卒中后膝過伸的中醫外治法應用進展

鄭 屹，王譽錕，劉靜遠，谷鵬飛，鄧永志

（1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院，吉林 長春 130117）

隨著社會的發展，物質資料的豐富，人們的飲食結構、生活作息及工作方式均朝著不合理的方向改變，致使心血管疾病發病率的不斷攀高。據有關報道，現我國境內心血管病患人數有3.30億，其中腦卒患者1300萬[1]。曾發生卒中的患者有50%~83%留存有運動功能的障礙[2]。較早的一項研究認為卒中后GR的發生率為40%~68%[3]，而近年國外的一項對1110名具有行動能力的腦卒中患者的調查中，發現19.5%的患者存在GR[4]。這樣的發病率在我國卒中患者的基數背景下，顯得不容小覷。

1 現代醫學對卒中后膝過伸的認識及治療現狀

膝過伸又稱膝反張及膝關節反屈畸形，當處于行步周期中，患肢處于支撐期時，脛股關節矢狀面伸展超過中立位水平>5°即可診斷[5-6]。其可能的產生機制有：股四頭肌的無力或痙攣、腘繩肌肌力下降導致的膝關節不穩定；由于小腿后部跖屈肌張力過高，膝關節在行步過程中的被迫過伸；臀肌無力導致的代償性伸膝及本體覺受損[7-8]。由于卒中后膝過伸，下肢肌群失調，患者髖、膝及踝關節活動范圍減小，運動步態異常改變，進而可出現膝關節疼痛、韌帶松弛、膝畸形及相關肌肉的萎縮[9]。膝關節為下肢運動的核心結構，研究中發現下肢功能的恢復較上肢與卒中后生活質量的提升相關度更高[10]，故在康復過程中應重視卒中后患者膝關節過伸狀態的調整以促進下肢功能的恢復，繼而縮近患者的康復進程。現代醫學對GR的治療手段較多，包括肌力訓練、功能性電刺激、本體感覺訓練、關節矯形器、彈力繃帶包扎、外科跟腱延長術、選擇性脛神經切斷術、股神經阻滯及肉毒桿菌毒素的使用[11-12]。目前各種相關肌肉訓練已成為卒中后的基礎干預措施，借助專業器械的物理輔助療法也有較多運用，但存技術及設備要求高、造價昂貴等問題，使得其臨床運用有著一定的限制，此外破壞神經功能的療法存在著導致下肢肌嚴重無力和行走障礙的風險[12]。

2 中醫對卒中后膝過伸的認知及治療現狀

古代中醫文獻中并未對本病進行專門的論述，但在中醫經筋理論中卻提及了類似腘繩肌群與跖屈肌群張力異常的癥候，如《靈樞·經筋》中的“足太陽之筋……其病……腘攣”、“足少陽之筋……腘攣膝不可屈伸……腘筋急”、“足太陰之筋……內踝痛，轉筋痛……”、“足少陰之筋……足下轉筋，及所過而結者皆痛而轉筋”，可見中醫對本病的認識主要集中在經筋的病變，《靈樞·經筋》言“經筋之病，寒則反折筋急”，認為肌肉痙攣類癥多與寒相關。對于寒急筋痹，《靈樞·經筋》提出的治法是“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”。所謂燔針，不同醫家有著不同的看法，元代杜思賓及明代楊繼洲均提出“火針，一名燔針”，清代鄭梅澗認為“火針者，即古人之燔針也”，三者均認為燔針即現代認為先燒后刺的火針；而《類經》解釋為“燔針者，蓋納針之后，以火燔使之暖也”，認為燔針為刺入體內后再以火加熱針柄處之法。無論何種解讀，均為針具的加熱。根據古代文獻研究，針灸治療此病應強調以溫熱性質的手法作用于痙攣肌處，以散寒結痙，復其正常的功能。現代中醫治療卒中后GR方法較多，以外治法為主，其應用主要集中在針刺、推拿等方面，不受治療場所技術設備的限制，患者經濟負擔較低，在不同經濟發展地區均可開展。本研究發現，中醫外治法治療卒中后GR的療效確切，現將所查閱相關文獻綜述如下，總結中醫外治法對此病的應用規律及其優勢，并根據中醫理論提出潛在的治療方案，以期為卒中后GR的中醫藥治療提供新思路。

2.1 針刺療法

2.1.1 單純針刺

中醫理論認為針刺可調節陰陽平衡，針對下肢屈伸肌群之間的不平衡狀態，通過針刺可促使肌群功能恢復。陶然等[13]以恢刺法治療80例卒中后GR，選擇股內、外側肌及股直肌起止點作為針刺點斜針刺入，經捻轉得氣后，將針提至皮下不斷更換方向進行提插透刺，治療后患者膝過伸次數、改良Ashworth評分、痙攣指數和炎性因子水平均有改善，且較對照組血清GABA提升水平更高，血清Glu和GABA-T降低水平更低。陶然等[14]在另一項研究中使用相同措施，納入60例患者，發現患者下肢運動功能、肌痙攣和生活活動能力等評價均朝有益方向改變，sEMG信號協同收縮率均顯著降低，但恢刺組諸指標改善更優。張頌華等[15]選擇股四頭肌起止點施以恢刺，治療卒中后痙攣期GR，結果顯示患者GR癥狀、膝關節活動度及肌張力均有改善，且治療組有效率達80%。李慶琳[16]采用恢刺法治療57例卒中后GR患者，對照組常規針刺留針，進針點選擇委中、血海、環跳、陽陵泉所在肌腱旁，并于留針起、始時分別行恢刺法行針2次。8周后，恢刺組患者直立時膝關節角度、GR出現次數、下肢Fugl-Meyer運動功能（FMA）評分改善情況更佳，總有效率為86.21%，優于無手法組。李紅星等[17]認為膝周穴位深刺可促近膝部本體覺的恢復，加強對膝關節控制及提升膝關節的穩定性，通過深刺膝周穴位并行提插捻轉瀉法，治療13例卒中后GR患者，總有效率達92.3%。

單純針刺治療GR，多結合手法操作以加強刺激強度。恢刺為《內經》中十二節刺法之一，為治療“筋痹”之刺法，其“恢筋急”之意，被認為可治療肌肉、肌腱、筋膜等軟組織表現為攣急的病癥[18]，與現代研究認為卒中后GR的機制之一——肌痙攣不謀而合。膝周諸穴處于各屈、伸膝肌肌腱體表位置，此處深刺，可通過影響腱感受器，促使本體覺恢復，上述研究表明特殊刺法不但對改善卒中后GR相關癥狀療效顯著，恢復患者生活能力，同時還對患者的炎癥指標、細胞信號傳導物及神經遞質等實驗室指標有著正向的影響。

2.1.2 電針

電針治療時，不同的電流波形、波幅及頻率可產生不同的功效，代替人工進行長時間行針，增強了針刺效應。劉洋[19]根據拮抗肌理論，采用大腿后側經筋結點（大腿后側內上、內下、外上、外下四點）針刺配合電針，對照常規刺，治療40例卒中后GR，結果示電針組功能性行走（Holdon）評分改善更優，有效率為95%。張愛紅等[20]認為電針刺激可促進膝部感覺的恢復，以電針治療100例卒中后GR患者，結果顯示電針組有效率為88%，高于單純康復組。公維軍等[21]觀察80例卒中后GR患者，治療組在使用康復訓練基礎上予以電針，每次20min，治療30天，結果顯示治療組下肢FMA評分及總有效率（72.5%）均高于單純康復組。程小平[22]觀察52例卒中后GR患者，給予電針聯合常規康復訓練，治療10天后顯示總有效率為98%。曹建平等[23]選擇屈膝肌體表相應穴位進行電針刺激，治療卒中后GR患者42例，4周后發現電針組基于ROM評價的有效率為90.5%，高于針刺組，同時Holden評分的提升也顯示出治療組療效更佳。卒中后GR患者下肢肌呈現的失衡狀態為伸肌（股四頭肌）痙攣，屈肌（腘繩肌）無力，日久萎縮。研究中發現，電針可能通過影響肌衛星細胞達到改善肌萎縮的效果[24]。本組研究中，選擇大腿后側穴進行電針刺激時，均選擇疏波，以減少電適應，增強刺激力度，恢復肌力，拮抗伸膝肌[19,23]；選擇大腿前側穴位時，均選擇疏密波[21-22]，恢復功能的同時，避免了刺激過強，加重伸膝肌群的痙攣，符合本病的發病特點。相關電刺激也被常被用于卒中后偏癱的治療，據報道，使用下肢肌功能性電刺激時，卒中后偏癱患者步速、步頻、步長、髖關節和膝關節活動范圍均顯著增加[25]，提示電刺激結合傳統針刺的運用在卒中后癥狀康復的治療上可能存在著較高的應用價值。

2.1.3 針刺聯合康復治療

隨著科技的進步，現代康復訓練中越來越多地使用到了新技術、新設備。現代醫學治療卒中后功能缺失的主要手段為康復訓練，結合針刺疏通經絡氣血的作用，可獲得更優的療效。曲紅偉等[26]通過針刺聯合牽張手法、運動訓練、低頻脈沖等康復手段，治療52例患者，治療組有效率77.8%，高于單純針刺組，且治療組更能提高患者Holden評分。李紅星等[27]針對患腿行康復手法治療、運動控制訓練、關節本體感覺訓練等，聯合針刺，治療卒中后GR患者46例，強調針刺后針感達至膝關節，20天后發現治療組FMA評分的改善顯著優于單純康復組。王文靜[28]在頭穴叢刺基礎上聯合康復訓練技術及功能性電刺激，治療63例卒中后GR患者，治療組將電刺激儀電極沿股內側斜肌走向放置，脈沖頻率固定為20Hz，療程結束后顯示治療組FMA評分、Holdon評分、MBI指數的改善，均優于單純電刺激組，治療組GR糾正率為76.7%，單純電刺激組僅為50%。孫健[29]應用運動再學習項目，將康復訓練融入日常生活及作業治療中，結合針刺足陽明經穴，留針時予以低頻電刺激，觀察46例卒中偏癱患者治療4周后療效，結果顯示治療組諸指標的改善，均優于單純神經易化組。在本次收集的文獻中，除上述4項，余大部分研究在基礎治療中設置了康復項目[19-23,30-32,34]。各項研究結果顯示，聯合治療的療效優于單純康復治療或單純中醫療法。卒中后及時的康復干預，對于患者恢復正常生活能力及回歸社會極為重要，故聯合療法既突出中醫療法的優勢，也保證了研究對象的治療權益，更符合研究的倫理要求。

2.2 腧穴非針刺激

2.2.1 穴位注射

穴位注射又稱為“水針療法”，是藥物通過經絡關聯作用及腧穴特性，發揮出常規口服藥物所不能及的療效，當藥物留存于穴位下組織間隙時，既延長了刺激時間，也增強了針刺效應。繆萍等[30]以穴位注射聯合康復訓練治療56例卒中后GR患者，治療5周后，結果顯示治療組各項功能性評分、下肢肌群積分肌電值（IEMG）的改善均優于單純康復訓練組。湯崢冬[31]以穴位注射治療136例卒中后GR患者，5周后患者膝反張角度、踝關節被動背伸角度均降低，治療組較單純康復組糾正率更高；經量表評定，可認為治療組肌力的提升（股四頭肌、腘繩肌）及痙攣（小腿三頭肌）的改善更為明顯。黃怡等[32]通過督脈穴、膝周穴及膀胱經穴注射療法，治療56例卒中后GR患者，5周后治療組功能評定、膝過伸角度、10m最大步行速度測定均顯示出優于單純康復訓練的改善。該兩項研究療效評價環節描述了盲法的實施，本組研究均應用儀器進行客觀量化評估，故所得出的結論可靠，可認為穴位注射聯合康復手段所取得療效優于單純康復訓練。

2.2.2 穴位按摩

穴位按摩指醫師于患者腧穴上施以手法，產生較為柔的刺激效應，作用于與腧穴相聯系的疾病區域。尤其對于卒中后肢體痙攣的患者予以按摩治療，可緩解患者肌張力[33]。譚永霞等[34]治療98例卒中后GR患者，均給予康復療法，治療組加予患側下肢穴位按摩，軟癱瘓期選用足陽經穴，肌張力增高后加用足陰經穴。經治45天后，治療組膝過伸發生率為16%，低于單純康復組33%，分期選穴符合經絡理論以及卒中后的疾病特點，提示分期治療對于卒中后膝過伸具有預防與改善預后的作用。

3 經穴選擇規律

所查閱的19篇文獻中，有15篇文獻的治療措施中出現了具體的穴位干預。經統計發現，頻次最高的穴位依次為血海、陽陵泉、足三里，頻次最高的經依次為胃經、膀胱經、膽經（如圖1、圖2）。胃經屬多氣多血之陽明經，且脾胃相表里，為后天之本，取用可益氣養血，治療痿證。該經走行于下肢前外側，在小腿部行于脛骨前肌體表位置，刺之可激活該肌以提高踝關節背伸能力，拮抗小腿三頭肌的痙攣，于行步周期中，減少膝關節的被迫過伸。膽經于下肢外側居中走行，筋會陽陵泉與髓會懸鐘均屬該經，取用可柔筋充髓；另外，《內經》中對足少陽經筋病侯有如下描述：“足少陽之筋，……其病小指次指支轉筋，引膝外轉筋，膝不可屈伸，腘筋急。”故該經的取用，可認為是GR的對癥治療。膀胱經走行于下肢后側，取之可雙向調節下肢后側無力的腘繩肌群與痙攣的小腿三頭肌群。此外，穴位注射相關研究中，督脈穴也被選擇使用，督脈為“陽脈之海”，入絡腦，取之通過調節卒中后受損的中樞功能，增強對肢體的控制能力，時被運用于卒中后的治療中。

圖1 出現頻次較高的穴位

圖2 出現頻次較高的經絡

4 結語

膝關節為人體行走動作重要的軸承，若卒中后出現膝關節過度伸展，未及時干預可導致行走模式的異常，進而易出現膝關節炎、機體能量過度消耗等，造成慢性的癥狀，也不利于卒中后的康復。卒中后GR患肢同時存在肌無力及肌痙攣，究其機理，其兼有中醫病癥中的“痿證”與“痙證”，本質為陰陽的失調。本研究所收集文獻中，各療法的刺激點多取自足陽明經達到養血益氣、強肌治痿之效，或根據肌肉功能采用相關肌肉起止點、筋節點進行刺激，以改善膝周肌肉運動與感覺功能。經文獻閱讀發現下肢陰經相對較少取用，根據經絡理論，下肢陰經屬脾、肝、腎三臟，取用可達養血柔筋、息風止痙之效。之后的研究可重點關注陰經取用或陰陽經合理組用的外治療法，以改善卒中后GR相關肌無力、痙攣并存的陰陽失調狀態。閱讀中發現有6篇文獻[13-17,19]未選擇傳統經穴，選擇相關肌肉起止點或經筋點進行針刺，是體現了筋經理論的治療方案，這幾篇文獻主要采用大腿前、后側，或膝周部位進行治療，主要刺激屈膝、伸膝肌群，并未關注到將小腿后側跖屈肌群作為治療目標潛在的治療效應，且根據上述膝過伸發病機理，小腿三頭肌的痙攣與本病的發生高度相關，且小腿部痙攣癥狀類似于小腿后外側走行的足太陽、足少陽、足少陰、足太陰經筋病侯，故將此處作為治療靶點，或可將成為取得療效的新思路。