推拿治療髓核游離型腰椎間盤突出癥30例

張興強

(山東省聊城市中醫醫院,山東 聊城 252000)

因外力作用及椎間盤退行性病變導致椎間盤髓核組織突出、纖維環破裂和外凸,對馬尾神經或椎管內神經根、血管、脊髓進行壓迫和刺激導致的病證稱為椎間盤突出癥,主要分為髓核游離型、擠出型、突出型、膨出型。其中髓核游離型腰椎間盤突出癥的發病率較低,但會導致運動功能障礙及神經感覺障礙,以腰痛、下肢疼痛、麻木、活動受限為主癥,是中老年人的常見病和多發病[1]。髓核游離型腰椎間盤突出癥多采用手術治療,在一定程度上增加了患者的經濟和心理負擔。筆者采用推拿手法治療髓核游離型腰椎間盤突出癥取得了較好的療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年10月至2021年5月在聊城市中醫醫院推拿科門診就診的髓核游離型腰椎間盤突出癥患者30例,其中男13例,女17例;年齡26～78歲,平均(35.03±8.65)歲;病程最短1個月,最長2年,平均(74.29±5.96)d。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理要求。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參照《實用骨科學》擬定[2]。①反復發作的腰部疼痛,伴或不伴有下肢放射性疼痛、無力、麻木及感覺異常。②脊柱腰段曲度變直、反曲甚至側彎。③脊柱前屈體位明顯受限,仰臥位查體時直腿抬高試驗(＋),直腿抬高加強試驗(＋),L3～4椎間盤突出時還表現為股神經牽拉試驗(＋)。④單側或雙側下肢肌力減弱,肌肉萎縮,感覺障礙和腱反射異常。CT或MRI顯示腰椎間盤突出伴髓核游離。

(2)中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》擬定[3]。①有腰部外傷史、慢性勞損或感受外邪等引起腰椎間盤突出癥的發病誘因。②有腰痛,同時伴有臀部或下肢(后或外側)放射痛,咳嗽或打噴嚏時因腹部壓力升高導致疼痛加重。③腰椎活動度明顯受限,可伴有腰椎側彎、生理曲度變小甚至消失,腰椎棘突旁開0.5～1.0寸壓痛(＋)、叩擊痛(＋),疼痛可向臀部或下肢放射。④拇趾背伸肌力減弱,下肢感覺主要表現為感覺過敏或遲鈍,長期反復發作可導致下肢肌肉萎縮。

1.3 納入標準 符合以上診斷標準者;首次發病未接受任何治療者;患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 疑有或已確診的骨關節、軟組織及椎管內腫瘤、結核者;骨髓炎及嚴重骨質疏松者;有嚴重心、腦、肺、肝、腎等疾病及血液病者;治療部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者;接受腰椎手術治療和嚴重腰椎先天畸形者;妊娠期女性。

2 治療方法

2.1 基本手法

(1)放松 患者取俯臥位,于腰部兩側腰俞、大腸俞、小腸俞及患側下肢環跳、委中、承山等穴用點法、按揉法交替操作,每穴約半分鐘;于腰部兩側和患側下肢后側、外側用法往返操作,約3 min。

(2)整復 在腰椎棘突進行觸診,明確患椎棘突的偏歪情況,作為整復的關鍵矛盾點。患者取側臥位,患側在上,醫者站于患者對面,并用兩肘尺骨下端部位分別頂住患者的肩部和臀部,醫者一手拇指按住患者偏歪的棘突,兩肘相對用力,前推后拉至最大幅度后行瞬間扳法,同時醫者拇指向對側頂推偏歪棘突使其歸正,先扳患側,后扳健側。患者取俯臥位,醫者站于患側,一手掌根按于患椎,一手行雙下肢后伸位側屈法,屈向健側。患者取仰臥位,雙下肢伸直,醫者對患側下肢進行小幅度直腿抬高練習,高度以患者能耐受為度。

(3)整理 患者取仰臥位,兩下肢伸直,助手兩手固定患者兩腋下部位,醫者雙手握住患者兩踝關節行小幅度對抗牽引,約1 min。

以上手法每日1次,7 d為1個療程,共治療3個療程。整套手法要求剛柔相濟,以柔和為貴,以患者能耐受為度,切忌粗暴生硬,以免出現馬尾神經損傷的癥狀和體征。

2.2 分期施術

(1)急性期 輕松解,重整復。整套手法3 min左右。松解手法:要求手法輕重適宜,由于患者疼痛較重,操作時間可以縮短,以患者能耐受為度。整復手法:要求手法少而精、準、巧。一般不超過兩個整復手法。

(2)緩解期 松解與整復手法并重。整套手法7 min左右。松解手法:患者疼痛緩解,可適當延長松解手法的時間,增加松解部位,尋找疼痛部位的陽性反應點,如筋結、痛點、隆起部位。重點穴位及部位為環跳穴、殷門穴、秩邊穴、梨狀肌、臀中肌體表投射點。整復手法:要求少而固定。

(3)恢復期 重松解,輕整復或不整復。整套手法15 min左右。松解手法:要求多松解,少整復或無整復。隨著患者癥狀持續減輕,整復手法要少而精,或隨治療隨觀察,適當調整整復手法,多用松解手法。此期間可配合以補肝腎為主的中藥或中成藥內服。

2.3 調護 急性期:絕對臥床休息,可佩戴腰圍,注意雙下肢的功能活動及鍛煉,以免形成下肢血栓。緩解期:可在床上活動練習,如翻身、坐起及一些功法鍛煉,以增加肌肉力量,協調筋骨之間的平衡。恢復期:可佩戴腰圍坐起或緩慢行走,行走時間要由短到長,循序漸進,直至可正常行走。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①Oswestry功能障礙指數評分[4]。該評分表包括疼痛程度、日常活動自理能力、提物、行走、坐位、站立、睡眠、社會活動和旅行9項內容,每項內容計0～5分,得分越高表示功能障礙越明顯。②視覺模擬評分法(VAS)評分[5]。患者根據疼痛程度在一條長10 cm未標明刻度的線上畫出自覺疼痛所在的位置。0分:0 cm,無痛;2分:1～3 cm,輕度疼痛,不影響工作和生活;4分:4～6 cm,中度疼痛,影響工作,不影響生活;6分:7～10 cm,重度疼痛,疼痛劇烈,影響工作及生活。

3.2 療效評定標準 臨床痊愈:患者的臨床癥狀基本或完全消失,能進行正常工作和生活,直腿抬高試驗＞70°;有效:患者的臨床癥狀大部分消失,仍有部分陽性體征,腰腿痛程度減輕,可從事一般性工作,直腿抬高試驗50°～70°;無效:癥狀、體征基本無明顯改善,直腿抬高試驗＜50°[3]。

3.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布時采用均數±標準差(±s)進行統計描述,不符合正態分布時采用中位數(四分位間距)進行統計描述;計量資料符合正態分布時采用t檢驗,不符合正態分布時采用非參數檢驗中的Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)Oswestry功能障礙指數比較 30例患者治療前的Oswestry功能障礙指數評分為(20.2±4.8)分,治療后的Oswestry功能障礙指數評分為(7.3±1.3)分,治療前后比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。

(2)VAS評分比較 30例患者治療前的VAS評分為7(7,8)分,治療后的VAS評分為3(2,3)分,治療前后比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。

(3)臨床療效 30例患者中,臨床痊愈20例,有效5例,無效5例,總有效率為83.33%(25/30)。

4 討論

腰椎間盤突出癥是臨床較常見的疾病,其中髓核碎塊從后縱韌帶及纖維環中進行突破,在椎管內游離稱之為髓核游離型腰椎間盤突出癥,一般情況下,髓核的游離方向均為向下,少量為向上突出或到達神經根及囊內[6]。腰椎間盤突出癥的發病原因與不良姿勢導致腰部肌肉韌帶過度牽拉和磨損,出現腰椎早期退變,脊柱動態和靜態平衡受到影響有關[7],其退變機制主要有聚蛋白多糖的減少使椎間盤含水量降低、膠原纖維的流失、纖維蛋白的增加、酶活性的改變、椎間盤細胞的應用供給障礙5個方面。

髓核游離型腰椎間盤突出癥屬于中醫“腰痛”“痹證”范疇,多因年老體弱,或感受風、寒、濕邪,或跌仆閃挫,或過度勞作導致腰部筋脈受損,氣血運行不暢,經絡不通而出現腰腿疼痛。《中醫內科學》將其病因歸納為外感發病和內傷發病[8],當患者素體虛弱,加上感受外邪,正虛不能祛邪,造成風、寒、濕等邪氣乘虛而入,邪滯脈絡形成“風痹”“濕痹”“寒痹”,痹阻經絡后不通則痛;也有因久居濕地感受外濕或在勞動汗出后吹風受涼,造成風、寒、濕等邪氣乘虛而入,經脈不通則痛;或后天久病體虛,致腎氣虧虛,不榮則痛;或因搬抬重物致腰部扭傷,致氣血瘀滯不通則痛。