醫(yī)務(wù)社會工作介入老年人高血壓自我管理的實(shí)務(wù)探討

蘇雪飛 劉過兵 李向春 陳春艷

100094 北京市海淀區(qū)上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京

醫(yī)務(wù)社會工作的前身是醫(yī)院社會工作，最早于1984年英國倫敦慈善組織會社率先向皇家由醫(yī)院派遣女收賬員，標(biāo)志著世界醫(yī)院、醫(yī)務(wù)社會工作和健康照顧社會工作正式誕生，是現(xiàn)代意義醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的起源[1]。醫(yī)學(xué)和社會工作的結(jié)合始于1905年，在理查德·卡博特博士熱情和具有號召力的鼓勵下，位于波士頓的麻省總醫(yī)院成立了醫(yī)療社會工作部[2]。醫(yī)務(wù)社會工作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決患者和家屬心理、社會問題的一種社會服務(wù)，突出特點(diǎn)是服務(wù)對象和工作范圍已經(jīng)超出醫(yī)院和臨床的醫(yī)學(xué)范圍，反映世人健康觀念的不斷變化[3]。隨著我國人均預(yù)期壽命以及人均健康預(yù)期壽命的增長，從疾病治療轉(zhuǎn)向基本的健康管理成為人們對健康的一種新認(rèn)識。

醫(yī)務(wù)社會工作除具備社會工作普遍性的本質(zhì)特征之外，更強(qiáng)調(diào)對健康的維護(hù)。醫(yī)務(wù)社會工作強(qiáng)調(diào)“全人健康”的觀念，“全人”的概念打破了傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式中關(guān)于生理性健康的局限[4]。注重從生理、心理、社會適應(yīng)以及延伸出來的家屬心理健康，所處環(huán)境資源優(yōu)化與整合等多角度介入是醫(yī)務(wù)社會工作的特點(diǎn)。2015年，世界衛(wèi)生組織在《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》中將健康老齡化定義為“發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程”。“健康老齡化”核心理念與醫(yī)務(wù)社會工作強(qiáng)調(diào)的“全人健康”概念在內(nèi)容上具有一致性。醫(yī)務(wù)社會工作對老年人高血壓自我管理的介入是將“健康老齡化”和“全人健康”概念融合，三者之間是一種“視角-工具-目標(biāo)”的結(jié)構(gòu)，通過開展小組活動嵌入該結(jié)構(gòu)來促進(jìn)個體功能的實(shí)現(xiàn)。

“自我管理”概念操作化

一般自我效能是指個體對自己能否實(shí)施和完成某項(xiàng)任務(wù)的組織和行為能力的自我判斷。自我效能感會影響個體處理應(yīng)激事件的信念，自我效能感水平越高越能堅(jiān)持健康的行為[5]。高血壓自我管理小組整體目標(biāo)是提升組員自我管理高血壓疾病的信心和能力，即提高老年人自我效能感是自我管理的整體指標(biāo)，此處自我效能感包含低鹽低脂飲食、戒煙限酒、堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動；遵醫(yī)囑按時按量服用降壓藥物，自測血壓，按時復(fù)診；有意識控制情緒，并以用藥知識掌握、疾病知識獲取、情緒管理、飲食健康四個維度作為測量“自我管理”的具體指標(biāo)，同時也是影響自我效能感的影響指標(biāo)。見圖1。

資料與方法

基于B 市S 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)社會工作購買項(xiàng)目，社會工作者在S鎮(zhèn)展開小組招募，對年齡在65～80 周歲的老年人采用不限定性別比例的方式招募10名，對參與小組的成員進(jìn)行評估。此次小組主要目標(biāo)是促進(jìn)老年人在高血壓自我管理的自我效能感方面得到提升，并將影響自我效能感的因素，即涉及的疾病知識掌握渠道、飲食運(yùn)動影響機(jī)制、情緒管理方法、飲食健康4個方面進(jìn)行量化，在生理、心理、社會適應(yīng)的“全人健康”視角下設(shè)計(jì)互動游戲和活動進(jìn)行干預(yù)，部分互動環(huán)節(jié)如下。①合理用藥：合理用藥互動主要達(dá)到的目標(biāo)是促進(jìn)組員對高血壓疾病合理用藥的認(rèn)識，采用“社會工作引入-醫(yī)生講解-組員提問-醫(yī)生答疑”的形式，在此互動環(huán)節(jié)中，社會工作者著眼于維護(hù)組員身體健康所必須了解的合理用藥知識。該互動片段中組員與醫(yī)生是主要的互動雙方，醫(yī)務(wù)社會工作者作為互動的組織和引導(dǎo)者。②“老有所玩”：“老有所玩”是指幫助老年人豐富精神文化生活的過程中，注重運(yùn)用適合老年使用的玩具，在娛樂活動中加強(qiáng)老年人交流和互動，通過合作、競爭、才藝展示等活動形式促進(jìn)老年人的動手能力。在“老有所玩”的小組互動片段中，以“競賽游戲-才藝互動-社會工作引導(dǎo)”為主要的形式，主要目的為促進(jìn)老人對健康生活方式和健康運(yùn)動的認(rèn)知，目標(biāo)指向?yàn)榻M員對高血壓健康知識的進(jìn)一步普及。通過游戲互動交流的形式，一方面愉悅高血壓老年人的身心，同時也能夠激發(fā)組員對于“老有所玩”觀念的接納。在整個干預(yù)過程中重點(diǎn)圍繞組員的參與性進(jìn)行評估，社會工作將影響組員自我效能提升的指標(biāo)分布在不同的小組互動活動中，以引導(dǎo)、講授、參與等形式促進(jìn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，使不同指標(biāo)量化分值趨向提升項(xiàng)目。

對每1 名小組成員進(jìn)行前測和后測問卷的自評，運(yùn)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對前、后測數(shù)據(jù)中的自我管理整體及具體指標(biāo)進(jìn)行賦值和計(jì)算，小組成效評估采用“前測-后測”比對的方式，獲取組員關(guān)于自我管理的整體指標(biāo)和具體指標(biāo)得分情況。

結(jié) 果

10名老年人中其中1名由于個體健康狀況影響未能持續(xù)參與活動，因此對9名老年人進(jìn)行干預(yù)。通過6 次不同小組互動形式干預(yù)后，組員填寫自我管理小組后測問卷。經(jīng)過對前、后測問卷進(jìn)行編碼和量化分析處理，經(jīng)對比后獲得關(guān)于自我管理指標(biāo)項(xiàng)目的評分(見表1)。分析結(jié)果：①作為自我管理的整體指標(biāo)項(xiàng)，小組自我效能感平均分值明顯提高，提升分值為11.43 分。在測量中由于成員之間戒煙、限酒項(xiàng)目存在缺失，自評中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)吸煙與不吸煙差異化明顯的現(xiàn)象，如該項(xiàng)評分出現(xiàn)0 分和10 分的兩個極端分值。因此在自我效能感的計(jì)算得分中不納入戒煙、限酒項(xiàng)。最終按照每題0～10 分的設(shè)定，總分越高表示該成員在高血壓自我管理的能力方面自我效能感越強(qiáng)。②自我管理整體指標(biāo)的影響性指標(biāo)分值有所提升。其中組員關(guān)于自身疾病知識的獲取程度分值提升1.22分，用藥知識掌握情況分值提升4.22分，情緒管理分值提升0.22 分。情緒管理分值變化較小，幅度較低；醫(yī)療知識掌握情況分值變化幅度明顯。③飲食健康指標(biāo)的分值降低0.55分。該指標(biāo)的內(nèi)容包括鹽攝入、油脂攝入、食辣情況，得分越低表示飲食習(xí)慣越趨向健康飲食。以上結(jié)果說明小組干預(yù)對于改善組員的飲食習(xí)慣具有一定作用。

表1 高血壓自我管理小組活動評估前測-后測對比結(jié)果(分)

討 論

“全人健康”視角下的小組干預(yù)內(nèi)容：①“全人健康”嵌入到小組的內(nèi)容：在小組工作的內(nèi)容中，社會工作者將維護(hù)生理健康的用藥知識、倡導(dǎo)心理健康的情緒管理、促進(jìn)社會適應(yīng)的醫(yī)療知識渠道拓寬和社交網(wǎng)絡(luò)的拓展融合到小組活動的目標(biāo)中，并通過有效的實(shí)務(wù)進(jìn)行干預(yù)，從而在一定程度上達(dá)到小組成員個體健康維護(hù)的效果。②在參與和互動中促進(jìn)社會融入：小組開展依托老年游戲、健康知識講授、競爭答題、才藝展示等互動形式，不僅關(guān)注老年人的社會參與、健康知識學(xué)習(xí)，而且針對健康老齡化核心理念中“社會適應(yīng)良好”在社會工作實(shí)務(wù)中的探索。組員的互動性和參與性是小組開展的靈魂，在“全人健康”的視角下社會工作者更加注重社會支持和參與的層面。③個體需求的兼顧與選擇性滿足：通過前、后測問卷自評，并計(jì)算各項(xiàng)平均值比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)從整體來看小組互動干預(yù)在提升組員整體自我效能感方面具有積極作用，通過具體的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)在個體之間存在一定差異。因此，“全人健康”視角的引入能夠兼顧并有選擇性地滿足不同服務(wù)對象的差異化需要。

小組工作在醫(yī)務(wù)社會工作實(shí)務(wù)中得到廣泛的認(rèn)可：醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的主要人群具有同質(zhì)性特征，即服務(wù)對象是與疾病相關(guān)或因疾病引發(fā)的個體、家庭、群體。當(dāng)然隨著醫(yī)務(wù)社會工作的不斷發(fā)展，單純地對患者疾病進(jìn)行治療的傳統(tǒng)觀念也正在向患者及家屬的健康維護(hù)、心理健康疏導(dǎo)、社區(qū)健康教育甚至是重大公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)防轉(zhuǎn)軌。因此，將“全人健康”的視角應(yīng)用到醫(yī)務(wù)社會工作實(shí)踐的各個環(huán)節(jié)中，融合到具體的工作方法中尤為重要。

“全人健康”視角的小組工作模式：將“全人健康”視角融入醫(yī)務(wù)社會工作具體工作方法中，對自我管理內(nèi)容、“全人健康”和健康老齡化進(jìn)行關(guān)系模式總結(jié)，社會支持的功能在于幫助某個個體實(shí)現(xiàn)個人目標(biāo)，或滿足其在某一特殊情形下的需要[6]。醫(yī)務(wù)社會工作的介入在于通過專業(yè)支持進(jìn)行干預(yù)，提高小組成員的效能感。見圖2。

全人健康是干預(yù)活動的內(nèi)核：醫(yī)務(wù)社會工作將全人健康的理念置入到自我效能感提升要實(shí)現(xiàn)的具體目標(biāo)中。首先，老年人對用藥和疾病本身的認(rèn)知是基于機(jī)體生理健康維護(hù)的再學(xué)習(xí)過程，體現(xiàn)了社會適應(yīng)；其次，對患者情緒管理的能力進(jìn)行關(guān)注在于提高組員對積極情緒的認(rèn)知，有利于改善因情緒原因造成的家庭成員情感交流，主要關(guān)注心理健康層面；最后，飲食健康是組員個人生活方式的一部分，矯正高血壓患者不良飲食習(xí)慣是對組員個體健康生活的目標(biāo)。

健康老齡化是干預(yù)活動的映射：醫(yī)務(wù)社會工作者也同樣注重人在情境中的理念，從小組成員的年齡特征來看，組員是老年人群體，因此整個小組干預(yù)設(shè)置是對健康老齡化微觀情景的實(shí)際探索。首先，健康老齡化強(qiáng)調(diào)生理健康，小組成員生理健康主要體現(xiàn)在軀體健康、沒有疾病；其次，健康老齡化還強(qiáng)調(diào)老年人的心理健康，除了具體的情緒管理內(nèi)容，醫(yī)務(wù)社會工作者還采用“老有所玩”的形式，協(xié)助組員在互動性強(qiáng)的游戲活動中學(xué)習(xí)知識，這一方面體現(xiàn)了心理健康方面的“老有所樂”，同時也將老年人終身學(xué)習(xí)的觀念融入到實(shí)際的互動中；最后，社會參與是健康老齡化的核心理念之一，以老年人群體為主要特征的組員在活動中體驗(yàn)參與，在小組契約的過程中也能感受到自我價值感。

全人健康與健康老齡化共生：“全人健康”與“健康老齡化”在內(nèi)涵和核心理念上既有交織又有差異，前者體現(xiàn)在個體或小組的目標(biāo)導(dǎo)向，后者則是對老年人群體做出一種發(fā)展性觀點(diǎn)闡明，二者和諧共生促成對健康更加注重的干預(yù)性專業(yè)活動開展，從而實(shí)現(xiàn)對老年健康服務(wù)需求的一定程度滿足。在“全人健康”視角下開展醫(yī)務(wù)社會工作的老年人小組實(shí)務(wù)工作，需要將醫(yī)務(wù)社會工作提出的關(guān)于健康的理念與社會對于老齡化、老年人的認(rèn)知有效結(jié)合。對于醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展而言，服務(wù)群體的確定、社會工作者的角色定位、理念和理論的支持等均為醫(yī)務(wù)社會工作本土化過程中應(yīng)考慮的因素。

此外，本文基于老年人高血壓自我管理小組的實(shí)踐進(jìn)行論證，也存在一定的不足，如篩查問卷數(shù)據(jù)采用均值比對進(jìn)行解釋，可能會忽視了個體差異，測量工具因個體習(xí)慣導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失引發(fā)的信度問題，測量項(xiàng)目操作化處理過程中分值設(shè)置的問題等。