CT靜脈成像用于慢性靜脈功能不全精確診斷的研究

溫志國 魯達 梁德安 胡靈 韓萬里 杜麗蘋(通信作者)

471000 鄭州大學附屬洛陽中心醫院血管外科，河南洛陽

慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)是臨床常見的血管疾病。有研究表明[1]，慢性靜脈疾病在50歲下肢不適人群中的發生率為63.9%，其中CEAP 分級在C3～C6 的CVI 患者占24.3%。此外，單純下肢靜脈功能不全患者40%～80%術后會出現靜脈曲張復發。其主要原因是未確切結扎隱靜脈屬支及對功能異常的穿通支處理不當[2]。因此，做到精確診斷是CVI 診治流程中的關鍵。近年來，CT 血管成像技術因其無創、快速、客觀、精確的特點而廣泛應用于臨床。隨著計算機斷層攝影技術和輔助圖像處理技術不斷完善，計算機斷層掃描靜脈造影(computed tomography venography，CTV)開始用于靜脈疾病的診斷中[2]。醫師向靜脈內注入對比劑，在目標血管內對比劑濃度達到最高時開始掃描，然后重組圖像，形成目標血管三維影像[3]。然而，CTV 在CVI 患者中的研究較少，尤其是伴有下肢靜脈潰瘍的C4～C6 患者。因此，本研究探討CTV 在CEAP 分級為C4～C6的CVI患者中精確診斷的價值，為患者后續治療提供參考依據。

資料與方法

選取2019年10月-2021年5月就診于鄭州大學附屬洛陽中心醫院血管外科的CVI 患者174 例，其中男101 例，女73 例；年齡37～79 歲，平均(58±13.1)歲；病變血管患肢左側89 條，右側75 條。根據完成檢查情況分為CTV 組(76 例)和超聲組(98 例)，兩組患者年齡、性別、體重指數(BMI)、CEAP 分級比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：①懷疑有CVI 的患者；②CEAP 分級為C4～C6 級；③同意接受數字減影血管造影(DSA)、CTV、下肢血管彩超檢查；④對本研究內容知情同意。

排除標準：①對本研究所用造影劑過敏者；②伴有嚴重肝、腎、腦等器官器質性病變者；③伴有對比劑腎病者。

CEAP 分級標準：①C0：臨床有癥狀無體征；②C1：有毛細血管擴張和網狀靜脈；③C2：有明顯靜脈曲張；④C3：有肢體水腫；⑤C4：有皮膚改變(色素沉著、濕疹、脂質硬皮病等)；⑥C5：有愈合性潰瘍；⑦C6：有活動性潰瘍[4]。

檢查方法：兩組均接受DSA 檢查，患者取仰臥位，醫生阻斷患肢小腿淺靜脈后，于足背靜脈置留置針，推注碘海醇(生產廠家：通用電器藥業，300 mg/mL)，速度控制在8～10 mL/s，總量約30～40 mL，選擇5F鞘管，根據深靜脈顯影情況選擇穿刺入路(常規選擇腘靜脈或脛前靜脈)，造影范圍從腘靜脈至下腔靜脈L2 水平，行髂靜脈造影時轉換恰當的投照角度。CTV 組采用CTV 檢查，患者取仰臥位，雙側足背淺靜脈置留置針接高壓注射器，取碘海醇(生產廠家：通用電器藥業，50 mg/mL)，雙側注射劑量均為150 mL，患肢側注藥5 s 后行健側注藥。患肢側在注藥45 s 時啟動掃描。注藥速度2.8 mL/s，由下向上掃描；參數：管電流125 mA，管電壓120 kV，層間距2 mm，層厚2 mm，球管轉速0.5 s/r，螺距比1.5。重建層厚2 mm，間距1 mm。隨后進行血管重建后處理，包括最大密度投影，多平面重組、容積再現。超聲組進行下肢血管彩超檢查，使用東芝Aplio 超聲多普勒診斷儀，選擇10～12 MHz 超聲探頭，由1 名副主任醫師操作，1 名主任醫師進行診斷。兩組患者均以DSA 檢查結果為金標準，分析異常交通支檢出情況，判定異常交通支標準為病變交通支與鄰近交通支管徑比較增粗＞20%。

統計學方法：使用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計量資料用(Mean±SD)表示，計數資料用[n(%)]表示，分別采用t檢驗和χ2檢驗。結果一致性分析采用加權Kappa檢驗，一般認為Kappa值＜0.4代表一致性較差，0.4≤Kappa值＜0.75代表一致性尚可，0.75≤Kappa值≤1.0代表一致性較好。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

兩組異常交通支檢出數量比較：CTV 組CTV 檢出異常交通支為80 支，DSA 檢出異常91 支，CTV 占DSA 檢出的88%(80/91)；超聲組超聲檢出異常交通支為94 支，DSA 檢出異常114 支，超聲占DSA 檢出的82%(94/114)。

兩組一致性檢驗分析：CTV 組Kappa值為0.774，具有較好的一致性(P＜0.001)，符合率為86%；超聲組Kappa值為0.642，一致性尚可(P＜0.001)，符合率為73%。見表2。

表2 兩組一致性檢驗分析

討 論

CVI 中C4～C6 級患者下肢靜脈潰瘍較常見，占下肢慢性潰瘍的60%～80%，常因穿通靜脈功能不全和靜脈系統高壓引起[5]，并且病理性穿通靜脈的數量、橫截面積與潰瘍面積呈正相關[6]。因此病理性穿通靜脈的治療是保證療效的關鍵。

目前，影像學檢查是臨床診斷CVI 的主要方法。DSA 被認為是診斷下肢靜脈疾病的金標準，但其為有創檢查，僅提供二維圖像，無法顯示靜脈周圍組織解剖結構，并且小腿血管數量龐大，深靜脈直徑小，影響下肢靜脈順行造影效果[7]。下肢血管超聲檢查可以評估靜脈系統解剖結構和血流動力學，以及隱靜脈瓣膜功能，但對交通靜脈瓣膜功能不全的評估有限，同時髂靜脈也難以準確檢測[8]。而隨著CT技術的不斷進步，CTV 檢查趨于成熟，并逐漸應用于下肢靜脈疾病的診療。近年來高分辨率的CTV能夠更細致地顯示出血管周圍組織情況，幫助醫生準確評估病情。

本研究中，CTV 與DSA 均具有較好的一致性，明顯優于超聲檢查，符合率較高。張普生等[9]研究表明，CTV 能夠完整重現下肢三大靜脈系統、骨骼及肌群，從不同角度觀察潰瘍底部靜脈曲張團及擴張的交通支，了解擴張交通支與靜脈系統的立體關系。何崇保等[10]研究發現，CTV 顯示淺靜脈曲張與下肢血管超聲無差異，深靜脈病變和血管解剖關系有明顯優勢。另外，CTV對下肢靜脈疾病的診斷與臨床在交通靜脈瓣膜功能不全、繼發性靜脈瓣膜功能不全、深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈血栓的診斷上一致性較強[11]。Kim 等[12]指出，CTV 對下肢靜脈曲張診斷特異性和敏感性均較高。另外有研究發現，CTV對下肢穿支靜脈的敏感度較下肢血管超聲高，特異度較低，兩者結合對穿通靜脈功能不全的診斷價值更有意義[13]。但分析認為，下肢血管超聲作為主觀的檢查工具，不同檢查者之間也有差異，對技術水平要求高。

綜上所述，CTV 能夠較為全面地顯示C4～C6 的CVI患者穿通靜脈情況，診斷效率優于超聲檢查，并且能提供更多解剖信息，在操作及有創方面也優于DSA。所以，CTV 對C4～C6 的CVI 患者精確診斷有較好的臨床價值，能夠對臨床制定診療方案及手術方法提供較大幫助。