腹腔鏡與硬質膽道鏡雙鏡聯合治療膽道結石的現狀與進展

廖劍峰

（廣西桂林平樂縣中醫醫院，廣西 桂林，542400）

膽道結石（biliary calculi）是膽道系統中較為常見的疾病，包含包括膽囊結石、膽總管結石和肝內膽管結石，通常與膽道感染有關，尤其是寄生蟲感染[1]。患者主要表現出上腹部脹痛、絞痛、膽管內壓升高、膽汁排泄不暢等，以及具有寒戰高熱、黃疸、惡心嘔吐等癥狀，嚴重時可發生結石堵塞膽道，進而引發急性化膿性膽管炎，嚴重威脅到患者生命安全[2]。膽汁的淤積及膽固醇代謝失調是結石形成主要原因，且往往是多種原因綜合形成結石，現如今臨床主要選取手術治療該疾病，而關于手術治療的選擇一直是廣大醫師重點關注的問題[3]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡是最理想的手術方式，隨后出現在腹腔鏡膽囊切除基礎上聯合纖維膽道鏡治療也獲得成熟經驗，但腹腔鏡聯合硬質膽道鏡治療鮮有報道[4]。并有研究報道[5]，硬質膽道鏡相比纖維膽道鏡更利于治療巨大嵌頓石、膽管狹窄，而纖維膽道鏡在治療成角較大的膽管結石較好，若同時配合腹腔鏡治療均有各自優勢。文章現就硬質膽道鏡治療現狀進行綜。

1 纖維膽道鏡和硬質膽道鏡的優劣勢

研究表明[6]，膽道鏡下探查取石達90%～95%，要明顯高于傳統手術。膽道鏡分兩種，即纖維膽道鏡與硬質膽道鏡，前者探查范圍較大，能夠在直視下觀察到深大Ⅲ、Ⅳ級的肝內膽管，甚至膽總管下部十二指腸乳頭，從而有效降低殘石率，但其對結石過多、體積過大及嵌頓、鑄型結石等難治性結石效果較差，因此需聯合體內沖擊碎石解除殘余結石[7]。后者則具有操作腔道大、視野清晰等優點，同樣可探查到深達Ⅲ、Ⅳ級以上擴張膽管，但其不能彎曲，對導管變異，成角大的肝內膽管結石的取出較困難。由田帥南[8]研究可知，其將上述兩種膽道鏡治療方式進行對比，結果顯示，硬質膽道鏡下膽管結石摘除術治療，總取石率、膽總管下段巨大嵌頓石取石率較高，而其對肝臟邊緣結石取石率低，同時兩種手術方式均無出現瘺、膽汁性腹膜炎等。并由馬德民[9]研究表示，腹腔鏡聯合硬質膽鏡和纖維膽道鏡膽總管探查治療，硬質膽鏡組與纖維膽道鏡組Ⅰ期取石率分別為69.8%和58.1%，總取石率依次是90.7%、83.7%，殘石率則分別是9.3%、11.6%，兩組對比具有顯著差異（P＜0.05），另外，硬質膽鏡組肝內膽管巨大嵌頓石取出率85.7%，高出纖維膽道鏡組40.2%，硬質膽道鏡組較高，而肝臟邊緣結石取出率纖維膽道鏡組（50.0%）較高，可見兩種操作具有各自優勢。并有研究表明[10-11]，硬質膽道鏡價格低廉、經久耐用、消毒方便，在術中麻醉情況下不用過多考慮患者痛苦的感受，在碎石或遇到大量小結石時置入鞘管借助水流將結石碎末能直接沖出腹腔外，節省了術中清除腹腔內結石的時間，故其取石率高，以及減少進入腸道的灌注液量。以往認為硬質膽鏡因鏡身不能彎曲只能用于處理肝外膽管結石，但實踐證明[12]，硬質彈道鏡雖不能像纖維膽鏡具有柔軟可曲的鏡身去適合呈樹枝狀分岔的膽道，但反之，柔軟分岔的管道適于硬質膽道鏡的進入。即使在膽管無擴張情況下，鏡鞘也可達Ⅰ、Ⅱ級肝內膽管,而不造成損傷型，因此，硬質膽道鏡具有較大價值[13]。

2 腹腔鏡膽與硬質膽道鏡聯合應用的優勢

研究表明[14]，腹腔鏡膽總管切開取石術要求操作者具備豐富的開腹手術經驗，還需掌握腹腔鏡與膽道鏡探查技巧與熟練的腔內縫合打結技術。膽總管可利用切開刀或是電鉤縱行切開，切開位置選擇膽囊管和膽總管交匯處，該處膽管壁血管分布少，膽總管切口附近結石通過腹腔鏡直視下用取石鉗可直接夾出，從而有效降低腹壓值5～6 mm Hg，拔除右鎖骨中線肋下Trocar，經戳孔置入硬質膽道鏡直入膽總管切口[15]。有學者[16]表明，在進行取石時要遵循先肝總管再肝內膽管后膽總管原則。遇結石后利用三爪鉗夾碎取出，若結石大，等離子超聲碎石系統將結石擊碎后在使用三爪鉗取出、用吸引器吸出。彭亮[17]研究中針對開展腹腔鏡硬質膽道鏡雙鏡聯合保膽取石術，其取石最大直徑達28mm，未因結石大或嵌頓而無法取石，但在由于缺乏經驗出現1 例因膽囊壞疽、急性膽管炎，右上腹被大網膜廣泛緊密黏膜，腹腔鏡操作時術野大量滲血只可轉開腹。所以在進行該項手術時要嚴格把握適應癥、規范化手術操作和步驟，不但具有保留膽囊功能，還可治愈膽囊結石，創傷小且效果理想等。

李帥[18]研究中，將復發性肝膽管結石患者分別給予對照組傳統手術和觀察組以腹腔鏡聯合硬質膽道鏡治療，結果顯示，觀察組術后并發癥發生率為10.81%，低于對照組32.43%，并且觀察組住院時間較短。由王平[19]研究可知，64 例復發性肝膽管結石患者通過隨機法分對照組開腹治療，研究組以腹腔鏡聯合硬質膽道鏡治療，結果發現，研究組手術出血量、肛門排氣時間、平均住院時間、術后膽紅素恢復時間以及抗生素應用時間等均低于對照組。可見，腹腔鏡聯合硬質膽道鏡治療復發性膽管結石效果顯著，手術切口小。由鐘東佳[20]研究可知，其通過對比腹腔鏡聯合纖維膽道鏡、腹腔鏡下聯合硬質膽道鏡的應用，結果顯示，后者在一次取石率、肝內巨大結石取石率、平均住院時間等方面均優于前者，說明肝膽管結石患者在腹腔鏡下聯合硬質膽道鏡治療方式下更為有效。

3 小結

由于近年來人們飲食結構的改變，膽道結石發生率呈逐年上升趨勢。隨著腹腔鏡外科技術的不斷提高和經驗不斷積累，其成為膽道結石主要手段，逐漸被臨床廣泛使用。但關于腹腔鏡聯合硬質膽道鏡研究尚少，相信在未來腹腔鏡聯合硬質膽道鏡治療膽道結石能進一步提高臨床療效，降低術后并發癥與恢復快等優勢。