內鏡下治療腕管綜合征的進展

劉勝元

（廣西柳鋼醫療有限公司醫院，廣西 柳州，545002）

腕管綜合征(carpaltunnelsyndrome,CTS)是嵌壓性神經病中最常見的一種。主要表現為正中神經(MN)在腕管內受擠壓而造成大魚肌無力和手部正中神經支配區的疼痛、麻木及進行性大魚肌萎縮[1]。自JamesDaget 在1854 年首先認識到腕管綜合征是由正中神經受壓引起以來，早起都是采用保守治療[2-3]。直到 1942 年 Learmonth 才進行了首例屈肌支持帶(Flexorretinaculum,FR TCL 的同名詞)分離和正中神經減壓術，到目前仍然沿用這種方法，認為這是最有效的治療方法[4-5]。該手術的缺點如手術后手部功能恢復期較長,手的握力和捏力明顯下降,切口持續性疼痛,活動時疼痛加重,Eversmsn 稱其為手墩柱部疼痛(pillarpain),弓弦狀屈肌腱,神經與皮膚和肌腱粘連,外形不夠美觀等等,這些并發癥可達6%～18%,并且有三分之一的病人癥狀持續2 年以上[6-7]；1987 年奧津一郎報道了第一例內鏡治療腕管綜合征，該項技術由于減少了對皮膚、掌腱膜、手內肌、皮神經和血管損傷，從而減少和避免了開放手術存在的問題，術后疼痛輕，住院時間短，功能恢復快，因此隨后在各國陸續開展[8]。手術治療CTS 需要不斷的研究及改進，使之日臻成熟完善,既要徹底松解神經卡壓，又要提高手術的安全以減少神經及其他組織的損傷。現分述如下：

1 腕管切開松解減壓手術

腕管切開松解減壓手術的術式繁多,分述如下：經典的掌腕前臂部切開松解減壓術是腕管切開松解減壓術的經典術式,有著久遠的應用史。其切口較長,自手掌經腕至前臂遠端,但走形不統一,多數為S 形切口[9]。常見的有以下幾種：①在手掌中部沿魚際紋向近側做弧形切口,至腕橫紋向尺側偏斜,止于前臂遠端,然后切開皮下組織、掌腱膜,于正中神經尺側切開前臂筋膜和腕橫韌帶;②在手掌中部沿魚際紋向近側做弧形切口,至腕橫紋改成Z 形到前臂[10-11];③沿小魚際橈側緣向近側做弧形切口,S 形跨越腕部至前臂;④手掌縱行切口,至腕橫紋變成弧形到前臂;⑤以腕橫紋為中心,于手掌、腕及前臂遠端做S 形切口[12]。

1977 年Ariyan[13]于最先報告手掌近、中部切開松解減壓術,目的是想避免經典術式切口瘢痕過于醒目的缺陷,臂叢神經阻滯麻醉或局部浸潤麻醉,于魚際紋尺側2mm,由Kaplan 基線(Kaplan,scardinalline：是一條由虎口至鉤骨鉤、且與魚際肌遠側緣平行的人工劃線,為腕管遠端出口的標志線)遠側向近側做縱行切口,長3～4mm,直至遠側腕橫紋,位于掌長肌腱尺側但不跨越腕橫紋，切開掌腱膜,牽開切口,于其遠端找到掌淺弓,然后沿環指指屈肌腱伸入剪刀,先剪開屈肌支持帶遠側部,接著是近側部,并切除一段腕橫韌帶。術中要注意不要損傷正中神經及返支,同時要充分減壓。術后腕關節制動,手指早期活動。復發率低,其復發的原因是可能是正中神經受到了周圍瘢痕的卡壓。術野大,既可行正中神經松解,也可松解腕尺管,切口瘢痕亦小,手術平均耗時21min,手術效果好。

1992 年Strickland 于手掌中部至前臂遠端皮下、腕管內注入局部麻醉劑后,利用特制的腕管刀(體積較pain[14]刀大,但形狀相近,刀頭形似音叉,由上下兩塊近端相互連接的金屬板組成,上板短窄,下板長寬,刀片位于連接部的前部),在Kaplan 基線與環指橈側緣延長線匯合處,即腕管遠側,做2～2.5cm(后改為1.0～1.5cm)長的縱行切口,切開掌腱膜,用Miltex 牽開器撐開切口,保護好掌淺動脈弓及肌腱,用直角板式拉勾上提切口近端皮膚,顯露并游離屈肌支持帶遠側1/3,然后用手術刀切開韌帶遠側緣,長0.5cm,偏于尺側,顯露正中神經及肌腱;用鈍性板式引導器在屈肌支持帶和神經、肌腱之間進行分離,手掌剝離器于韌帶淺層分離,在確定韌帶淺、深面均已充分游離之后,輕度背伸腕關節,經切口插入腕管刀到腕橫韌帶遠側緣因切開而形成的豁口,上、下板分別位于腕橫韌帶的淺、深面,腕橫韌帶位于腕管刀上、下板之間,然后推向近側,直至將腕橫韌帶及前臂遠端筋膜切開為止:摩擦阻力驟減,切割聲消失。縫合切口,包扎敷料,術后無需固定,關節早期開始活動。手術耗時約10min。此術對手掌近側皮膚、皮下及掌腱膜損傷小,且能保留大、小魚際肌之間的筋膜匯合,術后疼痛等并發癥少,而且復原快。

2 內鏡下松解減壓術的術式

采用單切口技術：主要是以Agee 和Okutsu 為代表的學者采用腕部單切口技術和以Mirza 為代表的掌部單切口韌帶松解技術。通常在掌長肌和尺側腕屈肌之間的腕橫紋處切開1～2cm,分離腕橫韌帶近側緣和尺側滑囊,鈍性剝離器自腕橫韌帶近側緣置入腕管尺側,向遠端剝離至腕橫韌帶遠側緣。正確的手術通道應在腕橫韌帶下、指屈肌腱上、環指兩側縱軸線之間(第4 掌骨上),尺側不超過鉤骨鉤。偏向尺側可能進入尺管損傷尺神經動脈,偏向橈側可能損傷指總神經或魚際肌運動神經支;太淺可能將器械插入腕橫韌帶中致腕管松解不完全,太深可能將器械置入屈指肌腱下致肌腱損傷;遠端不能進入手掌太遠,超過腕橫韌帶遠側緣5～10mm 可能損傷掌淺弓。內鏡置入,分辨腕橫韌帶遠、近側緣后,用切割刀自韌帶遠端向近端切割。如果腕管松解完全,鏡下即可見脂肪球和手內肌運動,插入剝離器能感覺到腕管容積增加,將剝離器自韌帶遠端拉向近端可以經皮觸及;如果腕管松解不完全,可見腕橫韌帶呈“v”形槽狀缺損,應再次切割直至完全松解。經同一切口略剪開前臂筋膜松解正中神經。Agee與3M 公司合作,制作的器械外形象手槍,把手可連接內鏡攝像系統和吸管,內鏡置入器械中,通過一個開放窗口可看見腕橫韌帶下表面,切割刀頭在此窗口附近。確定腕橫韌帶遠側緣后,扣壓把手上的扳機可升起切割刀頭,從腕橫韌帶遠側緣向近端拉動切割刀進行松解。Okutsu 通過遠側腕橫紋切口,將專用透明塑料管自腕橫韌帶近側插入腕管。內鏡插入塑料管觀察正中神經、指屈肌腱、腕橫韌帶、掌淺弓及腕管內神經血管解剖變異情況。鉤刀通過塑料管外尺側伸到腕橫韌帶遠側緣,內鏡監視下回拉鉤刀切開尺側腕橫韌帶[15]。Linvatec 通過遠側腕橫紋切口,用肌腱剝離器和擴張器擴大腕管手術通道至7cm,插入有槽套管,開槽朝向掌側,內鏡置入套管確認腕橫韌帶,推切刀插入套管,從近端向遠端推切腕橫韌帶。Acufex 與Linvatec 相似,不同的是,有槽套管與把手連接呈“L”形,在內鏡監視下用鉤刀從遠端向近端拖切腕橫韌帶。Mirza 等沿外展位拇指的遠側緣向手掌劃一橫線與起自第3 指蹼平行于前臂縱軸的直線相交,于交點近端1cm 縱形切開1.5cm,分離腕橫韌帶遠側緣、正中神經和掌淺弓,專用套管自腕橫韌帶遠側緣向近側插入,套管中置入內鏡和推切刀,從近端端向遠端推切腕橫韌帶，該手術方式更為直觀、安全。

3 總結

腕管切開松解減壓術和窺鏡松解減壓術，目前已取得較好效果。引進腕管壓力監測及窺鏡松解減壓手術之優點,既可微創鏡下明視切開,同時可探查腕管內壓力改變,及時發現未切斷殘留纖維組織，有助于及時調整手術方式。腕管測壓目前多采用麻醉監測儀及壓力傳感器,操作簡便，為微創醫學的發展增添新的方法具有較好的研究和應用前景。