不同針刺方法治療肛腸病術后疼痛的研究進展

范亦滋 張 楨，2*

1.重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，重慶 400016；2.重慶市中醫(yī)院肛腸科，重慶 400021

隨著人們經濟條件的改善、健康意識的提高，患者對肛腸疾病的認識度提高，就診率也隨之上升。肛腸病作為臨床中的常見病、多發(fā)病，手術治療成為了最主要也是最重要的治療手段，同時意味著對術后疼痛的干預將是肛腸科醫(yī)生開展臨床工作中不可避免的重點與難點。患者在忍受痛苦的同時，可能還會出現(xiàn)因畏懼疼痛而抗拒術后排便、減少換藥頻次，尿潴留、傷口水腫、直腸出血等并發(fā)癥等隨之產生，進而導致患者切口恢復不良、生活質量下降、焦慮抑郁等心理負擔加重、醫(yī)療成本大幅增加，嚴重影響了手術效果。因此，找到有效的干預措施對肛腸病術后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。目前臨床上肛腸病的術后鎮(zhèn)痛多是選用藥物鎮(zhèn)痛，除傳統(tǒng)口服、肌肉注射、靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥的選用外，近年來如自控鎮(zhèn)痛、平衡鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛等新型鎮(zhèn)痛模式的出現(xiàn)也為臨床提供了更多的選擇。然而由于鎮(zhèn)痛藥物不可忽視的不良反應及高昂的藥物價格，相較之下，針刺鎮(zhèn)痛其價廉、高效、易操作的特點顯得尤為突出，隨著對針刺的手法、穴位的選擇等方面的總結應用，針刺在肛腸術后鎮(zhèn)痛方面也得到了一定的發(fā)展。文章擬從針刺治療肛腸病的歷史淵源、術后疼痛及針刺鎮(zhèn)痛的理論基礎、不同針刺手法的臨床運用幾個方面進行系統(tǒng)概述，總結常用針刺治療方法，或為臨床提供可參考的治療方案。現(xiàn)將近年來不同針刺方法治療肛腸術后疼痛的研究進展綜述如下。

1 針刺治療肛腸疾病的歷史淵源

對于“痔”“瘺”的病名最早可追溯至西周時期《山海經》中，隨著歷代醫(yī)家對肛腸疾病認識的深入，藥物、手術等治療方法也逐漸得到發(fā)展。至晉代時，皇甫謐在其《針灸甲乙經》中提出以針灸治療痔瘡、直腸陰道瘺、脫肛等肛腸疾病的方法，如在《足太陽脈動發(fā)下部痔脫肛篇》中載有“痔痛”可取攢竹穴，“痔篡痛”可取承筋穴。而唐代孫思邈在《備急千金要方·痔病》一節(jié)中則提到：“飛揚，主痔篡傷痛”，而“痔痛”亦可由承筋穴主導，并輔以承扶、陽谷等穴位。周愉等[1]通過對《備急千金要方》治療痔病選穴的探究，認為陽谷穴能同時調整人體陰陽極經絡氣血，故能改善痔痛。除此之外，后代醫(yī)家在總結前人論述資料匯編而成的《針灸大成》《針灸大全》《針灸逢源》等著作中均作出了具體穴位治療“五痔”“痔漏”“痔疾攻痛”等疾病或癥狀表現(xiàn)的記載。由此可見，基于針刺在治療肛腸疾病的歷史淵源，針刺在治療肛腸術后疼痛方面具有得天獨厚的優(yōu)勢。

2 中醫(yī)學對肛腸疾病術后疼痛的認識

中醫(yī)學對于疼痛的認識可分為“不通則痛”與“不榮則痛”。《素問·舉痛論》中云：“人身經脈流行，氣機環(huán)轉……稽遲不行則痛”“寒氣……客于脈中，則氣不通，故卒然而痛。”均解釋了經脈作為血氣出入的通道，若受到邪氣的侵襲，使氣機運行受阻，氣血凝聚于脈中，氣血流行環(huán)轉不暢，氣滯血瘀故而“不通則痛”。而當氣血不足，氣虛無力運血，血液不足則經血乏源，經絡失滋使人體陰陽失衡、營衛(wèi)不和，逐漸出現(xiàn)臟腑功能受損而生的疼痛，即《素問·舉痛論》中所載：“脈泣則血虛，血虛則痛。”經脈失去濡養(yǎng)而引發(fā)的疼痛，是為“不榮則痛”，張景岳在《質疑錄·論諸痛不宜補氣》一節(jié)中提出：“凡屬諸痛之虛者，不可以不補也”，亦是對“不榮則痛”的理論歸納。

而根據(jù)《五十二病方》中記載，早在戰(zhàn)國時期，就出現(xiàn)了關于肛腸疾病的手術療法。手術作為一種創(chuàng)傷性治療，可劃為中醫(yī)學“金瘡傷”的范疇。《素問·舉痛論》中提出“百病皆生于氣”，即疼痛的發(fā)生、發(fā)展與氣的病理變化密切相關。由于手術對肛門局部肌肉、血脈的創(chuàng)傷，氣血受損，氣不攝血，血溢于脈外，則見血虛；而當氣的推動作用減弱，血運遲緩，停而不行，則見血瘀。正如《古今醫(yī)鑒》中云：“或為刀斧所傷……損傷筋骨皮肉，皆能使出血不止。或瘀血停積于臟腑，結而不散……”分別闡述了金刃所傷可致出血不止，《醫(yī)宗金鑒》中亦載：“傷損之證,血虛作痛。”故血虛而痛是為不榮則痛；或是金刃傷及脈絡，瘀血在臟腑內停積不散，血瘀而痛是為不通則痛。而除卻單純手術外傷所造成的疼痛，患者術后的情志狀態(tài)、是否感受六淫外邪等因素均有可能加重患者對于疼痛的感受。

3 針刺的鎮(zhèn)痛機制

針刺鎮(zhèn)痛是通過刺激特定穴位以調暢氣血進而達到疏通經絡的目的。自《黃帝內經》始，各路醫(yī)家對疼痛已有比較全面的認識，并對針刺鎮(zhèn)痛治療的選穴、刺法等有了系統(tǒng)的理論記載。中醫(yī)認為疼痛的主要病因是氣滯、血瘀、氣血虛，痛有虛實之分，而針刺亦有補虛瀉實之別。如《靈樞·九針十二原》中針對“虛則實之”的針刺治療理論，提出用針可“補氣口虛”，若要“菀陳則除之”則可“去脈中之蓄血”，體現(xiàn)了針刺具有益氣補虛和祛瘀瀉實的雙重作用。除了虛實之外，針刺治療還重視調氣。氣作為維持各臟腑經絡進行正常生理活動的物質基礎，氣機升降出入的平衡與否決定了人體病理變化的出現(xiàn)，是而古人尤為重視調氣。如《靈樞·刺節(jié)真邪》篇就明確指出“用針之類，在于調氣”，而在《始終》篇中亦寫道“凡刺之道，氣調而止”，指出了針刺治療必須以調暢氣機為目標，氣機條達才是達到了治療目的。《吳醫(yī)匯講》中也有類似的記載，如：“用針通其外……以和氣血”指出了針刺由外及內，可貫通機體內外之氣，使氣血調和，而“一通則不痛，宜十二經絡臟腑各隨其處而通之”則說明了當氣血調和，臟腑得其濡養(yǎng)，通則不痛。

目前，針刺的鎮(zhèn)痛效應已被現(xiàn)代臨床試驗觀察與基礎實驗所證實，療效也得到認可。然而針刺的鎮(zhèn)痛機制尚不明晰，多數(shù)猜測與神經化學機制和外周炎癥因子的調控作用相關。通過針刺促進內源性阿片肽的釋放，如腦啡肽、內啡肽、強啡肽、5-羥色胺等，機體內阿片肽系統(tǒng)鎮(zhèn)痛物質被激活抑制內源性致痛物質的產生來達到鎮(zhèn)痛的效果[2-4]；或是通過增加免疫炎性因子的表達抑制炎性反應而達到鎮(zhèn)痛目的，如徐枝芳等[2]通過研究闡釋了針刺可能通過調節(jié)淋巴結T細胞極化進而調控靶器官M1/M2巨細胞極化，實現(xiàn)抗炎鎮(zhèn)痛；Yu等[3]證實電針通過提升調節(jié)性T細胞，誘導IL-10這一抗炎細胞因子的產生，抑制巨噬細胞和中性粒細胞，繼而降低IL-1β、NLRP 3和TNF-α等炎性介質的表達，最終減輕炎性疼痛。趙宇等[4]通過抑制脊髓背角神經元及星形膠質細胞的活化,減少炎癥因子 IFN-γ及疼痛遞質p物質的釋放,改善導致疼痛惡性進展的中樞敏化過程。另外還有研究[5]表明針刺鎮(zhèn)痛的可能機制與神經及感覺傳導通路、周圍神經遞質的釋放等因素相關，如白艾靈等[6]通過研究疼痛離子通道TRPV1的表達差異，證實針刺能夠調節(jié)炎性痛癥中TRPV1的含量，而關嘯等[7]則發(fā)現(xiàn)通過針刺治療可以提高疼痛感受閾值和耐受閾值，抑制和體表疼痛，并能減輕患者對疼痛的情緒反應。

4 常用針刺方法

4.1 體針 體針療法即以毫針為針刺工具，在人體十四經絡上的腧穴進行治療操作，具有疏經通絡、調和營衛(wèi)、活血止痛的作用，也是臨床診療中最常用的針刺療法。通過針刺特定的穴位，利用經絡的轉輸傳導，激發(fā)經氣，使失調的經絡氣血恢復到正常的生理狀態(tài)，有利于改善手術部位的血液循環(huán)，對于促進術后創(chuàng)面的愈合、減輕局部水腫、改善排便、減輕換藥疼痛均有積極的作用。馮秋科[8]發(fā)現(xiàn)通過毫針刺激督脈的穴位，使肛門括約肌收縮進而改善直腸、肛門局部的血液循環(huán)。周曉麗等[9]通過針刺承山等穴位，與高錳酸鉀坐浴的對照組相比，針刺組56例患者治療總有效率為87.5%，證明針刺對于緩解肛腸病術后疼痛效果明顯。王曦[10]、孫琳豐[11]均以針刺改善混合痔術后肛門墜脹感患者與單純中藥熏藥相對比，前者證實針刺長強、承山等穴位對于36例患者改善肛門墜脹感的治療效果明顯，而后者通過針刺二白穴驗證該穴能緩解肛門墜脹及疼痛的程度，30例治療組患者感到減輕了肛門異物感，使排便更為順暢，以上2例報告治療組的總有效率均在93%以上。而楊幃勛等[12]對30例肛瘺術后患者針刺長強、足三里等穴位，發(fā)現(xiàn)針刺組能縮短患者術后鎮(zhèn)痛泵使用的時間，且比常規(guī)鎮(zhèn)痛治療方法的作用更佳。對于肛腸病術后的鎮(zhèn)痛，體針的治療常選用四肢部穴位，針刺的安全性高，操作也更為方便，如承山、足三里等穴所在的經脈循行均通過了肛周或盆腔部位，體現(xiàn)了“經脈所通，主治所及”的選穴原則，而在上肢部的二白穴則為治療痔疾經驗穴。另外，肛門局部的穴位如長強、八髎等穴也常在臨床治療中應用，體現(xiàn)其“腧穴所在，主治所在”的選穴原則。目前，體針在現(xiàn)代臨床研究中使用尤為廣泛，一是因其有著深遠的歷史基礎，二是因其療效穩(wěn)定，易于操作，能夠被醫(yī)者及患者接受。

4.2 腕踝針 腕踝針是取手腕部和足踝部相應的針刺點，按區(qū)域選點進行局部淺刺，適用于多種痛癥及臟腑疾患。有研究[13]認為腕踝針6個縱區(qū)的分區(qū)上與十二經脈在體表分布類似，即與十二皮部的分區(qū)類似。通過刺激皮膚，振奮十二皮部經氣，推動氣血在經絡中的運行，調整相應臟腑的功能，起到扶正祛邪的作用。黃慧君等[14]通過在患者足踝上選取特定進針點進行治療以改善肛腸病術后疼痛，30例治療組患者與外用藥的對照組相比較，治療效果上雖無顯著性差異，但腕踝針在于應用上更具有簡便、安全的特點。孫利[15]對肛瘺術后患者進行治療，通過針刺腕踝針下6區(qū)，聯(lián)合耳穴埋豆治療，結果顯示治療組患者的疼痛緩解率達96%。腕踝針選穴簡單，刺激點位較少，通常以癥狀所在或是原發(fā)病所在的分區(qū)進行選穴，鎮(zhèn)痛起效快，具有可操作性。

4.3 眼針 眼針療法是以細微、短小的針具對眼眶周圍穴位應用針刺治療全身疾病的方法。王天鐸[16]通過總結海英教授診療肛腸病術后疼痛的臨床經驗及眼針止痛機理，認為通過眼針療法穴區(qū)與大腸經絡之間的效應作用，眼針治療能夠緩解肛腸病如痔、肛瘺等術后的疼痛。王焱等[17]則以48例混合痔術后疼痛患者為治療組，選取眼針雙側下焦區(qū)作為針刺點，顯示相較于肌肉注射強痛定的對照組，眼針組術后疼痛減少更為明顯。相較于尋常體針，眼針取穴少，手法輕，有其特有的優(yōu)勢，但由于眼睛位置的特殊性，患者對于眼針的接受度可能欠佳，近5年均未再查及類似文獻可能與之有關。

4.4 腹針 腹針療法是通過針刺腹部以神闕穴為中心的神闕經絡系統(tǒng)，對特定穴位進行相應輕微刺激，具有疏通經絡、通調臟腑的作用。吳文江等[18]選用腹針療法與曲馬多注射的對照組相比，結果證實50例腹針組患者對于混合痔術后鎮(zhèn)痛起效時間更快，且副反應更小。潘凌云[19]利用腹針治療36例混合痔術后疼痛患者，治療組有效率達94.44%，其鎮(zhèn)痛效果高于對照組且相關術后并發(fā)癥的發(fā)生率更低。腹針針刺的穴位在腹部，按腹針創(chuàng)始人薄智云教授的理論，取穴時循經取穴，針刺時分淺、中、深三種深度，遵循“淺刺調筋骨，中刺調經脈，深刺調臟腑”的治療原則[20]，以分別達到調筋骨、調經脈、調臟腑的目的，能引氣歸元，氣血相衡繼而以達到治療疾病的目的。相較于傳統(tǒng)針灸，腹針更具有取穴少，針刺感輕微的特點，但臨床上尚缺乏大樣本的臨床研究，有待于進一步的理論探究及遠期療效觀察。

4.5 穴位埋線 穴位埋線治療是將傳統(tǒng)針刺與埋線療法融匯而成，藥線被置于特殊的針具中，針具刺入穴位的同時藥線被植入于體內，持續(xù)而溫和地對經穴進行刺激，經氣在穴位中長時間地感應與信息傳導，達到疏通經絡氣血以治療疾病的作用，彌補了普通針刺針刺次數(shù)多，療效不夠持久的缺點，使臟腑達到“陰平陽秘”的狀態(tài)。周媛鳳等[21]選用腰俞、承山穴進行埋線與臀部肌注地佐辛的對照組相較鎮(zhèn)痛效果相似，但穴位埋線能持續(xù)并穩(wěn)定地緩解混合痔術后疼痛。舒濤等[22]通過利用長強穴以藥線埋植治療的方法，證實對于40例混合痔術后疼痛的患者總有效率達87.5%，相較于單純使用吲哚美辛栓的對照組，埋線療法不良反應更少，止痛效果亦優(yōu)。王巨良等[23]同樣使用埋線療法觀察混合痔術后疼痛的改善情況，其亦選用長強穴，90例治療組總有效率為94.44%，明確了長強穴埋線對于改善混合痔術后疼痛療效確切。但穴位埋線相較于傳統(tǒng)針刺，更易發(fā)生諸如硬結、紅腫、疼痛、過敏等不良反應，甚至出現(xiàn)脂肪液化、化膿等更為嚴重的后果，故而在臨床操作中需要嚴格遵循無菌原則，注意操作技術及藥線選擇[24-25]。

4.6 浮針 浮針治療是在傳統(tǒng)針刺的基礎上，以十二皮部為理論指導，在激痛點遠端以水平掃散的方式對皮下淺筋膜進行機械刺激，持續(xù)而重復地收縮和舒張局部肌肉，使組織周圍血液進入反復的缺血和充血的過程，加快局部組織的血液循環(huán)，促進疼痛物質的代謝，更利于炎癥物質的消除。曾惠林等[26]在治療40例肛腸病術后疼痛患者時，用浮針在臀部向疼痛最明顯處或手術切口中點的陽性反應點方向進針，通過手法在皮下進行掃散，結果顯示治療組疼痛改善方面明顯優(yōu)于口服止痛藥的對照組，且術后不良事件的發(fā)生率也更低，療效顯著。陳浩等[27]同樣采用浮針治療觀察其對痔術后的鎮(zhèn)痛效果，50例治療組患者在術后3 d內疼痛減輕明顯。浮針源于傳統(tǒng)針灸，但在其發(fā)展過程中結合了現(xiàn)代基礎醫(yī)學理論，通過牽拉皮下疏松結締組織，對深層肌肉進行松解，產生放松效應，對于疼痛改善明顯。然而浮針的核心理論為患肌理論，即在治療中更多是通過消除肌肉的功能性改變而發(fā)揮作用[28]，所以在臨床中更多地作用于肌肉的一些無菌性炎癥，如四肢部的肌腱炎、腰背肌筋膜炎、面神經炎等，或是退行性改變所致的頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨性關節(jié)炎等，以及損傷性改變如肌肉損傷，關節(jié)扭傷等，但對于其他痛性疾病還有待進一步研究探索。

4.7 董氏針灸 董氏奇穴及針刺方法作為新針灸學派，其療效已被證實和利用于臨床。董氏奇穴是在十四正經基礎上的深入與擴大，是目前眾多針灸臨床研究的一個新的方向。蓋娟娟等[29]證實針刺董氏三其穴聯(lián)合中藥坐浴能顯著緩解PPH術后患者的肛門墜脹、疼痛，促進患者創(chuàng)面的愈合。張洋等[30]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)78例董氏三其穴電針聯(lián)合吲哚美辛栓劑的觀察組相較于單純使用吲哚美辛栓劑的82例對照組，其術后10 d的VAS疼痛評分顯著低于對照組，且TNF-α、IL-8、CRP等炎性指標亦更低。董氏針灸作為自成一家的學派，有其完整而獨特的理論支撐，且穴位多選在肢體部位，無須行過多手法的強刺激，安全性及患者接受度更好，臨床可操作性及推廣性高。

4 “海外本土中醫(yī)”

隨著中醫(yī)文化在海外的廣泛傳播，一批“海外本土中醫(yī)”也隨之崛起。這些海外中醫(yī)愛好者以相對正面意義的東方主義將自己對于中國傳統(tǒng)文化特色概念的理解加以運用，在中醫(yī)基礎理論的指導下，對于針刺的選穴、刺法等方面進行本土化的加工。如在海外流行的韓國針灸、英國五行針灸、日本漢方醫(yī)學等流派，他們有別于一般中國傳統(tǒng)選穴及治療方法，均有自己特有的理論與治療創(chuàng)新，且在臨床中對疼痛性疾病的治療上有所突破。韓國針灸注重補瀉手法的運用，如四針平衡法[31]，該療法基于中國傳統(tǒng)五行相生相克的概念，按子母補瀉取穴法，實則瀉其子，虛則補其母，達到平衡經脈的效果。而四象針灸則是基于韓國四象體質醫(yī)學理論，在總治療原則上遵循按各象人臟腑配合和臟腑大小的順序，大則瀉之，小則補之，協(xié)調大小使臟腑均衡，調和陰陽而陰陽平衡，故可治療疾病。英國五行針灸[32]源自《內經》，是以五行為旨歸的針法，注重治“神”，在歐美得到廣泛傳播，除以五行相生相克規(guī)律、經氣轉化等作為治療法則的核心，還特別提出了阻滯治療，其認為經脈中流通的經氣因不同原因出現(xiàn)阻滯，故使五行不能維持人體的健康。而手術后形成的瘢痕組織即形成了經脈的阻滯，與傳統(tǒng)中醫(yī)不通則痛的理念相類似，手術瘢痕阻礙了經氣運行的通路，所以在治療時通過針刺緊靠瘢痕上下的腧穴，施行特定的手法，疏通經脈，能夠緩解術后的疼痛。而日本漢方醫(yī)學自早年傳入日本后就在中國醫(yī)學基礎上得到了充分的發(fā)展。針灸名家澤田健通過對我國古代眾多醫(yī)學典籍鉆研與實踐，臨床診療思路以五臟六腑為本，獨創(chuàng)了太極療法，并對臟腑病變及功能提出了不同的理解。澤田認為治療痔疾應取孔最穴[33]，且有別于傳統(tǒng)十四經中孔最穴的定位，取穴在尺澤穴下2寸，而孔最穴對于痔疾的治療作用，則是因為孔最屬于肺經郄穴，肛門又名魄門，魄是肺之氣，肺又絡于大腸，體現(xiàn)了按經脈理論取穴的治療原則。由此看來，海外針灸在理論與術法方面均有供學習、參考之處，通過吸收海外先進的理論與經驗，與現(xiàn)有國內理論相結合，承古納新，汲眾家之長使針灸得到更好的發(fā)展與創(chuàng)新。

5 總結與展望

隨著肛腸病患病率與就診率的提高，由于治療時多采用手術手段，術后疼痛一直是臨床上一個亟待解決的難題，尤其是在基層醫(yī)院，多以局部鎮(zhèn)痛如注射止痛劑、外用栓劑治療，或口服鎮(zhèn)痛藥物治療，缺少如自控鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等新型鎮(zhèn)痛方法，然這些方法與模式均有其局限性，且都與麻醉及鎮(zhèn)痛藥物密切相關，這使得在臨床上探索出一種無需藥物且有效、安全的鎮(zhèn)痛方法顯得十分重要。針刺相較于藥物鎮(zhèn)痛，不良反應少，成本低廉，療效確切，易于被患者接受，也利于在臨床中推廣。

在眾多針刺療法中，以傳統(tǒng)體針治療應用最為廣泛，且臨床效果顯著，而其他如腕踝針、眼針、腹針、董事針灸等方法，以其取穴少，辨證簡便，易于操作為特點，還能起到立桿見影的效果。而對于穴位埋線、浮針等療法，也逐步被廣大患者所接受，甚則海外諸多流派的針灸治療理論也逐步得到國內認可。結合中醫(yī)針刺鎮(zhèn)痛機理，以設計更為嚴謹、更大樣本量的試驗對比得出減輕患者肛腸病術后疼痛的有效方式，尋找出安全、有效、簡便、經濟的止痛方法，減輕患者疼痛，是努力的方向。