陰道分娩后胎盤植入治療的研究進展

藍愈程

（上林縣婦幼保健院，廣西 南寧，530500）

胎盤植入（placenta accreta）表現為胎盤與肌層間蛻膜發育不良或缺乏，妊娠期胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，導致無法剝離的胎盤組織留在宮腔內，發生致命性的大出血，嚴重危及產婦的生命[1]。針對胎盤植入，妊娠期主要以高危因素、彩色多普勒超聲聯合磁共振檢查作為胎盤植入的臨床診斷依據，而最終確診還需結合手術中或分娩時所見胎盤情況或分娩后的典型的臨床表現與體征及病理檢查來診斷。陰道分娩過程中的胎盤植入，以從胎兒娩出到胎盤娩出過程來判斷，如超過30min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道流血，或胎兒娩出后行人工剝離胎盤很困難，僅徒手剝離部分胎盤或無法剝離作為診斷依據[2]。近年來由于流產及剖宮產率明顯上升導致胎盤植入的發病率呈上升趨勢，臨床工作人員都在竭盡所能探索其最優治療方式。從國內外研究情況來看，患者要求保留子宮的愿望越來越高，決定行子宮切除術需慎重選擇，保守性治療引起了臨床工作者重視[3]。但由于胎盤植入導致難以控制產后出血及感染，臨床上，臨床醫生應根據患者的具體情況選擇合適的治療方法?，F就近年來胎盤植入治療在臨床上進展作一綜述。

1 米非司酮治療和甲氨蝶呤治療的研究

米非司酮為人工合成19－去甲基睪酮的衍生物，是孕激素拮抗劑，米非司酮影響蛻膜、絨毛組織中整合蛋白β3 及ICAM 1的表達，抑制細胞運動、新生血管形成、增殖活性。米非司酮屬于甾體類孕激素受體拮抗劑，親和力為黃體酮的5 倍左右，是較為有效的抗孕藥物，通過與胎盤中孕酮受體和糖皮質激素受體結合，使體內孕激素不能發揮作用，引起蛻膜組織缺血、變性而脫落[4]。同時，米非司酮和孕酮受體選擇性地結合，具有較高的親和力，能減少下丘腦分泌促性腺激素釋放激素的量，從而可減少黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的分泌，促進子宮內膜萎縮。在阻斷孕激素受體的同時，和糖皮質激素受體進行有效親和，米非司酮還能增強妊娠子宮對前列腺素的敏感性，促進子宮收縮及促進宮內殘留物脫落，從而加速胎盤組織的壞死及脫落速度。甲氨蝶呤具有良好的抗腫瘤活性，為葉酸拮抗劑，競爭性抑制二氫葉酸還原酶，直接影響DNA 結構與功能，從而抑制腫瘤細胞的增殖和復制。甲氨蝶呤可用于生命體征穩定、陰道流血少及無該藥物禁忌的胎盤植入患者，且米非司酮聯合甲氨蝶呤治療胎盤植入能夠起到互相協調作用，效果更佳。但甲氨蝶呤與正常組織細胞可發生作用，應避免長期大劑量使用，且需嚴密觀察是否出現不良反應。巫燕珊，賴文妹，賴鴻端[5]研究中受試對象為接診92 例胎盤植入患者，根據治療方案不同劃分為對照組46 例（甲氨蝶呤治療）和研究組46 例（行米非司酮聯合甲氨蝶呤治療），最終得出，針對胎盤植入，聯合治療方案效果較好，迅速止血，改善β－人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，十分安全。

2 高強度聚焦超聲治療的研究

高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultra-sound，HIFU）是將集束后的超聲波自體外聚焦于體內靶向病灶內，HIFU焦域區的溫度在70～100℃，從而導致蛋白變性及組織細胞凝固性壞死，引起腫瘤細胞不可逆死亡。國外研究顯示，HIFU 不會損害腫瘤周邊正常組織。胎盤植入也是高強度聚焦超聲（HIFU）的治療范疇，超聲波穿過軟組織而聚焦到體內的病變組織（靶點），通過其熱效應使絨毛組織發生凝固性壞死，與子宮肌層分離通過其空化效應對胎盤組織細胞的結構和功能產生破壞作用，細胞的生長增殖具有顯著的抑制作用；使血管內皮細胞單層結構破壞，使胎盤組織失去血供，逐漸變性脫落。HIFU最大的優勢在于不影響內分泌功能，可以更好地保護子宮生育環境。故對于陰道分娩后生命體征平穩，發生產后出血，對要求保留生育功能的穿透性胎盤植入的患者，HIFU 是一種非侵入性消融治療的安全有效的方法，但需充分考慮胎盤植入子宮肌層深度以及是否侵入子宮毗鄰器官，當殘留胎盤面積過大（超過宮腔面積的1/2）時，HIFU 輻照時間長，深部組織超聲能量會衰減，需要提高輻照能量，殘余熱量對皮膚深層組織造成傷害會增加，且需具有較豐富的臨床和技術工作經驗的醫師及技術人員進行治療，理想的HIFU 治療劑量既能使組織細胞發生凝固性壞死或發生功能改變，又不會影響到非治療區組織[6]。林思瑤[7]研究中受試對象選取醫院接診91 例胎盤植入患者，通過隨機方式分以上患者為對照組40 例（服用米非司酮藥物進行治療）和HIFU 組51 例（通過HIFU 消融進行治療），分析兩組不同治療方式應用效果發現，HIFU 組比對照組明顯減少了術中術后出血、發熱及宮腔殘留例數，縮短了住院時間，使β－人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）處于較低水平（P＜0.05）。

3 子宮動脈化療栓塞治療的研究

子宮動脈化療栓塞（uterine artery chemoemboliza-tio-n，UACE）是一種新的治療技術。UACE 可使局部血液內的甲氨蝶呤濃度增高，提高療效，而且還可減少化療藥物對全身的毒副反應，作用于增殖中的細胞，阻止細胞分裂增殖，使胎盤組織絨毛滋養細胞變性、壞死脫落。同時，在實施雙側子宮動脈栓塞治療時，栓塞成功后陰道出血減少，也阻斷了大部分的胎盤組織供血，進一步使剩余胎盤組織失去了血供，逐漸變性、萎縮，甚至壞死脫落[8]。故不規則陰道少量出血，均為清宮術前行UACE 術，尤其是對要求保留生育功能的胎盤植入的患者較為適用。但UACE 對卵巢功能的潛在損害和對遠期生育能力的影響有待進一步研究。楊春[9]研究中選取的對象為接診7 例陰道分娩后胎盤植入患者，全部患者行子宮動脈栓塞術治療，結果全部患者順利保留子宮，B 超檢查宮腔正常，后經檢查恢復正常月經，可見該術式是治療陰道分娩后胎盤植入安全且有效的方式。

4 宮腔鏡電切術治療的研究

宮腔鏡電切術，這種微創的手術，通過自然的腔道進行手術，發現宮腔的疾病后通過電切的方式切除異常病變，具有創傷小、出血少、痛苦小特點。宮腔鏡能夠清晰地觀察到胎盤植入部位及面積，與傳統的清宮術相比，宮腔鏡電切術能有效保持子宮內膜完整性，降低術后宮腔粘連及月經量減少的發生等。宮腔鏡電切術要求術者具有較高技術操作的熟練程度，能準確把握切除范圍及深度，以降低子宮穿孔、周圍器官損傷發生概率。

郭學瑾[10]研究中回顧性分析醫院接診86 例異常子宮出血（AUB）患者臨床資料，按照治療方法不同將全部患者分為電切術組43 例和刮除術組43 例，對兩組治療效果分析，宮腔鏡子宮內膜電切術治療比宮腔鏡刮除術治療效果更好，不會對患者內分泌功能造成影響，較少出現并發癥，非常安全，其是治療異常子宮出血（AUB）非常不錯的治療方式。

5 子宮切除術治療的研究

產后出血是子宮切除最常見的原因：經保守治療無效的各種難治性產后出血無效時，子宮切除術是挽救孕產婦生命的一項重要措施和手段。而在選取子宮切除術治療過程中，應嚴格掌握手術指征，及時作出決斷：①當女性子宮被切除之后，首先就會徹底失去生育能力，無疑給術后患者的生理、心理和生活適應帶來許多負面影響；②隨著出血量增加，組織充血、水腫、局部溫度升高，使組織分辨不清，增加手術困難，而且容易造成周圍器官損傷，甚至延誤了病人的最佳搶救時機[11]。此外，因為孕期子宮解剖結構發生改變，產時子宮切除術難度較非孕期大，每種手術方式不同，選擇需謹慎。提倡次全子宮切除，次全切除術只切除子宮的上部，比子宮全切術操作簡單，術后并發癥少，留下完整的子宮基底部和宮頸，使產后患者月經周期性出血，經量較少，安撫患者心理。但若胎盤植入產道發生損傷性宮頸裂傷時，宜采用子宮全切術[12]。行子宮全切術時，有損傷輸尿管的可能，且子宮全切術后容易發生盆底功能障礙性疾病情況。術中要求手術醫師十分慎重，術后早日進行康復訓練，降低并發癥發生幾率。

6 結語

近年來胎盤植入（placenta accreta）胎盤植入的發病風險不斷提升，多學科與個性化的醫療服務有助于改善胎盤植入患者的預后。增加超聲或核磁共振的手段評估胎盤植入情況以及根據骨盆情況、胎位及胎兒發育情況選擇適合的分娩方式。對可疑胎盤植入患者需34 周前行彩色多普勒超聲檢查胎盤植入并利用磁共振成像技術進一步提高產前胎盤植入的診斷準確率。陰道分娩胎盤娩出后陰道出血量多，應及時選擇行UACE 或經過醫患雙方慎重評估、討論后可以行全子宮切除術，并做好輸血、手術或轉診的各項準備。若陰道流血少，根據超聲、磁共振成像評估胎盤位置、胎盤植入深度及胎兒發育情況，是否存在甲氨蝶呤、米非司酮等藥物治療禁忌癥，患者的支付能力以及患者的用藥經驗和意愿等綜合判斷選擇藥物治療、HIFU、宮腔鏡電切術等治療方式。采用合理合法的方式和手段，及時、準確治療，最大限度地挽救患者生命，保證胎盤植入質量及促進患者預后。