阮詩瑋從脾胃論治慢性腎臟病經驗

★ 何曉琪 阮詩瑋（福建中醫藥大學附屬人民醫院 福州 350004）

阮詩瑋為福建省人民醫院主任醫師，福建省名中醫，行醫近四十載，對于內科疾病的診療經驗豐富，尤擅于腎臟病的診療，其主張“六看”：天（天氣情況、五運六氣）、地（地理環境、水土方宜）、時（時令季節）、人（體質稟賦、心理狀況）、?。ㄖ嗅t和西醫）、證（四診證候），臨證創立了“以病理（機）為基礎，以證候為先導，根據體質之不同、時令之變化，辨病與辨證中西醫結合”的腎臟病周期診療體系[1］。中醫古籍雖無“慢性腎臟病”這一病名，但現代中醫學根據其發病病程及癥狀特點，將其歸納于中醫學“虛勞、水腫、血尿、關格”等范疇[2］。阮詩瑋認為先天稟賦不足、臟腑虧虛是本病的基本原因，在臨床上重視從脾胃論治慢性腎臟病，用藥強調固護脾胃，有幸跟診于旁，現將其經驗總結如下。

1 脾胃為后天之本，氣機升降之樞紐

腎為先天之本，主藏精生髓，寄寓一身陰陽；脾胃為后天之本，主運化受納，為氣血生化之源。《脾胃論》云：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！薄毒霸廊珪吩唬骸叭酥忌?，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養。非精血無以立形體之基；非水谷無以成形體之壯……是以水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資?！蹦I中精氣有賴于水谷精微的培育和充養，才能不斷地充盈和成熟，而脾胃運化水谷精微而化生氣血，是為“先天生后天，后天養先天”。

脾胃居中焦，為氣機上下升降之樞紐?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸八郎畽C，升降而已”，說明氣機是生命活動的根本，升降出入是其具體的活動方式。脾氣升，才能輸布水谷精微以化生氣血，營養周生；胃氣降，水谷才能下行，而無停滯積聚之患，正如《臨證指南醫案》所言：“脾宜升則健，胃宜降則和”。腎主氣化，腎氣化則二陰通，其氣機升降運動隨脾胃而升降，脾腎升降運動相因相成。脾腎升降有序，清濁自分，臟腑氣機才能維持“升中有降，降中有升”的狀態。

阮詩瑋認為不同疾病皆有其基本病機，而在疾病的不同階段其主導病機亦不同。慢性腎臟病多屬本虛標實證，其中以腎元虛損、脾氣衰敗為本，濕、毒、瘀為標。脾腎虧虛，氣血生化乏源，致脾腎的升降氣化運動失去動力來源，脾腎升降運化無力，升清降濁無權，清濁相干；又脾腎虧虛，則脾失健運，腎失氣化，致水濕內停，阻滯氣機，脾腎氣機升降失司，阻遏三焦，水濕、痰濁更甚，血行不利，日久化熱、化瘀、化毒，又反傷脾腎，脾腎虧虛更甚。脾失健運，腎失主水，水濕無主四溢，而見水腫；脾氣虛陷，腎虛失固，精微下泄，而見蛋白尿。阮詩瑋針對脾腎虧虛，瘀濁內阻的病機，以四君子湯為基礎方化裁，自擬益腎降濁沖劑[3］（太子參、桑寄生、桑椹、黃芪、丹參、茯苓、六月雪各15 g，白術9 g，懷牛膝10 g，車前子、當歸、陳皮、生大黃各6 g），以“補后天而養先天”，全方攻補兼施，補中有瀉，瀉中有補，而達祛邪不傷正，扶正不留邪，使脾能運化水濕、腎能蒸騰氣化，通過治脾以益腎，而延緩慢性腎病的進展。

2 脾主四時，依四時而理脾養臟

脾主四時，又謂脾不主時，該理論形成于《黃帝內經》[4］，如《素問·太陰陽明論》云：“脾者土也。治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也?！薄端貑枴び駲C真臟論》曰：“脾脈者，土也。孤臟，以灌四傍者也。”《素問·五運行大論》曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾居中焦?！奔雌⑼廖挥谥醒?，伴隨著四時，不單獨主一時，四時之中各臟腑都離不開脾胃所運化的水谷精微的滋養；脾屬土，土生萬物，四時皆靠土養，因此四時之氣中不可缺少土氣。

《素問·玉機真臟論》又云：“合人形以法四時五行而治?！弊匀唤缬兴臅r之變，人處其中，亦隨之變化，因此阮師臨證從脾胃論治慢性腎臟病時，注重四時節氣的規律而辨證用藥。在春季和夏初之際，天之陽氣漸升，地之熱氣漸長，脾升胃降，若脾胃虛弱，元氣不升，濁氣下流者，可用升陽益胃湯加減升發陽氣。閩居東南沿海，夏季當是濕熱交爭之際，臨證若津傷為主者，常用王氏清暑益氣湯化裁以清熱養陰；脾虛夾濕者，則以李氏清暑益氣湯清熱益氣，祛暑化濕；長夏濕熱氤氳，若中焦濕熱內蘊者，常以六和湯、加減正氣散化裁健脾，升清降濁以復中焦升降。秋季，燥氣當令，若燥邪傷及胃陰或素來陰虛者，當治以益胃養陰兼清虛熱，臨證可用葉氏養胃湯治療；肝胃郁熱者，多用化肝煎化裁治療。冬季酷寒，體質偏于遲冷質者，當治以溫中補脾，常用六君子湯加桂附或香砂為主方；脾腎陽虛者，則以二仙湯加減以溫補脾腎；寒熱錯雜者，則以仲景之半夏瀉心湯治療。

3 調理脾胃，顧護正氣

中醫認為，疾病的發生多為正邪相爭、陰陽動態失衡所致。正氣是抵御外邪入侵的主要因素，正氣虛是使人致病的前提。正如《素問·刺法論》中言：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”?！镀⑽刚摗芬嘣疲骸霸獨庵渥悖云⑽钢畾馑鶡o傷，而后能滋養元氣”“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所尤生也”。元氣為生命活動之本，而脾胃為氣血生化之源，元氣的化生、充養有賴于脾胃的運化功能[5］，若脾胃健，氣血充沛，元氣生化不絕，外邪無以入侵，病無所生，因此阮師強調在治療慢性腎臟病中要注重調理脾胃以顧護正氣，防邪入侵而致舊病復發。阮詩瑋臨證中強調：應用補益藥物時，要注意理氣健脾以防滋膩礙脾胃；應用苦寒之品時，要避免大苦大寒損傷脾胃。為此，阮詩瑋臨證中常用生姜、大棗等調護胃氣；同時還注重結合節氣適時選擇祛風類藥物升發陽氣、疏散濕邪及芳香之品利濕化濁、調理脾胃、宣暢氣機。

4 辨清新舊，標本分治

治病當求于本，然病有輕重緩急之分，急則治標，緩則治本，此為疾病治療的先后原則，也是疾病辨證論治的應變治則[6］。阮詩瑋認為治病當先辨清卒病和痼疾二者關系，一則卒病可為痼疾所發，一則卒病為痼疾伴發。以慢性腎臟病為例，本病患者常以脾腎虧虛為本，因久病致濁毒內蘊、胃氣上逆，在慢性腎病中后期常見乏力、惡心嘔吐、納差等脾胃證候，此時治療當以健運脾胃，升清降濁為主；若遭飲食不潔（節）、寒暑不耐、情志所傷等因素，而出現急性脾胃病癥，影響腎病的進展，則當先治標，而后圖本。如《金匱要略》所言：“夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也?！?/p>

5 醫案舉隅

5.1 水腫案

患者蔣某，男，83歲，發現血肌酐升高1年余。2020年6月20日初診。1月余前雙下肢凹陷性水腫，納差，惡心欲嘔，就診于省內某三甲醫院，經治療未見好轉。今求治我科，辰下見：雙下肢重度凹陷性水腫，伴多關節疼痛，疲乏，納差，多食多飲即吐，寐可，大便溏結不調，2～3日一行或每日2～3次，小便量少，夜尿頻多，舌淡紅苔白厚，脈滑。輔助檢查腎功能：肌酐 372.2 μmol/L，GFR 12.1 mL/min。中醫診斷：水腫（脾胃虛弱，濕濁內阻證）。處方：黃芪20 g，太子參、茯苓、車前子、六月雪、木瓜、赤白芍各15 g，川黃連、姜半夏、防風、羌活、獨活、柴胡各6 g，六一散15 g，生姜3片，大棗3枚，21劑。2020年7月11日復診訴：下肢水腫、關節腫痛較前減輕，納差，無嘔吐，寐安，大便溏結不調同前，舌淡紅，苔白厚，脈沉。輔助檢查腎功能：肌酐335.6 μmol/L，GFR 14.4 mL/min。守上方加藿香6 g、赤小豆15 g、酒大黃3 g，21劑。

按：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，患者年老久病，元氣虧虛，臟腑虛弱。脾虛不能制水，三焦水濕壅盛，泛溢四肢肌表；脾為濕困，運化失司，水谷精微無以輸布，四肢無所稟，故見疲乏無力；中焦納運無權，故見納差；脾陽不振，運化失職，清濁不分，故見大便不調。舌淡紅、苔白厚、脈滑為脾胃虛弱，濕濁內阻之征，今以升陽益胃湯加減，益氣升陽，健脾和胃。方中羌獨活、柴胡、防風升其清陽，黃芪、太子參、白術、甘草益其元氣，黃連、煮夏、茯苓、六月雪清熱除濕，芍藥斂陰和營，使清升濁降，陰火歸位；以木瓜舒筋活絡、化濕和胃，六一散清暑利濕，姜棗調和營衛，藥證合拍，故二診見癥狀緩解，腎功能指標亦見改善。然脾濕未清，故仍大便溏結不調，守方予藿香、赤小豆、酒大黃以加強清利濕熱之效。

5.2 泄瀉案

患者謝某，女，44歲，既往“IgA腎病”病史17年余。2018年7月28日就診。1日前因飲食生冷出現腹痛，伴腹瀉數次，自行口服黃連素后次數減少，腹痛仍存。辰下見：稍感腹悶痛，大便1次，質軟，呈糊狀，納差，寐可，小便調，舌淡，苔白滑，脈濡。中醫診斷：泄瀉（脾虛氣滯，寒濕中阻證）。處方：藿香、厚樸、陳皮、神曲、當歸各6 g，草果10 g，淮山30 g，薏仁20 g，茯苓、炒山楂、車前子包煎、明黨參各15 g，7劑。復診訴服上方后已無腹痛，大便已調，轉為它方。

按：患者患痼疾數年，元氣本虛，脾陽不振，今又飲食生冷，復傷脾陽，失于溫運，寒濕內生，阻滯氣機，苔白滑，脈濡亦為脾虛氣滯、寒濁中阻之證。誠如《溫病條辨·中焦篇第六十一條》所言：“穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩，四加減正氣散主之?！惫嗜钤姮|以四加減正氣散化裁健脾止瀉，升清降濁，方中藿香芳香化濕；樸、陳二藥苦溫燥濕理氣；草果辛溫可溫中燥濕，合炒山楂、神曲以去除中焦寒濁而使氣機宣暢；茯苓、薏仁淡滲利濕，合車前子清熱利濕，利小便以實大便；淮山健脾益腎，味澀而止瀉；當歸、明黨參養血益陰。諸藥合用，合為苦辛溫劑，溫運脾陽，調暢氣機，氣化則濕化。復診已無腹痛、腹瀉而轉為它方。

6 結語

脾胃為后天之本，氣機升降之樞紐，主運化水液，輸布水谷精微，脾氣貫穿于四時之中，無處不在。腎屬水，脾屬土，水惟畏土，故腎者其制在脾，因此阮詩瑋臨證治療慢性腎臟病注重補益脾胃，升降中焦氣機，綜合運用三焦、四層（衛氣營血）、六經、臟腑、正邪辨證等方法，審證求因，辨證論治，結合“六看”隨證加減用藥，以期改善患者臨床癥狀、延緩腎功能進展。