肺癌病人自我報告結局評估工具的研究

蔣慧嬌，陳小芳

1.湖州師范學院，浙江 313000；2.湖州師范學院附屬第一醫院進展

肺癌作為一種進行性疾病，常與較差的生活質量有關，而生活質量較差又與預后較差有關。據全球癌癥數據統計中心(GLOBOCAN)數據統計，2020年全球新發肺癌病例約220萬人，占全部惡性腫瘤的11.4%，死亡病例約180萬人，占惡性腫瘤相關死因的18.0%[1]。在我國，肺癌是最常見的惡性腫瘤。據國家癌癥中心統計數據顯示，2015年我國新發肺癌病例78.7萬例，占新發惡性腫瘤的20%[2]。隨著肺癌確診例數的不斷增長，需要有更加科學全面的評估工具評估病人的癥狀、心理以及生命質量。病人報告結局(patient-reported outcomes，PROs)著眼于病人自我報告的健康相關結局，其特點在于傾聽病人的真實感受，與其他傳統臨床指標相比，可以提供更多的關于病人的有效信息[3]。本研究對國內外病人自我報告結局評估工具的研究及應用現狀進行綜述，旨在為臨床護士選擇合適的評估工具，開展相關研究提供參考。

1 病人自我報告結局及評估工具的概述

美國食品藥品安全監督管理局將 PROs 定義為基于來自病人的關于病人自身健康狀況的報告測量，而不修改或解釋病人對醫護人員或其他任何人的反應[4]。PROs強調病人的主觀感受，其衡量指標通常評估以病人為中心的參數，例如：癥狀、負擔、情緒、身體功能及生活質量。通過對不同時間的PROs進行比較分析，對預測肺癌病人的生存有獨立的預后價值。隨著放化療和免疫治療的不斷推進，PROs的概念愈發重要，能夠更好地評估不同治療方式給病人帶來的全方位的改變。病人報告結局評估工具是一種用來測量PROs的方法，分為普適性工具和特異性工具。

2 肺癌病人自我報告結局評估量表

2.1 普適性自我報告結局評估量表

普適性自我報告結局評估量表根據疾病治療進展的不同，可選擇不同的量表。36項健康狀況調查簡表(MOS 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)作為最常見的生活質量評估量表，在研究中用于評估肺癌病人的生活質量，減輕其對肺癌確診后預后的潛在影響[5]。此外，歐洲生命質量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ-C30)以及癌癥治療功能評價系統量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General，FACT-G)，在肺癌病人生活質量測定中也顯示出良好的信度[6-7]。癌癥病人運動能力水平較低，戈丁休閑時間運動問卷量表(Godin Leisure Time Exercise Questionnaire，GLTEQ)用于評估肺癌病人身體活動，并顯示出良好的信度[8]。對于接受姑息治療的病人，綜合姑息治療結果量表(Integrated Palliative care Outcome Scale，IPOS)[9]可以評估和監控晚期疾病的癥狀和憂慮，確定醫療保健措施的影響，并證明護理質量。晚期癌癥病人的情緒不穩定，葉盈等[10]對晚期癌癥預感性悲傷量表進行漢化，在對400例晚期癌癥病人(其中肺癌104例)進行問卷調查后，發現Cronbach′s α系數是0.919，分半信度為0.842。

2.2 特異性自我報告結局評估量表

2.2.1 肺癌生存質量特異性量表

肺癌生存質量特異性量表由歐洲生命質量核心量表(EORTC QLQ-C30)[11]和肺癌特異模塊[12](QLQ-LC13)組成。歐洲癌癥研究與治療組織在1986年發起了一項研究計劃，旨在開發一種評估癌癥病人生存質量的綜合評估方法。EORTC QLQ-C30就此產生，這是一份針對癌癥的問卷，由30個條目組成，分為4個領域：5個功能維度(身體、角色、情緒、社交和認知)；3個癥狀維度(疲勞、痛、惡心和嘔吐)；6個癌癥病人通常報告的癥狀條目(呼吸困難、失眠、食欲減退、瀉、便秘經濟困難)和2項評估總體的生活質量。核心模塊由疾病特異性模塊——肺癌(QLQ-LC13)補充。 EORTC QLQ-LC13問卷于1994年開發，由13項條目組成，這些條目旨在評估肺癌特有的癥狀：咳嗽(1項)，咯血(1項)，呼吸困難(3項)，治療副作用(口腔疼痛、吞咽困難、脫發、周圍神經病，每個1項)，疼痛(3項)和止痛藥(1項)。現場測試中，17個國家共計735例肺癌病人完成了該問卷，驗證了其有效性、可靠性和響應性。鑒于EORTC QLQ-LC13是20多年前開發的，考慮到治療的新趨勢對生活質量的影響，為了進行更優化、更密切相關的評估，EORTC對其進行了更新，即當前的EORTC QLQ-LC29[13]，該量表在經歷Ⅲ期臨床研究后，產生的29個問題條目，主要評估了傳統療法和較新療法的副作用，并在尼泊爾[14]和巴西[15]等地取得顯著成果。目前，該量表跨文化的國際多中心Ⅳ期研究還在驗證中。萬崇華等[16]漢化了該量表，由于各國文化差異，據此更新研制了具有中國特色的癌癥病人生命質量測定量表體系(Quality of Life Instruments for Cancer Patients，QLICP)，其中的肺癌量表(QLICP-LU)分為共性模塊和特異模塊。共性模塊包括4個領域(軀體、心理、社會功能及共性癥狀和副作用)9個方面共32個條目，特異模塊包括4個方面(咳喘、胸悶痛、聲音嘶啞、擔心傳染他人)共8個條目。所有條目均采用1～5分的5級評分法，將各條目得分相加即得到量表總分，總分越高提示生命質量越好。共計85例肺癌病人參與QLICP-LU的測評，結果顯示，除社會功能領域的內部一致性稍差外(Cronbach′s α系數為0.53)，其余4個領域及共性模塊的Cronbach′s α系數均較大，重測信度為0.78，該量表具有較好的信度、效度和反應度，可作為我國肺癌病人生命質量的測評工具。未來臨床研究也可對QLICP-LU的社會功能方面的評定條目進行優化改善。

2.2.2 癌癥治療功能評價系統之肺癌

肺癌治療功能評估(Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung cancer，FACT-L)是一個簡短的病人報告的結果評估和量化的問卷，由美國芝加哥醫學中心的Cella等[17]研制，目前最新版是FACT-L(V 4.0)。該量表由癌癥治療綜合功能評估(FACT-G)和肺癌子量表(LCS)組成。FACT-G包括4個領域：生理狀況、社會家庭狀況、情感狀況及功能狀況，共計27個條目；LCS評估了與呼吸相關的肺癌癥狀[18]，包含了呼吸順暢、咳嗽、胸悶、氣短、食欲、體重、脫發、認知功能和吸煙后悔9個條目。該量表每個條目均采用Likert 5級評分，共計36個條目。應用該量表評估老年晚期非小細胞肺癌病人，結果發現，LCS評分較低的病人由于身體虛弱可能無法接受初始治療和第2次治療[19]。因此，在對晚期非小細胞肺癌病人的治療中需要考慮LCS評分。Li等[20]應用該量表測定138例接受靶向藥治療肺癌病人的生活質量，結果顯示，經過8周的健康教育干預，肺癌病人的生活質量得到改善。萬崇華等[21]對該量表進行了漢化，通過對96例肺癌病人的調查，發現該量表的社會家庭狀況領域的內部一致性稍差(Cronbach′s α系數為0.420 5)，重測信度較好，在反應度上，采用配對t檢驗對40例肺癌病人治療前后2周的評分進行對比，發現除量表總得分和情感狀況外，其余均差異無統計學意義(P>0.05)，考慮原因有2點：治療前后對比評定時間較短和樣本量小。臺灣版FAST-L[22]檢測了64例病人治療前后6周的重測信度為0.45(P<0.001)。韓國版FAST-L[23]也發現該量表在社會家庭狀況領域方面，韓國病人平均得分明顯低于美國病人，造成這一差異的原因可能在于文化差異等。

該量表在肺癌領域應用廣泛，不僅可以用來測定癌癥病人的共有特征，還可以評估肺癌病人特有的癥狀，且LCS條目簡明扼要，內容簡單，無須幫助，病人即可在1～2 min內完成，易于臨床使用。該量表雖已漢化，但仍存在部分條目與我國文化間的差異，未來還需對此進行改良。

2.2.3 肺癌病人癥狀功能量表

肺癌癥狀量表(Lung Cancer Symptom Scale，LCSS)于1985年開發，旨在測量與健康相關的生活質量，特別是確定惡性腫瘤治療或參加臨床試驗病人的緩解程度和肺癌癥狀控制情況[24]。LCSS由9個條目組成，其中包括6項肺癌癥狀條目(食欲、疲勞、咳嗽、呼吸困難、咯血和疼痛)，1項總體癥狀困擾條目，1項活動水平條目，1項與肺癌相關的總體生活質量條目。對于每個條目，以視覺模擬量表(VAS；范圍0～100分)對損傷程度進行評分。LCSS平均癥狀負擔指數(ASBI)計算為6個癥狀評分的平均值(范圍0～100分)，得分越高表示癥狀負擔越大[25]。另外，該量表的特別之處在于醫護人員需要填寫一份對應的觀察者量表，這是一份測量6項肺癌癥狀條目的5級評分量表，在對病人進行過去1 d時間的肺癌癥狀的訪談后，對每種癥狀進行評分。LCSS內部一致性α值為0.82(病人量表)和0.75(觀察者量表)。Reck等[26]在一項臨床試驗中采用該量表評估晚期非小細胞肺癌病人Nivolumab聯合Ipilimumab使用與化療相比，肺癌癥狀和健康狀況得到改善。LCSS通過對肺癌嚴重癥狀及其對日常生活影響的測量，分析了生活質量狀況，特別是對心理方面進行了測量，然而，由于兩個不同對象參與評定，所以該量表在分數方面會有一定程度上的偏差。

2.2.4 MD安德森癥狀量表(MD Anderson Symptom Inventory，MDASI)之肺癌特異性模塊

MDASI于2000年開發，用于度量癌癥相關癥狀嚴重程度及影響。MDASI包含了13個核心條目，即所有類型癌癥病人最常經歷的癥狀：疼痛、疲勞、惡心、嘔吐、口干、呼吸急促、食欲不振、記憶困難、困倦、睡眠紊亂、悲傷、痛苦、麻痹感[27]。此外，還包括6個補充條目，即上述癥狀是否干擾到了與生活相關的方面：一般活動、情緒、行走能力、正常工作、與他人的關系、生活幸福感。該量表每個條目均采用0～10分的等級進行評分，0分表示該癥狀不存在，10分表示該癥狀很糟糕，得分越高，表明該癥狀越嚴重。此外，MDASI肺癌模塊[28]于2011年開發，是肺癌的特定模塊，包括3個條目：咳嗽、便秘和咽喉痛。咳嗽是肺癌病人的常見體征；便秘是一種與使用阿片類藥物有關的常見副作用，僅適用于評估那些預期會服用強阿片類藥物的病人；咽喉痛適用于評估接受放化療的病人。將MDASI核心模塊與肺癌模塊結合組成MDASI-LC，該量表顯示出較好的內部一致性和重測可靠性。與其他評估工具不同，該量表基于癥狀負擔的概念，而不是與健康相關的生活質量，癥狀負擔的測量可以在評估癌癥治療方法時做出明智的選擇。由于國內外差異，臨床經驗和調查結果顯示MDASI-LC肺癌模塊所包含的3項癥狀并不符合我國肺癌病人現狀，臧瑜[29]對此進行了修訂，最后形成修訂版肺癌模塊的6個條目：咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、便秘和體重下降。修訂版肺癌模塊與MDASI結合的總量表的Cronbach′s α系數為0.922。顏雯晶等[30]采用MDASI與修訂后的肺癌模塊對196例肺癌化療病人進行了有效問卷調查，指出應通過量表評估結果及時采取有效干預，以達到減輕病人癥狀負擔，提高生命質量的目的。吳傳美等[31]應用該量表進行肺癌病人手術前癥狀負擔的橫斷面調查，指出大部分肺癌病人手術前都有輕度的癥狀負擔，最常見的中重度癥狀為咳嗽、口干、健忘和睡眠不安，應根據不同的癥狀采取不同的干預措施。一項多中心的隊列研究[32]應用MDASI-LC評估圍術期肺癌病人的癥狀，確定癥狀發生的時間點，為發展圍術期量表奠定了基礎。李京京等[33]采用中國本土化調適后的MDASI-LC和FACT-L對圍術期肺癌病人分別在入院當天、術后2～4 d及術后1個月進行資料收集，探討了圍術期肺癌病人癥狀群的縱向演變規律及其與生活質量的相關性，為延續性護理提供了參考依據。

2.2.5 非小細胞肺癌癥狀評估問卷(Non-small Cell lung Cancer Symptom Assessment Questionnaire，NSCLC-SAQ)

NSCLC-SAQ主要適用于評估晚期非小細胞癌NSCLC病人的重要癥狀，包括7個條目：胸痛、除胸部之外的軀體疼痛、咳嗽、氣促、能量不足、疲勞感、胃口，其中3個項目著重于癥狀的峰值強度，其評級范圍從“完全沒有”到“非常嚴重”，其余4個項目著重于癥狀發生的頻率或時間長短，并且使用從“從不”到“始終”的等級量表[34]。該問卷在評估癥狀方面較常用問卷簡潔，測量時所耗費的時間較少，但臨床中使用頻率不高。

3 小結

目前，國內外學者對肺癌PROs評估工具不斷地進行研制更新，并進行了相關的信效度檢驗。隨著人工智能技術和移動醫療的發展，越來越多的智能設備也能夠反映出使用者的健康狀況，這也是PROs數據的重要來源，PROs數據越來越引起重視的同時，如何最大限度地減少數據丟失將是一個挑戰。在疾病的進展中，病人所報告的癥狀也各不相同，如何優化PROs數據的收集時間，最大限度地在合適的時間收集最優的數據，及時對相關癥狀進行干預，提高護理質量也是未來研究的方向。