急性ST段抬高型心肌梗塞的治療進展

管慶云,楚天舒,葛康輝

(昆明醫科大學第二附屬醫院，昆明 657000)

0 引言

心肌梗塞 (MI) 是世界范圍內心血管疾病死亡和發病的主要原因，并且與大量疾病的發病率相關[1]。隨著生物標志物的發展、心臟成像的進步和心電圖標準的改進，1979年，世界衛生組織 (WHO) 首次發布心肌梗死的定義后，其定義標準又發生了重大的變化。2000年，由于心肌肌鈣蛋白具有較高的敏感性和特異性，歐洲和美國聯合專家委員會建議優先使用心肌肌鈣蛋白來診斷心肌梗死，而不使用之前的CK-MB 異構體等。2007年，將臨床分類引入了五種類型的MI[2]。現階段，MI通用的定義是2012年發布的，并得到了國際社會的認可。最重要的變化包括ECG 標準、心臟成像的作用更突出、MI 類型分類的細微變化以及使用高靈敏度肌鈣蛋白檢測。

了解心肌梗塞的通用定義和當前急性冠脈綜合征治療指南，使臨床醫生能夠正確診斷或排除心機梗塞。入院時，肌鈣蛋白水平的明顯上升和/或下降可證明為急性心肌損傷，而連續測量中的穩定值表明了慢性心肌損傷，是判斷急性心肌梗塞的金標準。

1 急性心肌梗塞的病理生理癥狀

具有薄纖維帽的斑塊或富含脂質的斑塊特別容易在重復剪切力的循環下破裂，導致脂質核心暴露、局部血小板聚集、纖維蛋白沉積，使脫落的斑塊阻塞血管，形成血栓。心肌細胞死亡的程度取決于動脈供應心肌區域的大小、閉塞的持續時間和側支循環受阻；較大的心肌梗塞更容易導致患者死亡或心力衰竭。冠狀動脈閉塞超過20 min會對患者的心肌細胞造成不可逆轉的損害，并且在1 h內有近一半潛在的可挽救心肌丟失。心肌細胞死亡的程度顯然取決于侵犯動脈供應的心肌區域的大小、閉塞的持續時間和側支循環的受阻程度；理論上，較大的心肌梗塞更容易導致患者死亡或心力衰竭[3]。

2 急性心肌梗塞的分類及診斷標準

急性心肌梗塞可分為ST段抬高型心肌梗塞(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗塞和不穩定型心絞痛，其中在出現缺血癥狀的患者中一定存在新的持續性ST 段抬高或推定的新左束傳導阻滯。盡管STEMI可能無癥狀或伴有心源性猝死，但大多數患者表現為典型的缺血型胸部不適，并伴有12導聯心電圖ST段抬高，其他導聯常伴有ST段壓低。非典型臨床表現已得到廣泛認可，特別是在糖尿病和老年患者中，并且有幾種不太常見的ECG 變異表明或高度提示急性ST段抬高的心肌梗塞。后者包括前ST壓低，V1-V3 顯著R波和直立T波(真正的急性后ST段抬高心肌梗塞)，新的/假定新的左束支傳導阻滯(盡管特異性較差)和aVR導聯的孤立ST段抬高伴其他導聯廣泛ST壓低(可能是左主干冠狀動脈閉塞)。

另一方面，超聲心動圖可證明其不存在局部室壁運動異常來排除急性ST段抬高的心肌梗塞。

3 急性ST段抬高型心肌梗塞的治療原則

搶救急性ST段抬高型心肌梗塞患者的最優方法是在短時間內快速通暢患者血管，以最大限度地挽救其生命。鑒于這種對時間的依賴性，建議在12 h內有出現且持續性ST段抬高或新發左束支傳導阻滯的患者進行再灌注治療。對超過12 h的僅推薦針對持續缺血性胸痛和持續ST段抬高的患者或心源性休克患者進行再灌注治療。在情況不明的情況下，建議進行緊急超聲心動圖檢查。區域壁運動障礙的檢測可以促進其鑒別診斷，但在任何情況下都不應延遲采用血管造影術。心臟生物標志物的測定也應在急性期采用常規方法進行。

4 治療方案

在過去的幾十年中，已經觀察到ST段抬高的心肌梗塞患者的發病率有所下降，同時非ST段抬高患者的發病率有所增加。下降的原因可能是緊急醫療救護反應的改善、采用有效的再灌注策略以及二級預防藥物的廣泛使用。

4.1 抗血小板治療和預負荷

給藥時間。在一般的急性ST段抬高型心肌梗塞患者中，廣泛的證據，支持使用阿司匹林和P2Y12受體阻滯劑的雙重抗血小板治療 (DAPT)，其他適應癥仍然是在進行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和植入支架的情況下使用。 然而，關于使用哪種P2Y12抑制劑以及何時使用，仍然存在相當大的爭論。英國和歐洲一些國家的做法包括由護理人員在入院前即給予負荷劑量的阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg。由于有了更快速和更有效的P2Y12抑制劑，在救護車轉運時間較短的地區，或在早期可進行冠狀動脈旁路移植手術 (CABG) 的醫院中，雙重抗血小板治療 (DAPT)給藥可能會推遲到達醫院甚至在血管造影術中描繪冠狀動脈解剖結構之后進行。普拉格雷和替格瑞洛都可降低支架血栓形成的發生率，而不會增加冠狀動脈旁路移植手術(CABG )而造成相關的出血。目前數據支持普拉格雷僅用于接受PCI的急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者，包括STEMI患者。而替格瑞洛可用于所有急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者。但最近一項研究表明，院前使用替格瑞洛和普拉格雷對近一半的患者在2 h產生的血小板抑制不足，其中普拉格雷的有效血小板抑制作用平均時間為3 h，替格瑞洛為5 h，部分原因是因為在對STEMI患者的治療中，推薦使用阿片類鎮痛藥來抑制疼痛引起的交感神經興奮。而阿片類鎮痛藥又會延遲P2Y12受體阻滯劑的腸道吸收。與院內給藥相比，在院前給予替格瑞洛與明確支架血栓形成的發生率關系較低，并且在出血事件方面同樣安全。根據這些數據，應該鼓勵救護人員在現場采用DAPT。

在急性ST段抬高心肌梗塞情況下使用抗凝劑，應優先考慮伐盧定。 它也用于預先存在口服抗凝劑的患者在抗栓治療(纖溶治療)的維持治療中，一般推薦用于DAPT 12個月的治療中。但如果出血風險較高，DAPT可縮短至6個月。而對于缺血風險高且耐受性好的患者, DAPT在前12個月沒有出血的情況下，可以考慮使用普拉格雷，每天兩次，60 mg/天。對于有口服抗凝適應癥并抑制血小板的患者，根據目前的證據，推薦口服抗凝(維生素K拮抗劑或新型口服抗凝劑)加ASA和氯吡格雷三聯療法治療1～6個月。

藥物的選擇。較新的P2Y12藥物為替格瑞洛和普拉格雷，具有更快速抗血小板活性和可預測和更可靠的血小板抑制作用。

藥物風險。由于在關鍵試驗中觀察到出血風險的增加，普拉格雷禁用于既往有腦血管病史的患者，不推薦用于75歲及以上或體重低于60 kg的患者。此外，普拉格雷和替格瑞洛均禁用于既往有顱內出血的患者。對于不適合這些藥物中任何一種藥物的患者，可以使用負荷劑量的氯吡格雷。一些醫院(轉運時間較短的醫院)可能傾向于完全不使用P2Y12抑制劑進行預加載，在院前對所有患者使用氯吡格雷，并可選擇隨后立即進行血管造影術或經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，而其他患者仍然選擇使用一種更有效的藥物，只有在有禁忌癥時才使用氯吡格雷。

4.2 PCI策略

PCI被證實是治療急性ST段抬高型心肌梗塞患者的首選方法，但其前提是在符合“指南”的時間范圍內進行。

操作要點：采用PCI策略時，圍介入期最主要的并發癥就是出血，并且會增加急性冠脈綜合征的死亡率。早期的各種研究表明，在減少并發癥和出血方面，通過橈動脈進入比股動脈進入具有更顯著的優勢。出于這個原因，普遍建議介入醫師使用從橈動脈進入，并且應對所有介入醫師進行系統的心肌梗死相關知識的培訓。

PCI支架植入，原則上優于單獨的球囊血管成形術。建議使用最新一代藥物洗脫支架而不是裸金屬支架，以減少介入血栓的形成[4]。

另一研究表明，只有在導絲再通或球囊血管成形術后存在大的持續性血栓的情況下，才能考慮進行血栓切除術[5]。

4.3 PCI的選擇和溶栓治療

PCI要達到非常良好的治療效果，需建立一支在冠狀動脈介入治療方面經驗豐富的團隊，365天×24 h工作，隨叫隨到，因此對于無法進行這種服務的醫院，明確建議醫院不要只在白天提供急性ST段抬高型心肌梗塞治療救助計劃，因為這會混淆救援協調中心的工作，也會影響護理質量。為確保急性ST段抬高型心肌梗塞治療的質量，擁有支持PCI的中心區域供應網絡非常重要。從外部醫院或救護車服務轉介的患者不應繞道通過急診室，而應立即轉移到導管室。對于非經皮冠狀動脈介入治療的醫院，轉至PCI醫院的上門時間要求不超過30 min[4]。

溶栓治療和PCI旨在實現急性冠狀動脈閉塞或接近閉塞的再灌注，以挽救下游心肌，否則將面臨不可逆轉的危急風險梗塞。目前，指南推薦的策略是：心電圖顯示ST段抬高心肌，如果患者可以在第一次治療后120 min內接受PCI，則PCI優于溶栓治療；但無法在120 min內采用PCI策略的區域，溶栓仍然是一種好的治療方法。另外，對于出現癥狀超過48 h而沒有持續缺血跡象的患者，如果冠狀動脈造影顯示血管閉塞，則不需要PCI，而是采取溶栓治療。

5 隨訪護理

血運重建后，所有患者都應接受重癥監護。在理想的情況下，應由專門的冠狀動脈護理單元對急性ST段抬高型心肌梗塞患者進行護理。應保證至少24 h的重癥監護監測，建議持續監測 24～48 h。在保證后續護理和康復的前提下，總體風險低且未觀察到心律失常的穩定患者最早可在72 h后出院。再灌注治療成功后，如果總體風險較低，可以考慮在同一天轉入普通病房。

6 心肌梗塞后的進一步用藥

關于急性ST段抬高型心肌梗塞，β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、降脂治療和醛固酮拮抗劑均應對照患者介入后的情況使用。對于降脂治療，推薦所有患者早期大劑量使用他汀類藥物進行治療，除非有特定禁忌癥。

7 結語

急性ST段抬高型心肌梗塞是急性冠脈綜合征中死亡率最高的疾病。經過幾十年的研究和發展，其治療成功率取得了斐然的成績。在對急性ST段抬高型心肌梗塞患者的治療中，應采取早發現、早治療的原則。在患者進行第一次治療的時候，即應立即進行心電圖檢查，當捕捉到相關急性冠脈綜合征的相關證據時，應立即準備進行PCI治療策略。雖然診斷的金標準是血肌鈣蛋白指標，但只要心電圖提示有明顯的心肌缺血，則應及時進行治療，而不是等待肌鈣蛋白出現結果之后再進行治療。同時，在入院前的救護車上，醫務人員就應對心肌梗塞相關血栓問題進行預處理，以便入院后更早的進行PCI治療。若患者已達到治療條件，則應選擇溶栓的治療方式，以挽救患者的生命。

及時心肌再灌注是STEMI患者治療的基石。通過溶栓或PCI快速恢復閉塞冠狀動脈中的冠狀動脈血流，可挽救缺血性心肌，從而增加電穩定性并降低急性期致命性室性心律失常的發生率，保留左心室的功能，改善患者的短期和長期生存率。盡管 STEMI的住院死亡率和1年死亡率在過去30年中分別大幅下降，但與STEMI相關的死亡率和發病率仍然顯著。值得注意的是，在急性事件發生后的幾年里，相當一部分STEMI患者，特別是那些梗死面積較大的患者，左心室功能逐漸惡化和充血性心力衰竭，增大了這種疾病的長期發病率和死亡率。改善STEMI患者治療的措施包括減少缺血時間、通過改進PCI設備和輔助藥物治療來優化PCI，以及通過減少遠端栓塞、消除微血管阻塞、提供血流動力學支持來挽救患者心肌，以及減少開放后的再灌注損傷。雖然及時再灌注是減少梗死面積的最有效方法，但再灌注本身可能會導致心肌細胞死亡并通過開放后的再灌注損傷增加梗死面積。實驗研究表明，開放后的再灌注損傷相關細胞死亡占最終梗死面積的近50%。

根據以上情況，建議有條件的醫院應建立一支專門的急性冠脈治療救助團隊，包含醫師、介入醫師及護理人員，進行專業知識和臨床技能的培訓，做到365天×24 h持續服務，專人專區域進行救治及介入后的護理工作，這對提高患者救治率、降低患者死亡率有著至關重要的作用。對無建立救助團隊條件的醫院，也應及時學習急性冠脈綜合征的相關診斷救治知識，與有條件的醫院保持緊密的聯系和治療一致性，以做到爭分奪秒搶救患者。