血液透析中低血壓和運(yùn)動(dòng)療法的研究進(jìn)展

梁婷婷

(來(lái)賓市武宣縣人民醫(yī)院血液透析室,廣西 來(lái)賓,545900)

血液透析是基于半透膜理論過(guò)濾血液中有害物質(zhì)、代謝廢物以及電解質(zhì)等一種調(diào)節(jié)和血液凈化的技術(shù)[1]。雖然血液透析治療能夠延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但血液透析期間患者仍存在諸多癥狀，其中較為常見(jiàn)且多發(fā)低血壓（intradialytic hypotens ion，IDH），患者收縮壓會(huì)出現(xiàn)明顯下降，會(huì)直接影響透析效果，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[2]。目前提出運(yùn)動(dòng)療法在這類患者中的實(shí)施，能夠?qū)颊哌\(yùn)動(dòng)起到針對(duì)與督促的作用，避免出現(xiàn)意外情況，并控制低血壓事件。本文通過(guò)綜述低血壓運(yùn)動(dòng)療法，報(bào)道如下。

1 IDH 相關(guān)情況

美國(guó)指南中將IDH 判斷標(biāo)準(zhǔn)為：血液透析過(guò)程中收縮壓下降＞20mmHg，平均動(dòng)脈壓降低＞10mmHg，并出現(xiàn)低血壓癥狀，包括頭痛、惡心嘔吐等，需要臨床及時(shí)干預(yù)，注射高濃度葡萄糖、減少超濾量，或者停止血液透析[3]。目前國(guó)外中IDH 發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到25%-50%，透析是患者2 年生存率獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此降低IDH 發(fā)生率具有重要意義[4]。

1.1 IDH 發(fā)生原因IDH 病因與發(fā)病機(jī)制目前并不清楚，常見(jiàn)原因主要包括患者自身因素，包括體重增加過(guò)多、心臟儲(chǔ)備功能下降、透析過(guò)程中進(jìn)食，治療期間因素包括使用降壓藥、低鈉透析液、高超濾率等[5]。目前多項(xiàng)研究均認(rèn)為IDH 發(fā)生機(jī)制，在于有效循環(huán)血容量減少，外周血管阻力降低，均會(huì)導(dǎo)致IDH發(fā)生。其中1.有效循環(huán)血容量減少：由于超濾引起的有效血容量減少，是導(dǎo)致IDH 的常見(jiàn)原因，超濾期間清除血液循環(huán)中水分，作為代償機(jī)制質(zhì)疑的血管外組織間液，會(huì)充盈到血管內(nèi)維持循環(huán)血量[6]。一旦超濾大于血管再充盈率，有效血容量大量快速的減少，也會(huì)發(fā)生IDH。血液透析作為清除大量毒素的過(guò)程，由于毒素大量清除，血漿晶體滲透壓會(huì)出現(xiàn)降低，受滲透壓差驅(qū)動(dòng)，血液中水分可從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，是導(dǎo)致血容量驟減的重要原因[7]。2.外周血管阻力降低：在有效循環(huán)血容量下降時(shí)，外周血管無(wú)法及時(shí)收縮升高血壓，是另一大IDH 主要因素，高溫透析液、透析膜刺激產(chǎn)生內(nèi)源性擴(kuò)血管因子及降壓藥中的血管擴(kuò)張劑等直接降低外周血管阻力的重要原因[8]。

2 IDH 對(duì)透析患者影響

IDH 癥狀主要在于惡性嘔吐等情況，會(huì)直接造成患者痛苦，大多患者由于無(wú)法忍受這類癥狀，需要減少超濾量，影響了單次透析充分性，部分患者要求提前結(jié)束治療，影響了透析效果，增加患者治療費(fèi)用[9]。減少超濾量或輸入高滲性液體等IDH 的緊急處理措施，以及由于當(dāng)次透析的不充分，均會(huì)使得患者體內(nèi)存水過(guò)多，輸入高滲性患者容易口渴，或者飲水過(guò)多，下次透析可能需要更大的超濾量，發(fā)生IDH 風(fēng)險(xiǎn)也就更大，造成惡性循環(huán)[10]。長(zhǎng)期發(fā)生IDH 是內(nèi)瘺栓塞及內(nèi)瘺閉塞的危險(xiǎn)因素，動(dòng)靜內(nèi)瘺是維持性血液透析患者重要血管通路。IDH 是導(dǎo)致心肌缺血、缺血性腦卒中等危險(xiǎn)因素，會(huì)直接導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)[11]。

3 運(yùn)動(dòng)療法

慢性腎臟病患者定期運(yùn)動(dòng)，在行為能力、身體健康相關(guān)的生活質(zhì)量，及部分營(yíng)養(yǎng)參數(shù)存在一定效果，系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究的運(yùn)動(dòng)設(shè)計(jì)包括運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度、頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等，活動(dòng)類型設(shè)計(jì)抗阻訓(xùn)練、兩者循環(huán)訓(xùn)練。心血管運(yùn)動(dòng)主要指有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方法一般包括居家運(yùn)動(dòng)或透析期間運(yùn)動(dòng)，將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分為高強(qiáng)度、中強(qiáng)度和低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)頻率可控制在每周2-7次[12]。運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般為20-110min。不同運(yùn)動(dòng)療法在慢性腎臟患者中均存在不同效果，目前認(rèn)為較為理想的運(yùn)動(dòng)，主要在于中強(qiáng)度以上運(yùn)動(dòng)，每周3 次，持續(xù)運(yùn)動(dòng)3 個(gè)月，能夠作為運(yùn)動(dòng)的重要標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是觀察運(yùn)動(dòng)量的重要指標(biāo)，常用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)指標(biāo)為心率、主觀感受程度（RPE）等，根據(jù)心率檢測(cè)強(qiáng)度方式，低強(qiáng)度相當(dāng)于最大心率的40%-60%，中等強(qiáng)度相當(dāng)于最大心率61%-75%，高強(qiáng)度相當(dāng)于最大心率的76%-90%，極高強(qiáng)度相當(dāng)于最大心率的90%以上。根據(jù)RPE 量表，評(píng)分＜12 為低強(qiáng)度，12 分-14 分為中等強(qiáng)度，＞14 為高強(qiáng)度[13]。

3.2 運(yùn)動(dòng)期間相關(guān)問(wèn)題有研究顯示，運(yùn)動(dòng)療法不僅會(huì)對(duì)透析患者身體健康生理指標(biāo)有優(yōu)勢(shì)，還會(huì)對(duì)患者心理健康造成影響，維持性血液透析患者每周3 次透析前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度需要根據(jù)患者主觀感受決定中等水平，訓(xùn)練6 個(gè)月后患者負(fù)面情緒明顯好轉(zhuǎn)。目前血液透析患者采取運(yùn)動(dòng)形式的研究主要包括居家運(yùn)動(dòng)、透析間期運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)期間仍存在一定問(wèn)題，包括部分患者不清楚運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，在清楚運(yùn)動(dòng)優(yōu)勢(shì)后，存在疲勞的情況，無(wú)法堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，需要醫(yī)護(hù)人員督促。維持性血液透析患者與常規(guī)患者不一樣，患者在出院后需要隨訪或家庭隨訪，要求患者每日規(guī)律運(yùn)動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員難以監(jiān)督，導(dǎo)致依從性較差的情況[14]。而維持性血液透析患者患者需要2-3 次返院血液透析，每次治療時(shí)間需要4h，每周透析12h 指導(dǎo)患者進(jìn)行透析運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員需要對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)監(jiān)督，采取針對(duì)性運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并且在透析期間無(wú)需擔(dān)心患者是否存在意外事件，無(wú)法及時(shí)處理。患者每周12h 透析是臥位治療，而內(nèi)瘺患者需要固定一側(cè)手臂，避免脫針與穿刺點(diǎn)滲血，因此下肢運(yùn)動(dòng)為主的臥位踩踏車運(yùn)動(dòng)，會(huì)更適合透析期間的運(yùn)動(dòng)[15]。

3.3 運(yùn)動(dòng)療法開(kāi)展情況國(guó)內(nèi)關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法在透析患者中開(kāi)展的研究較少，可能是由于運(yùn)動(dòng)療法在透析患者應(yīng)用較少，國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)指南，透析護(hù)士對(duì)運(yùn)動(dòng)療法認(rèn)知并不清楚。雖然已經(jīng)有諸多研究，證實(shí)循序漸進(jìn)的居家有氧運(yùn)動(dòng)，可提高患者體能與生活質(zhì)量。邵娜娜等[16]學(xué)者證實(shí)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施間歇性運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果干預(yù)后觀察組低血壓發(fā)生狀況低于對(duì)照組，治療后,觀察組各維度生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，對(duì)維持性血液透析患者實(shí)施透析中間歇性運(yùn)動(dòng)，能夠有效降低患者治療期間低血壓發(fā)生幾率，并提升生活質(zhì)量。在透析期間實(shí)施低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方式主要分為兩種，每周進(jìn)行3-5 次，步行30min 或者騎自行車4.0km，每周抽查1 次了解運(yùn)動(dòng)情況。能夠證實(shí)在有氧云運(yùn)動(dòng)下，可增強(qiáng)體質(zhì)，提高心肺代謝能力，以及神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌功能，增強(qiáng)抗病能力[17]。但無(wú)論進(jìn)行任何運(yùn)動(dòng)，均需要評(píng)估好患者訓(xùn)練項(xiàng)目，循序漸進(jìn)的進(jìn)行指導(dǎo)，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力與日常生活能力，并提高身體的平衡能力與運(yùn)動(dòng)耐力。胡曉艷[18]等學(xué)者指出，實(shí)驗(yàn)組采用多學(xué)科合作的運(yùn)動(dòng)療法，使用智能運(yùn)動(dòng)車進(jìn)行每周3 次透析中個(gè)性化的漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果干預(yù)12 周后實(shí)驗(yàn)組的生活質(zhì)量SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）值均低于對(duì)照組，基于多學(xué)科合作的運(yùn)動(dòng)療法能夠提高維持性血液透析患者的生活質(zhì)量，改善患者微炎癥狀態(tài)，可作為維持性血液透析患者常規(guī)的治療方法。

4 小結(jié)

目前運(yùn)動(dòng)療法對(duì)血液透析患者存在多種有時(shí)候，包括心理狀態(tài)與生理機(jī)能的改善，多項(xiàng)研究均獲得證實(shí)，盡管透析患者意識(shí)到了運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，大多研究均提倡居家運(yùn)動(dòng)或透析期間運(yùn)動(dòng)，能夠?qū)颊哌\(yùn)動(dòng)起到監(jiān)督及針對(duì)性指導(dǎo)，提升患者運(yùn)動(dòng)依從性，避免出現(xiàn)意外事件，減少IDH 發(fā)生。但關(guān)于運(yùn)動(dòng)的明確方案，運(yùn)動(dòng)頻率與強(qiáng)度，臨床仍缺乏研究，需要臨床加大研究，明確好運(yùn)動(dòng)的具體方式，提升患者治療效果。