1.2 血郁——活血化瘀開郁 乳腺癌術后輔助化療階段，若患者出現癌性疼痛、上肢淋巴水腫、周圍神經病變、手足綜合征，伴有頭痛，肌膚甲錯，月經失調，痛經或閉經，經色暗或有血塊，舌質紫暗或有瘀斑，舌下絡脈增粗青紫，脈細澀或弦等臨床表現，可辨證為血郁證。治法為活血化瘀開郁。主方為桃紅四物湯配伍玫瑰花、凌霄花。桃紅四物湯調血養血，通補兼施。方中紅花辛溫，入肝、腎經，活血通經、祛瘀止痛功效突出。玫瑰花活性成分具有增強乳腺癌化療敏感性的作用[26]。玫瑰花配伍凌霄花為萬冬桂教授臨床常用治療氣滯血瘀的藥對。玫瑰花配伍凌霄花有氣血同調之功效，在活血解郁的同時，還可疏肝行氣。桃紅四物湯配伍玫瑰花、凌霄花，行氣活血而開郁。

3.1.3 寒郁——溫陽散寒化郁 在乳腺癌圍手術期及化療治療階段中，患者常出現畏寒、四肢不溫、自汗、精神抑郁、乏力懶動、納差、消瘦、小便清長、大便稀薄、貧血、面色無華、舌淡白、脈沉細無力，可辨證為寒郁證。治法為溫里散寒化郁。主方為小建中湯配伍丁香花、桂花。小建中湯溫里，散郁結之寒。丁香花辛溫，入脾、胃、腎經，具有較強溫陽散寒之力?，F代藥理研究證實，丁香有抑制乳腺癌細胞增殖的作用[27]。桂花辛溫，入肺、胃、腎經，長于溫肺化飲、散寒止痛。此兩味有升發宣達之性的花藥入藥，不僅助小建中湯溫陽之力，又可由其升發宣達之性，將軀體內里郁積之寒積透出體外。

3.1.4 火郁——清熱瀉火發郁 炎性乳腺癌患者臨床表現為乳房腫塊迅速腫大、破潰，甚則潰爛翻花，流水臭穢。乳腺癌晚期胸壁轉移常出現癌性潰瘍癥狀。經歷放療的患者可出現治療區域紅腫、干燥等放射性皮炎癥狀，可伴痛引胸脅，發熱，心煩寐差，口干口苦，小便短赤，大便干結，平素易口舌生瘡等癥狀。病證為火郁證。治法為清熱瀉火發郁。主方為黃連解毒湯配伍百合花、野菊花、金銀花。黃連解毒湯有清瀉三焦火毒之力。百合花、野菊花、金銀花藥性偏寒，均有清熱解毒之效；百合花長于清心經、肺經郁火；野菊花有瀉火平肝之效；金銀花長于消炎退腫，與黃連解毒湯相合，宣泄郁結之火力強，合《素問·六元正紀大論篇》所言“火郁發之”的治法。同時萬冬桂教授臨床囑患者以清熱五花茶代茶飲。清熱五花茶由菊花、金銀花、槐花、木棉花和雞蛋花組成，具有清熱瀉火的功效。

3.1.5 痰郁——健脾化痰祛郁 部分乳腺癌患者合并子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢囊腫、肝囊腫等多部位囊腫，可見眩暈伴頭重昏蒙，胸悶乏力，納呆，或自覺咽中異物感，咳不出，咽不下，或時吐痰涎等癥狀，辨證當為痰濁內阻證。治法為健脾化痰祛郁。主方為六君子湯配伍旋覆花、款冬花?！兜は姆ā吩疲骸爸翁捣ǎ簩嵠⑼痢⒃锲?，是治其本。”從本治痰，關鍵在補益脾胃。六君子湯有健脾益氣、燥濕化痰的功效。旋覆花性味苦，有燥濕之效，長于降氣化痰，降逆止嘔。藥理研究顯示其化學成分具有良好的抗腫瘤活性[28]?？疃?，味微苦而辛，化痰功效佳，新痰久痰皆可化之，具有潤肺下氣、化痰止咳的功效?，F代藥理學證實款冬花具有良好的祛痰、抗腫瘤作用[29]。旋覆花、款冬花合用，可以其辛散之性加強化痰功效。

3.1.6 濕郁——利濕泄濁消郁 術后淋巴水腫、惡性胸腔積液、惡性腹腔積液、腹瀉等為乳腺癌常見并發癥狀，多伴有頭身困重、納呆食少、口中黏膩、完谷不化、大便稀溏、胸口憋悶、腹脹、汗出不透、濕疹、關節腫脹酸楚、小便不爽、舌苔滑膩等癥狀，辨證為食郁證。治法為利濕泄濁消郁。主方為五苓散配伍芫花、玉米須、厚樸花。五苓散具有利水祛濕、溫陽化水之效，為治療水濕郁結的主方。五苓散利尿消腫、“去菀陳莝”之效突出。研究證實五苓散能促進新陳代謝，降低血小板黏附率，增加血流速度[30]。芫花攻逐水飲之力宏。玉米須甘淡平，可通過利尿作用宣解濕郁。兩藥合用，體現了“開鬼門，潔凈府”的內涵。厚樸花苦溫，入脾、胃經，可理氣機，化濕濁。芫花、玉米須、厚樸花合五苓散共行利濕泄濁消郁之功。

3.1.7 食郁——健胃消食化郁 化療期間患者常出現納差、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道不良反應，并伴有腹脹、呃逆、反酸、噯氣、口苦、腹痛腹瀉、舌苔厚膩、脈滑等癥狀，辨證為食郁證。治法為健胃消食化郁。主方為健脾丸配伍啤酒花、綠萼梅、雞蛋花。健脾丸含四君子湯及消食力強之焦三仙，故長于健脾和胃，消食化積。啤酒花有健胃消食、利尿安神之功效?，F代藥理研究證實其具有良好的抗腫瘤活性[31]。佛手花可和胃快膈，兼能疏肝理氣。綠萼梅味酸性平，功擅芳香開郁，疏肝和胃。《本草綱目拾遺》記載綠萼梅可“開胃散郁，煮粥食，助清陽之氣上升”。雞蛋花甘平，具有清熱利濕止瀉的功效。諸藥合用，使肝氣得舒，脾胃得健，升降有序，則食郁得解，氣血調和。

3.2 注重食療，改善居處 中醫治療強調全面施治。萬冬桂教授認為，在湯藥內服基礎上，應注意調理患者日常作息及飲食，改善患者居處環境，以求治療效果最大化。對于食郁明顯患者，應囑患者注意節制飲食。玫瑰花、野菊花、金銀花等可以代茶飲用，亦可作為原料制成糕點或甜品，或作為調味料增加菜肴風味，以鞏固解郁效果[32]。與此同時，可在患者居住環境內擺放鮮花或鮮花揮發油制成的香薰，以開解郁結之氣。

3.3 疏導心理，身心同治 乳腺癌患者診療期間會承受來自腫瘤本身、乳房缺失所致軀體形象受損，以及擔憂腫瘤轉移、復發等諸多心理壓力。中醫學注重心神合一，心理疏導對乳腺癌的治療具有重要意義。萬冬桂教授認為，根據患者的心理特點，采取勸告、安慰、支持、解釋、保證等不同的溝通方式，既能糾正患者對疾病的錯誤認知，向患者傳播正確的疾病知識，幫助患者建構健康的生活理念，又有助于改善患者不良情緒，樹立戰勝疾病的信心，建立樂觀向上的心態，從而減少治療副作用的發生，促進患者康復。

4 驗案舉隅

患者，女，39歲，2021年7月21日初診。主訴：左乳腺癌術后1年余，輕度抑郁3個月余?；颊哂?020年7月10日行左乳癌切除術，術后診斷：左乳非特殊型浸潤性癌（pT2N1M0，ⅡB期，三陰型）。術后行8周期AC-T方案化療及15次放療，現行卡培他濱輔助強化治療，1 g/次，2次/d，口服，早晚各1次，治療2周后停藥1周，3周為1個療程。刻下癥見：情緒抑郁，自覺缺乏家人及朋友愛護，入睡困難，眠淺易醒，醒后難入睡，雙下肢及腰部疼痛，持續3～5 min，四肢不溫，雙手及雙足皮膚顏色晦暗、發黑，干燥脫屑，神疲乏力，頭重昏蒙，惡涼食，痛經，經色暗紅有血塊，大便不成形，小便調，面色淡白。舌紫黯有瘀點，舌苔薄白，脈細弱無力。輔助檢查：超聲檢查顯示脂肪肝，膽囊息肉，子宮小肌瘤。胸部CT：雙肺散在小結節。西醫診斷：乳腺癌。中醫診斷：乳巖；辨證：郁證。治法：行氣活血，化痰利濕，溫陽散寒，解郁安神。處方：醋北柴胡15 g，麩炒白術15 g，麩炒枳殼15 g，川芎15 g，香附15 g，瓜蔞皮15 g，貓爪草30 g，生黃芪15 g，黨參15 g，白芍15 g，合歡花15 g，合歡皮30 g，紅花15 g，玳玳花10 g，綠萼梅10 g，厚樸花15 g，丁香15 g，玉米須10 g，炙甘草6 g。15劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。同時予疏肝五花茶（玫瑰花5 g，茉莉花5 g，月季花5 g，白梅花5 g，合歡花5 g）15劑，代茶飲。

2診：2021年8月25日，患者抑郁喜悲較前減輕，入睡困難較前緩解，雙下肢及腰部疼痛癥狀明顯緩解，雙手麻木較前略緩解，大便成形，現仍有乏力、頭重昏蒙、四肢不溫、手足皮膚晦暗干燥、痛經等癥狀。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。將前方黃芪增至30 g，黨參增至30 g，加當歸15 g。15劑，煎服法同前。

3診：2021年9月29日，患者情志較前明顯好轉，乏力、四肢不溫、頭重昏蒙較前明顯減輕，手部不適感減輕。續予2診方15劑，煎服法同前。

患者于2021年10月、12月復診，以原方隨癥化裁，未出現新的不適癥狀，精神好，納眠可，二便調，體質量無明顯變化。

按語：患者癥狀表現為郁證，氣郁、血郁、痰郁、濕郁、寒郁夾雜?；颊咭蚧疾≡馐茌^大心理打擊，肝氣郁結，故抑郁喜悲。自覺缺乏家人及朋友愛護，肝氣郁結，擾亂心神，故出現入睡困難，眠淺易醒，醒后難入睡等癥狀。氣血郁結，沖任失調，故出現痛經、經色暗紅有血塊等癥狀。雙下肢及腰部疼痛，為血郁表現。血郁則皮膚失于血液榮潤，故出現手足綜合征。痰飲郁結，阻于腦竅，故神疲乏力、頭重昏蒙。痰飲結于身體各處，形成有形之邪，表現為脂肪肝、膽囊息肉、子宮小肌瘤、雙肺結節?；熕幬镆讉薪蛊⑽福薪龟柼摵?，水谷不得溫化，故進一步出現濕郁。水濕下入大腸，則大便稀溏不成型。四肢不得陽氣布散溫煦故四肢不溫。舌脈亦為氣郁、血郁、痰郁、濕郁、寒郁夾雜之佐證。故治法為行氣活血，化痰利濕，溫陽散寒，解郁安神。方中柴胡、枳殼、香附配伍玳玳花、綠萼梅疏肝理氣解郁；川芎、合歡花行氣活血，配伍紅花發揮活血化瘀開郁的功效；黃芪、黨參、丁香溫補中焦、溫里散寒化郁，與白術、玉米須、厚樸花共行溫陽利濕消郁之功，與瓜蔞皮、貓爪草共同發揮健脾化痰祛郁之功；白芍、炙甘草柔肝養血，緩急止痛；諸藥配伍，使氣機調暢，血脈通暢，寒凝得溫，痰濕得化，共奏解郁之效。2診時患者情志抑郁較前略改善，郁結之肝氣得開解。但化療藥物的持續應用不僅使手足綜合征難以速解，而且傷患者正氣，故在原方基礎上將黃芪、黨參加量以增強補益之功，增化痰濕之效，以補開郁，同時加用補血活血之當歸，溫補與解郁結合。其后以原方隨證加減，以善其后。

5 結語

七郁辨證是萬冬桂教授在既往學術經驗的基礎上，結合乳腺癌疾病特點，從郁證角度提出的對乳腺癌發病及預后轉歸的認識。七郁貫穿疾病全程，影響乳腺癌的發病及預后轉歸。七郁多互相轉化、兼夾，治療時應全面辨證，合理配伍處方，靈活應用花類藥物，注重身心同治以解郁。