中西醫結合治療妊娠期高血壓疾病

鄧志艷 董完秀 唐沙玲

（桂林市婦幼保健院，廣西 桂林，541000）

妊娠期高血壓疾病指的是妊娠20 周后出現高血壓、水腫、蛋白尿。血壓輕者可無癥狀或輕度頭暈，血壓輕度升高，伴水腫或輕度蛋白尿；重者頭痛、眼花、惡心、嘔吐、持續性右上腹痛等，血壓升高明顯，蛋白尿增多，水腫明顯，甚至昏迷、抽搐。本病易產生妊娠中毒癥心臟病、腦血管意外、HELLP 綜合征、彌散性血管內凝血、腎功能衰竭、胎兒生長受限、胎盤早剝、胎兒窘迫、產后血液循環衰竭等并發癥。根據妊娠期高血壓疾病診治指南（2015 版）[2]診斷標準；血壓≥140/90 mmHg，且伴有上述癥狀。

1.病因

1.1 西醫病因病理妊娠期高血壓疾病是一種多因素、多機制及多通路致病的疾病，無法以“一元論”來解釋。有關病因及發病機制的主要學說有以下幾種[3]：子宮螺旋動脈重鑄不足；炎癥免疫過度激活；血管內皮細胞受損；遺傳因素；營養缺乏。其病理生理變化主要是全身小血管痙攣和血管內皮細胞損傷。

1.2 中醫病因病機根據妊娠高血壓綜合征的臨床表現可分別歸屬于中醫“子腫”、“子暈”、“子癇”范疇[4]。妊娠高血壓綜合征患者多由于脾腎虧虛導致氣機不暢，水濕內停，聚濕成痰而成“子腫”。又兼見陰血不足，肝失濡養，肝陽上擾發為“子暈”。陰虛不足至風火痰之標，發為“子癇”。

2.治療

2.1 西醫治療降壓：目前西醫治療妊娠期高血壓疾病是關鍵因素是降壓，降壓的目的是預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母兒并發癥。收縮壓大于或等于160mmHg 和（或）舒張壓大于或等于110mmHg 的嚴重高血壓必須降壓治療。收縮壓大于或等于150mmHg 和（或）舒張壓大于或等于100mmHg 的非嚴重高血壓建議降壓治療。收縮壓104-1500mmHg 和（或）舒張壓90-100mmHg 不建議降壓治療。主要藥物有：鹽酸拉貝洛爾，硝苯地平，硝酸甘油，硝普納等。解痙：主要是硫酸鎂，硫酸鎂是子癇治療的一線藥物。也是重度子癇前期預防子癇發作的關鍵藥物。用藥方案：靜脈用藥：負荷量硫酸鎂4-6g 加5%葡萄糖100ml 快速靜滴（15-20 分鐘），繼而硫酸鎂1-2g/h 靜滴維持。24 小時總用量一般不超過25g，用藥一般不超過5 日。鎮靜：主要藥物有地西泮及冬眠合劑等。

2.2 中醫治療早、中期的妊娠高血壓綜合征以脾虛、腎虛、氣血不足為主，應盡早糾正之，阻斷其發展。晚期及先兆子癇以陰虛肝旺，脾虛肝旺為主，治以養陰平肝熄風為主，使肝得血養，無肝陽上亢之勢。一日發生子癰，出現肝風內動，痰火上擾之證，則急控制抽搐和昏迷，以養血止痙熄風，豁痰開竅，活血化瘀，盡快消除全身小動脈痙攣的病理改變，防止病情進一步發展。

個體辯證后分別予健脾益氣、行氣活血、補益肝腎、平肝熄風中藥內服，日一劑，日3 次，具體如下：癥見面浮肢腫、頭暈頭痛、胸悶納呆、便溏，舌淡胖苔薄白，脈滑，予黨參15g 茯苓15g 炒白術15g 山藥15g 炙甘草6g 白芍12g 鉤藤15 g 石決明20g 丹參15g 赤芍12g；癥見頭暈目眩、顏面潮紅、口燥咽干，舌紅或絳苔無或花剝，脈弦細，予枸杞子20g 菊花15g 熟地20g 山茱萸12g 山藥12g 丹皮9g 澤瀉9g 茯苓15g 丹參12g赤芍12g 生牡蠣20g 石決明20g 桑寄生15g。

2.3 中西醫結合治療研究進展根據現代藥理學研究：丹參、鉤藤、淫羊藿、山楂、益母草、川芎、澤瀉、葛根等中藥均具有降壓作用，它們還分別兼有鎮靜、利尿、降血糖、降血脂等方法擴張冠狀血管和腦血管、增加冠脈血流量和腦血流量、降低心肌耗氧量、增加氧供應以及抗心律失常等作用，可在不影響中醫辨證施治的前提下，根據患者病情需要，分別選用。妊娠高血壓性心臟病是導致孕產婦死亡的重要原因之一，在早診早治的基礎上，加強多方位的中西醫結合護理，對于提高本病的治療效果和促進患者康復具有十分重要的意義。

張鮮芳等人[5]對54 例妊娠高血壓綜合征患者在圍手術期采用中西醫結合護理，結果無孕產婦死亡，死胎1 例，效果滿意。在用硫酸鎂治療妊娠高血壓綜合征過程中，其有效給藥濃度與中毒劑量相近，部分患者有一定幾率誘發子癇，同時硫酸鎂對宮縮有一定抑制作用，導致產程延長，胎兒死亡風險增大并增加產后出血量。朱景華[6]在采用的中醫處方中用熟地、白芍滋陰養血柔肝；白術、茯苓健脾利水安胎；白菊、決明子清熱平肝；生牡蠣、天麻、鉤藤熄風止痙、平肝潛陽，對子癇具有很好防治作用，桑寄生則在補肝腎安胎方面效果良好。甘梅松[7]等人在中西醫結合治療妊娠期高血壓疾病中研究表明：采用中西醫結合治療表里兼治，效果明顯高于單一的西醫治療的治療效果。同時也提高胎兒的順產率及存率。

潘秀蘭[8]等人研究認為，中藥調理可阻斷病變，改善臟腑的相生、相克，起到扶正固本、標本兼治的作用。陳麗虹等人[9]在研究杞菊地黃湯加減聯合西藥治療妊娠期高血壓60 例中結果顯示：與西藥的單純降壓作用相比，聯用杞菊地黃湯可顯著提高降壓效果，防止發生先兆子癇或子癇。由于降壓效果良好，觀察組硫酸鎂、拉貝洛爾等藥的用量減少，利尿劑、鎮靜劑的用量和使用率降低，從而減少不良反應。尤其是硫酸鎂用量的減少，降低子宮收縮乏力發生率，使觀察組順產率高于對照組，剖宮產率低于對照組，研究表明[10-11]應用中西醫聯合對妊娠期高血壓患者進行治療可以很好地控制患者血壓，改善患者妊娠結局，同時減少不良反應和并發癥的發生率。

蔡欽華等[12]認為血管內皮細胞內分泌功能異常可能是血瘀證發病的病理基礎之一。血瘀證的形成也可能與血管內皮屏障功能下降、血管內皮細胞抗凝與纖溶功能障礙有關[13-14]。活血化瘀單味藥如丹參、當歸、川芎、葛根、紅花等及復方如血府逐瘀湯、麝香保心丸等對血管內皮細胞均有一定保護作用。

麥冬、生地含藥血清具有良好的促血管內皮細胞增殖作用，減少氧自由基產生，增加超氧化物岐化酶（SOD)，保護血管內皮細胞，減少內毒素誘導的凋亡作用[15]，黃芪之提取物黃芪多糖能促進HUVEC 細胞間粘附分子1(ICAM21）的表達，促進淋巴細胞與內皮細胞粘附，從而促進淋巴細胞再循環，這可能是黃芪多糖發揮免疫增強作用的機制之一[16]。韓曉峰[17]等研究發現中藥具有修復及保護雙向調控作用，如燈盞花素可保護血管內皮細胞及促進損傷血管內皮細胞修復。覃小燕[18]等提出內皮祖細胞（EPCs) 是一類來源于成人骨髓及外周血中的干細胞，能定向增殖分化為內皮細胞，EPCs 參與了出生后缺血組織的血管發生和血管損傷后的修復。現代研究發現，EPCs 對心腦血管疾病、糖尿病及高血壓等疾病中均具有治療作用。EPCs 的發現讓人們對血管生成有新認識，這為修復損傷血管內皮方面提供潛在的治療方法。張偉[19]等研究認為補陽還五湯（生黃芪120g、當歸尾6g、赤芍5g、地龍（去土）3g、川芎3g、紅花3g、桃仁3g）能促進內皮祖細胞（EPCs）修復損傷的血管內皮，其作用機制可能與調控內環境以及促進EPCs 的歸巢有關。根據妊娠期高血壓疾病的血管內皮細胞損傷理論，中藥同樣適用于患有妊娠期高血壓疾病的孕婦修復血管內皮細胞，從根本上對妊娠期高血壓疾病進行病因治療，可期獲得更好的療效。

在實現妊娠期高血壓綜合征治療目標的過程中，西藥是降壓的主力軍，但中藥具有副作用較少，穩壓效果好，且對某些靶器官損害的逆轉及并發癥的防止有一定作用，同西藥合用能減量減毒增效，更好地改善臨床癥狀和妊娠結局，中西醫結合治療妊娠高血壓綜合征較單純西醫治療優勢顯著，臨床上可廣泛采用。目前大部分研究都是單中心、小樣本研究，所以中西醫結合治療妊娠高血壓的具體療效仍需通過多中心、大樣本的研究進行深入探討。