極早和超早產兒呼吸暫停臨床干預方法進展

陸麗君，馮雪茉，盧運紅

（1.廣西醫科大學附屬傳染病醫院感染科一病區，廣西 南寧，530021；2.廣西醫科大學護理學院護理學教研室，廣西 南寧，530021）

早產兒呼吸暫停是新生兒監護室中較為常見的病癥，其主要是指早產兒呼吸道氣流停止超過20 s，足月小兒呼吸暫停時間＞15 s，同時伴隨心率下降、皮膚發紫或全身蒼白、四肢肌力減弱等臨床指征［1］。新生兒呼吸暫停多見于極早產兒或超早產兒，胎齡越小則發病率越高。因此針對早產兒出現呼吸暫停的病因進行研究分析，探尋有效干預途徑，對降低新生兒死亡風險有重要意義。

1 早產兒呼吸暫停的臨床發病機制

早產兒呼吸暫停是由多方面因素聚集作用導致的疾病，早產兒呼吸暫停主要分為原發性和再發性兩種類型［2］。原發性早產兒呼吸暫停可分堵塞性、中樞性和多發性3種。主要病因包括：①呼吸中樞發育不成熟。早產兒由于呼吸中樞發育不全，在出生后會出現呼吸暫停現象。而且胎齡越小、體質量越低，呼吸暫停的發生率就越高［3］；②感染導致的呼吸暫停。若患兒出現敗血癥、腦膜炎等并累及呼吸中樞的時候會導致早產兒發生呼吸暫停；③中樞神經系統的疾病。腦室出血或缺氧缺血性腦病時，病情累及呼吸中樞會導致呼吸暫停；④堵塞性早產兒呼吸暫停是氣道發育不全、缺乏肺表面活性物質和阻塞導致；⑤多發性早產兒呼吸暫停是后2種類型交替出現的混合癥狀［4］。

2 早產兒呼吸暫停的臨床干預

2.1 藥物干預效果

枸櫞酸咖啡因在治療早產兒呼吸暫停方面起到重要角色作用。氨茶堿的作用機制為增加延腦化學感受器對CO2張力的敏感性，對延髓呼吸中樞有激動作用，使呼吸次數和深度增加，抑制磷酸二酯酶活性，增加環磷酸腺苷、兒茶酚胺水平，調節呼吸肌功能。由于藥物起效時間較慢，不能短時間內阻止呼吸暫停的發生，且藥物經靜脈滴注的速度過快、量過多、藥物濃度過高會出現血壓驟降、心律不齊、胸悶、煩躁不安等臨床表現，甚至出現驚厥等［5］，治療安全較窄，且呼吸暫停帶來的并發癥對治療效果會造成直接的影響。若要避免以上不良反應的出現，需要輔助納洛酮聯合用藥，納洛酮＋氨茶堿聯合用藥可提高患兒的存活率，降低缺血缺氧引起的大腦損害，減少并發癥［6］。

枸櫞酸咖啡因為呼吸興奮劑，屬于甲基黃嘌呤類藥物的一種，主要作用機制為增加呼吸中樞對CO2反應的敏感性，細胞內增加環磷酸腺苷量直接對呼吸中樞產生刺激作用，并提高膈肌收縮力起到調節呼吸功能的作用，使得呼吸興奮，該藥物常應用于臨床新生兒呼吸暫停的治療中［7］。枸櫞酸咖啡因在治療早產兒呼吸暫停中的療效得到了一致的肯定，該藥物脂溶性高，容易透過血腦屏障，生物利用度高，起效速度快，半衰期較長，可避免患兒用藥后出現循環系統紊亂（如血壓升高、心率加快、易激惹等不良反應）［8］。枸櫞酸咖啡因在使用過程中患兒不會有劑量依賴性情況的出現，藥物血漿濃度波動的幅度較小，可以將藥物治療的安全性進一步提升［9］。

枸櫞酸咖啡因和氨茶堿兩種藥物的干預效果、不良反應、藥物經濟學等進行比較，具體為：①治療后24 h、48 h的呼吸暫停發作次數（次/24h）；②呼吸暫停消失時間（t/d）；③氧療持續時間（t/d）；④患兒治療前、治療72 h后的動脈血氧分壓（PaO2：p/kPa）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2：p/kPa）、動脈血氧飽和度（SaO2：%）；⑤藥物相關不良反應及用藥效價。觀察指標：用藥后觀察患兒的呼吸暫停次數，心率，血氣分析，氧療持續時間，臨床表現，喂養耐受等治療指標。結果：使用枸櫞酸咖啡因組發生呼吸暫停的次數、暫停時間、氧療持續時間、均低于氨茶堿組，差異存在統計學意義（P＜0.05），治療有效率枸櫞酸咖啡因高于氨茶堿組，存在統計學意義（P＜0.05），枸櫞酸咖啡因組發生心率過快、哭鬧不定、喂養不耐受等副作用明顯低于氨茶堿組，2組比較差異存在統計學意義（P＜0.05）。結論：在治療極早產兒及超早產兒呼吸暫停效果中，咖枸櫞酸啡因組相較于氨茶堿組更具優勢，不良反應較少，藥物安全范圍更廣，且有利于患兒的神經發育［10］。枸椽酸咖啡因對早產兒呼吸暫停治療具有顯著作用，藥物療效較為精準且安全范圍高，能夠促進患兒快速康復，有望在臨床研究中進行下一步探討。

2.2 呼吸支持干預效果

呼吸暫停在極低出生體質量早產兒中發病率較高，隨著現代醫療水平的不斷提高，極低出生體質量早產兒生存率雖然越來越高，但由于他們體質量過低、肺器官發育不全、呼吸中樞發育不成熟、呼吸肌無力與胸廓起伏小等多種原因導致呼吸暫停發生率仍呈上升趨勢［11］。因此，早期采取有效干預治療改善早產兒的肺功能，是確保其身體健康成長的重要手段。

根據呼吸暫停嚴重程度評分標準分析［12］：呼吸暫停發作，需進行輔助通氣才可恢復自主呼吸，計為4分；呼吸暫停發作，鼻導管給氧不可恢復，需配合刺激足底措施才可恢復，計為3分；呼吸暫停發作，經鼻導管給氧可恢復自主呼吸，計為2分；呼吸暫停發作，但可較快自行恢復自主呼吸，計為1分。臨床上早產兒一旦出現呼吸暫停應立即清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入的同時手彈患兒的足底或拍背來改善呼吸，且可使用藥物治療的方法［13］。以下列舉4種呼吸支持治療的方法：①氣道壓力釋放通氣法：該方法主要是限制壓力與時間切換。患兒在通氣中自主保持呼吸，是一種操作安全便捷、適用性高的雙向氣道正壓通氣模式。②經鼻持續氣道正壓通氣法：該方法是治療早產兒呼吸暫停最安全的一種干預方法，特別是針對混合性早產兒呼吸暫停具有明顯的改善作用。③經鼻導管高流量濕化通氣法：該治療方法很大程度上降低了患兒發生肺、支氣管功能發育不全的概率。④經鼻同步間歇正壓通氣法：該治療方法通過患兒呼氣時，減少肺泡塌陷，使通氣量和殘氣量增加，調節氣體交換，降低發生慢性阻塞性肺病的概率。⑤同步間歇指令通氣法：該治療方法主要與患兒吸氣時同時進行，能降低發生腦周圍白質軟化等疾病的發病率［14］。

綜上所述，針對早產兒呼吸暫停風險干預可密切觀察患兒基本生命體征，加強24 h監測，每隔半小時巡視1次；檢查呼吸的頻率、節律有無改變；觀察患兒顏面部、嘴唇、甲床有無顏色變化情況；加強經皮血氧飽和度監測，可采用睡眠呼吸監測多導睡眠監護儀對胸腹部和口鼻氣流運動保持同步監測［15］；必要時復查血氣，觀察各項指標有無異常，重點觀察經呼吸支持治療后的PaO2、PaCO2及pH值。

2.3 體位干預效果

早產兒預防呼吸暫停的方法如藥物枸櫞酸咖啡因治療、呼吸支持治療或物理因素刺激等，這些方法的確需要一定的經濟開銷，可操作性能較差，但使用正確的體位擺放來降低早產兒發生呼吸暫停是相對實用、簡便和經濟的方法。體位的取向對早產兒呼吸暫停有著各不相同的影響，傳統的平臥位使靜脈回心血量減少，容易導致肺部氣流受限，引起阻塞性呼吸暫停［16］。本文采取兩種俯臥位對照進行參考，分別為15°俯臥位和三階梯臥位。15°俯臥位：由于水平俯臥位時早產兒膈肌受腹部內容物影響活動度小，不利于呼吸，1997年學者Jenni提出頭部抬高15°俯臥位。早產兒在水平俯臥位的基礎上將頭部略微抬高15°，左右交替偏向一側，使身體處在舒適的位置。三階梯臥位：是指將暖箱內的墊子布置成三階梯形狀，隨著階級的增加，梯度也在上升。患兒頭部置第一梯度，胸部置于第二梯度；膝屈曲雙下肢俯置放于第三梯度。三階梯俯臥位可以減少早產兒發生呼吸暫停和低氧血癥的頻次，在預防早產兒發生呼吸暫停方面意義重大［17］。三階梯俯臥位較于傳統的頭部抬高俯臥位可防止其后滑至床尾，更有促進早產兒生命體征及血氧飽和度的穩定，使早產兒維持更好的生理狀態。雖然三階梯俯臥位對預防早產兒呼吸暫停中有一定的影響意義，但操作繁瑣，且臨床上預防呼吸暫停的方法最好是綜合的，因此還需要在臨床實踐中進一步探究。

3 早產兒呼吸暫停的早期干預

3.1 家庭護理干預

早期實施家庭護理干預可促進早產兒各個器官的生長發育，降低早產兒的發病率和二次住院率，使生存質量提高［18］。因此出院后責任護士應指導早產兒家屬關于早產兒護理的知識及技能，予健康知識宣教，讓家屬了解并熟悉早產兒的基本生理特點及臨床表現，掌握護理早產兒的相關技巧，使出院后的早產兒能得到持續的、合理的、有效的照顧，預防因護理不當而導致的一些疾病。此外，若發生異常情況，立即返院就診，及時、準確地治療能夠減輕患兒的病情，從而提高生存率［19］。

3.2 發展性照顧

發展性照顧是一種新型的護理模式，主要建立于人性化護理理念上的護理方案，可最大程度滿足個體需要，該模式目前被廣泛應用在新生兒監護室的護理中。早產兒發展性照顧的基本目標就是減少外界的環境刺激，根據早產兒個體情況從實際出發，給予早產兒能促使自身良好發展的保障［20］，使其能夠適應環境的刺激，并取得生理、肢體活動互動間的平衡，以利于自身的發展。具體方法為：一提供鳥巢式護理，建立一個類似宮內溫暖、安全的內環境，安撫患兒情緒，使患兒能夠較快適應外環境的刺激，促進患兒生長發育；二給予撫觸。早期通過撫觸可以刺激早產兒的皮膚和機體感受器，將信息傳遞到中樞神經系統，并產生一系列有利的生理反射，從而促進早產兒的身心發育［21］。因此，降低發生呼吸暫停的概率，對提高早產兒安全性具有重要意義。相關研究［22］表明，針對早產兒實行發展性照顧護理模式，可以使其體質量在有效時間內顯著增加，從而縮短在院住院的時間，保證早產兒的生存質量。

3.3 哺乳期合理喂養

早產兒在進行喂養時體位要處于合適位置。早產兒因消化器官發育不夠成熟，再加上早產兒的胃是呈現水平位，母乳喂養時如果出現體位擺放不正確，則容易導致胃內容物反流到食管，從而堵塞氣管誘發呼吸暫停。因此，給患兒喂奶時要尤其注意，避免嗆咳，患兒哭鬧厲害時應當慢慢安撫，使其哭鬧停止后再喂奶，喂完奶后豎著抱患兒，必要時取右側臥位，適當抬高上半身，防止患兒吐奶發生誤吸而導致呼吸暫停。

3.4 避免感染

新生兒尤其是早產兒機體免疫力低，對周圍環境的抵抗力不強，一旦感染可能誘發或加重呼吸暫停。因此，預防早產兒的感染在呼吸暫停中就顯得非常重要。醫務人員或家屬在接觸患兒前，必須洗手。正確指導患兒母親合理喂養的步驟及相關事宜，喂奶或擠奶前先洗手，并清潔奶頭，所用奶瓶、奶頭等喂奶用具應做到專人專用專消毒。出院后提供喂養訪視，保證孩子營養支持［23］。患兒居家療養，父母從外面回來后，在撫觸患兒之前要換衣服、洗干凈雙手，尤其注意盡量避免有感染性疾病的人接觸到早產兒，同時要保持室內環境干凈整潔，光線充足，適當開窗通風，保持空氣流通。

4 小結

早產兒呼吸暫停是早產兒機體發育不完全、呼吸中樞受損或功能紊亂、神經反射過度的綜合表現。目前，臨床上治療早產兒呼吸暫停的方式主要以藥物為主，物理治療為輔，其中甲基黃嘌呤類藥物（枸櫞酸咖啡因）仍是治療早產兒呼吸暫停的首選藥物［24］。早期干預患兒呼吸暫停的發生可采取呼吸道支持、三階梯俯臥位擺放、正確喂養、合理撫觸、避免感染等措施。治療期間，一旦發現異常，如患兒有血氧飽和度下降、紫紺、肌張力減弱等臨床癥狀出現，應立即清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，適當給氧，予個性化護理，并密切監測生命體征，減少并發癥產生，提高患兒生存率。

枸櫞酸咖啡因目前在臨床上應用較為普遍，尤其是針對早產兒呼吸暫停治療的安全范圍更廣，使用過程中不需要監測血藥濃度。枸櫞酸咖啡因的臨床治療效果和預后改善與藥物使用量密切相關，因而需進一步根據患兒的胎齡、Apgar評分及咖啡因的使用劑量等進行階梯式分段研究，找出各個胎齡階段中藥物最高效的濃度進行治療，同時還應考慮對并發癥的預防效果［25］。預防早產兒呼吸暫停的發作一直是臨床關注的焦點。及時發現、早期臨床干預是治療早產兒呼吸暫停、提高患兒生存率的關鍵。