桂枝加黃芪湯加減治療變應性鼻炎肺氣虛外感寒證的臨床觀察※

袁 臻,樊蘭英

(1.北京市東城區體育館路社區衛生服務中心,北京 100061;2.北京市普仁醫院樊蘭英名中醫工作室,北京 100061)

變應性鼻炎(又稱過敏性鼻炎)屬于中醫“鼻鼽”范疇,是鼻腔黏膜的變應性疾病,可引起多種并發癥,是一種常見病和多發病。輕度變應性鼻炎對患者生活影響較小,而中重度變應性鼻炎嚴重干擾患者生活,導致生活質量下降?！氨趋弊钤缫娪凇抖Y記·月令》,其曰:“季秋行夏令,則其國大水,冬藏殃敗,民多鼽嚏?！北趋酁樗伢w氣虛或久病耗傷,稍感風寒而發病,易反復發作,主要癥狀為鼻塞、鼻癢、噴嚏、清水樣涕等,嚴重者可伴眼癢、頭痛。目前臨床常使用抗組胺藥物、激素藥物治療變應性鼻炎,治法單一,療效欠佳,而中醫藥防治變應性鼻炎療效確切,不良反應少,可提高機體免疫力,改善機體超敏狀態[1]。該病病機為正虛邪侵導致,桂枝湯是調和營衛、祛風散寒的代表方劑,在其基礎上加黃芪可提升扶正氣的效果。本研究采用桂枝加黃芪湯加減治療變應性鼻炎肺氣虛外感寒證患者46例,取得滿意的治療效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019—2021年北京市東城區體育館路社區衛生服務中心中醫科門診收治的46例變應性鼻炎肺氣虛外感寒證患者,其中男22例,女24例;年齡24～74歲,平均(49±25)歲:病程2～30年,平均(17±15)年。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參照《變應性鼻炎診斷和治療指南》中變應性鼻炎的相關診斷標準。①臨床癥狀:噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現兩項及以上,每日癥狀持續或累計在1 h以上,可伴有眼癢、結膜充血等眼部癥狀。②體征:常見鼻黏膜蒼白、水腫,鼻腔水樣分泌物,酌情行鼻內鏡和鼻竇CT等檢查。③皮膚點刺試驗:20 min后患者點刺皮膚部位出現風團和紅斑,可根據皮膚指數判定皮膚點刺試驗的反應強度。④血清特異性IgE檢測可作為變應性鼻炎的診斷指標之一,血清特異性IgE水平≥0.35 k U/L即為陽性,提示機體處于致敏狀態[2]。

(2)中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》中肺虛感寒型鼻鼽的相關診斷標準。癥狀表現以鼻塞、鼻癢、噴嚏連作、清水樣涕、眼癢,或嗅覺下降、胸悶憋氣,或惡風、惡寒、自汗出,或伴氣短、頭暈、頭痛、不思飲食、入睡困難,反復不愈;舌質淡,苔薄白,脈浮緊或細沉[3]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;患者均自愿參與,且簽署知情同意書,能堅持治療并隨診。

1.4 排除標準 年齡＜18歲或＞78歲;有急慢性呼吸道感染、副鼻竇炎病史或哮喘等發作性呼吸系統疾病者;鼻息肉、鼻中隔嚴重偏曲、鼻竇炎、鼻腔有器質性病變或行鼻腔手術者;14 d內曾服用類固醇及抗組胺制劑、抗生素及可治療本病的其他中藥者;妊娠或哺乳期女性;精神病者;嚴重心腦血管、肺、肝、腎、造血系統疾病及惡性腫瘤者;每日吸煙10支以上,且持續10年以上者;對本研究所用藥物過敏者;不能配合治療者。

2 治療方法

所有患者均采用桂枝加黃芪湯加減治療:桂枝、白芍、大棗、甘草片各10 g,黃芪20 g,生姜3片。隨癥加減:若伴頭暈、頭痛,可加白芷10 g、細辛3 g以通竅止痛;若伴鼻癢、眼癢,可加防風10 g、荊芥穗10 g以祛風散寒止癢;若鼻塞、涕多、嗅覺下降,可加辛夷10 g、蒼耳子15 g以散風寒,通鼻竅;若伴脾氣虛弱、汗出較多,可加大黃芪用量至30 g,再酌加麩炒白術10 g、五味子10 g以健脾益氣斂汗;若入里化熱,出現口干,加知母10 g、麥冬10 g以清熱養陰。每日1劑,先用適量溫水浸泡藥物約30 min,然后煎煮20 min,共煎煮兩次,將兩次藥液混合后分早晚服用,2周為1個療程,療程間隔3 d,共治療4個療程。服藥期間忌食油膩辛辣食物。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》《眼、耳鼻咽喉科疾病診斷標準》[3-4],對患者以下癥狀采用積分制評價。噴嚏:患者(1次連續個數)連續出現3～9個噴嚏計1分,連續出現10～14個噴嚏計2分,連續出現≥15個噴嚏計3分;流清涕(即擤鼻次數):流涕次數≤4次計1分,流涕次數5～9次計2分,流涕次數≥10次計3分;鼻塞:偶然出現鼻塞計1分,全天基本用口呼吸計3分,介于兩者之間計2分;鼻癢:發生不持續且僅偶然出現計1分,有蟻行感且較難忍受計2分,蟻行感持續且難忍受計3分。根據患者癥狀評分評定臨床療效,療效指數≥66%為顯效,療效指數26%～65%為有效,療效指數≤25%為無效,療效指數＝(治療前總分－治療后總分)/治療前總分×100%。

3.2 結果 治療4個療程后,46例患者顯效33例,有效11例,無效2例,總有效率為95.6%(44/46)。

4 典型病例

患者,男,45歲,2021年7月6日初診。主訴:反復鼻癢、噴嚏、流涕發作5年,加重兩周。患者5年前外出受涼后開始頻發鼻癢、流涕、噴嚏等癥狀,發作時伴有眼癢、結膜充血等眼部癥狀,曾于醫院查過敏原提示對塵螨、雜草過敏,診斷為變應性鼻炎。每次發作均服用抗過敏藥、激素治療,癥狀逐步緩解,停藥后又發作,癥狀或輕或重,多于每年氣候變化時發作,以夏秋季發作頻繁。兩周前患者因吹空調受涼后癥狀加重,自服氯雷他定,癥狀仍不緩解,遂前來就診。患者目前以頻發鼻癢、噴嚏連作、鼻塞、鼻涕清稀量多為主要臨床癥狀,一般持續數分鐘至數十分鐘,伴眼癢、咽癢、惡風寒,咳嗽,咯痰色白質稀,氣短,時伴有頭痛,飲食尚可,眠欠佳,二便調。查體:舌體略胖,舌質淡紅,苔薄白,脈沉。排除新型冠狀病毒感染等其他情況。西醫診斷為變應性鼻炎。中醫診斷為鼻鼽,辨證屬肺氣虛外感寒證。治法宜補益肺氣,祛風散寒。給予桂枝加黃芪湯加減治療,處方:桂枝10 g,白芍10 g,黃芪20 g,甘草片10 g,生姜3片,大棗10 g,防風10 g,白芷10 g,細辛3 g,五味子10 g,辛夷10 g(包煎),蒼耳子9 g。14劑,每日1劑,水煎服。停用西藥治療。

2021年7月23日二診:服藥后患者自訴鼻癢、流涕、打噴嚏每日發作2～3次,并自訴中藥調理后諸癥明顯改善,但自覺出現口干癥狀。舌質淡紅,苔薄白少津,脈沉。故上方加麥冬10 g,知母10 g,繼服14劑,煎服法同前。

2021年8月6日三診:服藥后患者自訴鼻癢、流涕、噴嚏未發作,口干緩解,為鞏固療效,二診方繼續服用14劑。

2021年8月22日四診:患者自訴鼻癢、流涕、噴嚏等癥狀再未發作,口干消失,效不更方,繼服上方14劑藥后可停藥。

4個月后電話隨訪,患者告知諸癥均未發作。

5 討論

變應性鼻炎是指接觸過敏原后由Ig E介導的鼻黏膜炎癥反應性疾病,臨床表現為反復噴嚏、清涕、鼻塞和鼻癢,患者常伴眼癢、結膜充血等癥狀。目前臨床治療措施有避免接觸過敏原及糖皮質激素、抗組胺藥物、抗白三烯藥物、色酮類藥物和抗膽堿能藥物等藥物治療,還有免疫治療、鼻腔沖洗及外科治療等[5]。另外,通過采取健康教育管理和生活方式干預,也能明顯提高患者的治療依從性[6]。

早在《黃帝內經》中就有關于該病的記載,如《素問·脈解》指出:“所謂客孫脈,則頭痛、鼻鼽腹腫者,陽明并于上,上者則其孫絡太陰也。故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！碧岢霰趋牟∫蚣芭R床表現?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“少陰之復,燠熱內作,煩躁鼽嚏?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗吩?“太陽司天,寒氣下臨,心氣上從,噴嚏善悲。”《素問玄機原病式》有“鼽者,鼻出清涕也”的描述。鼻為肺之竅,涕為肺之液,故鼻鼽多責之于肺;鼻鼽發生的病理關鍵在于臟腑陰陽失調,風寒侵襲為主要外因?！抖Y記·月令》中提出氣候變化與鼻鼽的形成有關。清·吳德漢《醫理輯要》云:“要知易風為病者,表氣素虛;易寒為病者,陽氣素弱……易勞傷者,中氣必損。須知發病之日,即正氣不足之時?！碧岢鲈谂R床實踐中“辨體”具有重要的意義。另外,“肺氣虛則鼻塞不利”“腎為欠為嚏”“清涕者,腦冷肺寒”等,亦說明鼻鼽與五臟六腑、氣血津液紊亂有關。鼻鼽的癥狀主要表現在鼻,中醫認為鼻為肺之竅,鼻助肺行呼吸,肺助鼻嗅香氣,鼻與肺相互關聯。若肺氣虛,則衛表不固,風寒之邪乘虛而入,導致正邪相爭,出現鼻癢、噴嚏頻作等癥狀;邪氣遏肺,若肺失清肅,導致津液自鼻而出,出現清涕不斷;津水停聚,阻滯血脈通路,則鼻內黏膜腫脹、蒼白,鼻塞不通。另外,根據鼻的位置居于面中,五行中脾居中,鼻與脾土屬性相同,故認為脾與鼻在生理上也有密不可分的關系,因此在病理上也會相互影響。五行中土生金,金生水,脾、肺、腎循環相生,肺強表陽則固,腎壯真陽則助,脾健溫陽則升,故考慮肺、脾、腎虛損是“鼻鼽”形成的基礎。筆者認為鼻鼽的病因病機多為素體虛弱,主要為肺氣不足,衛外功能失常,又感風寒侵襲,鼻竅失于溫煦,外邪侵襲,入里犯肺,肺通竅于鼻,肺失宣降,津液遇寒成形,堵塞鼻竅,出現鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀,故每逢秋冬季節該病易反復發作。

桂枝加黃芪湯出自《金匱要略》,由桂枝湯加黃芪組成,用于治療黃汗病,但其調和營衛、益氣散邪之功亦不可忽視。《醫方考》曰:“客者除之,故用桂枝之辛甘,以解肌表之邪;泄者收之,故用芍藥之酸寒,以斂營中之液;虛以受邪,故用黃芪之甘溫,以實在表之氣;辛甘發散為陽,故生姜、甘草可為桂枝之佐;乃大棗者,和脾益胃之物也?！狈街悬S芪性溫、味甘,功主益氣,善補在表之衛氣,桂枝味辛、性溫,有祛風散寒之功,與黃芪配伍,加強益氣固表、溫陽祛風之功,故桂枝得黃芪益氣之力而振奮衛陽,黃芪得桂枝固表之功而不致留邪;芍藥養血和營,與桂枝合用,調營衛而和表里,緩急得舒;生姜以辛溫之力疏散風邪,增強桂枝祛風之力;大棗養血益氣,以資黃芪、芍藥之功,與生姜為伍,又能和營衛,調和諸藥。另外,方中配伍白芷、細辛可引藥至絡脈、孫絡之頭面微細處祛風止痛;辛夷、蒼耳子祛風散寒,通鼻竅;五味子收斂肺氣,固納氣之本;甘草調和諸藥。諸藥相協,補、散、溫、通、調并用,共奏益氣固表、和營通調、祛風散寒之功?，F代藥理研究證實,甘草、防風、辛夷均有抗過敏作用[7-9]。蒼耳子含有揮發油、脂肪油、酚酸類、木脂素類、倍半萜內酯類、噻嗪雙酮雜環類等多種化學成分,具有抗炎鎮痛、抗菌、抗病毒、降血糖、降血脂、抗腫瘤、免疫抑制、抗過敏等藥理作用[10]。五味子具有斂肺止咳、滋補澀精、止瀉止汗之功,研究發現其含有的五味子多糖具有保肝、抗腫瘤、鎮靜催眠、抗氧化、提高記憶力、提高免疫力、降糖、抗衰老、抗炎、調節胃腸平滑肌等作用[11]。以上這些藥物合用,具有益氣固表、祛風散寒、通竅的功效,提升患者的衛氣能力,正氣足則邪不侵,但在治療中仍需根據患者的病情和自身基本情況施行辨證和進行加減藥物的治療。

綜上所述,采用桂枝加黃芪湯加減治療變應性鼻炎肺氣虛外感寒證患者,可明顯改善患者癥狀,降低復發率,值得臨床推廣,治療的關鍵之處在于辨證準確,方藥加減適宜,治療療程充分。