腹部手術后早期炎性腸梗阻的研究進展

馬永祥，烏新林

（1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010059；2.內蒙古醫科大學附屬醫院胃腸外科）

術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）發生在腹部手術后2周左右，由于腹腔內炎癥、手術創傷等因素導致腸壁水腫和滲出，從而形成一種機械性、動力性同時存在的粘連性腸梗阻，但很少發生絞窄。目前認為EPISBO是術后早期腸梗阻的一種特殊表現形式，EPISBO的定義是為了突出其特征及更加準確的治療。

1 誘發因素

術后一旦發生EPISBO，患者恢復較差，病程延長，大大增加患者的精神及經濟負擔，所以要減少EPISBO的誘發因素。張洪志等[1]對58例結直腸癌術后發生EPISBO的患者研究發現，開腹手術、營養不良及術前合并急性腸梗阻是結直腸癌患者EPISBO發生的獨立誘發因素。EPISBO還與年齡、貧血、低蛋白血癥、腸梗阻、手術方式、手術時間、腫瘤分期有關。EPISBO是南京軍區總醫院黎介壽院士提出的概念，國外認為EPISBO是一種特殊的術后腸梗阻，因此，研究術后早期腸梗阻的誘發因素對EPISBO有重要的臨床意義。Sheyn等[2]對286名子宮切除術后發生術后早期腸梗阻的患者分析時發現，傷口分級≥3和圍手術期輸血是顯著的誘發因素，其他誘發因素包括非白種人、年齡增長、腹部或盆腔手術、手術時間＞170 min、粘連松解、同時行闌尾切除術等。Morimoto等[3]對417例大腸癌患者研究發現，內臟肥胖是術后早期腸梗阻的獨立誘發因素。因此，我們應當注重圍手術期的管理，盡可能減少誘發因素。

2 分子機制

EPISBO的發病機制是多因素的，主要認為是由于腸道局部炎癥導致。腹部手術后可激活巨噬細胞，從而導致細胞因子和趨化因子的釋放以及白細胞的募集。炎癥不僅導致手術腸管收縮功能障礙，還會導致大部分小腸和大腸的收縮功能障礙。下面是目前分子機制研究的最新進展。

2.1 CXCL1上調使腸道收縮活性降低

CXCL1是C-X-C趨化因子家族的成員。CXCL1在許多炎癥過程中均被上調，通常是通過對核因子Kβ或CCAAT增強子結合蛋白β的反應。Docsa等[4]研究發現在巨噬細胞受到機械力時會釋放出CXCL1，因此認為定居巨噬細胞可能是CXCL1細胞因子釋放的來源；CXCL1是腸道術后首先增加并且增加最多的細胞因子，CXCL1是CXCR2受體的完全激動劑，使用CXCR2拮抗劑治療可阻止其收縮活性的抑制。其機制可能是CXCR2可激活PAK1信號傳導，增加PAK1的活化可以通過降低MYPT1磷酸化來抑制腸道收縮活性，因此，CXCL1可能通過PAK1信號傳導，從而降低腸道平滑肌的收縮力[5]。還有研究發現腸壁水腫可以上調CXCL1對核因子kβ的反應，使得肌球蛋白輕鏈磷酸化水平降低，進而導致腸道收縮活性降低[6]。因此，CXCL1是預防或治療術后腸梗阻的潛在靶點。

2.2 IL-10的缺乏加重術后腸梗阻

腹部手術后患者的IL-10血清水平升高，主要來源是單核細胞衍生的巨噬細胞。Stein等[7]研究發現小鼠IL-10的缺乏會降低中性粒細胞趨化因子的表達，進而減少中性粒細胞向手術后腸壁的外滲，并最終減少小鼠術后腸梗阻的發生。它的潛在機制是IL-10間接影響嗜中性粒細胞的遷移，使得嗜中性粒細胞趨化因子CXCL1和CXCL2顯著降低。所以使IL-10缺乏可以作為術后腸梗阻的治療方法。

2.3 AIM2來源的IL-1β誘導術后腸梗阻

腸神經膠質細胞中的白細胞介素-1受體I型（IL1R1）信號傳導與術后腸梗阻的發展有關，白細胞介素（IL）-1α和IL-1β是其配體，由于IL-1α普遍存在，幾乎每種組織定居細胞都可以在術后釋放IL-1α，在無菌條件下以DAMP的形式發揮作用，因此IL-1α在術后腸梗阻的初始階段起作用。AIM2炎性小體是一種細胞內DNA感受器，能感受源自細菌、DNA病毒以及來自外力破壞的細胞核或線粒體釋放的dsDNA，然后經過ASC（凋亡相關的斑點樣蛋白）活化caspase-1，從而促進IL-1β的成熟釋放，因為caspase-1和ASC下降會損害皮膚的愈合，所以靶向抑制AIM2炎性小體的活化可能成為術后腸梗阻的預防及治療方法[8]。

2.4 活化JAK1可加重術后腸梗阻

Janus激酶1在炎癥過程中起重要作用。Ya等[9]研究發現腸道術后導致JAK1明顯活化，促炎基因表達增加，髓過氧化物酶水平上調。術前給予GLPG0634（JAK1抑制劑）可以顯著降低促炎細胞因子的表達、肌層中的髓過氧化物酶水平，并顯著改善平滑肌的收縮功能和腸運輸能力。所以，抑制JAK1有可能是術后腸梗阻的一種有效治療方法。

2.5 新型鋅螯合劑可改善術后腸梗阻

鋅是免疫反應性細胞中的第二信使。Hitomi等[10]研究發現應用一種新型的鋅螯合劑（IPZ-010）在體外可抑制肥大細胞中的鋅。IPZ-010通過靶向免疫反應性細胞，顯著改善腸道術后引起的炎癥，改善胃腸道運輸功能，因此靶向抑制鋅信號傳導可能是術后腸梗阻的一種新的治療策略。

3 預防

3.1 微創手術

腸管的長時間暴露、廣泛分離腸管粘連以及由外科手術等造成腸管的損傷都會導致EPISBO的發生。相對開腹手術，微創手術對周圍組織刺激小、腸管在空氣中的暴露時間減少、術中損傷及出血減少，因此手術造成的污染程度減輕，術后患者恢復快，腸梗阻的發生比開腹手術顯著降低。Liang等[11]對162例分別接受腹腔鏡手術和開腹手術的胃癌患者研究發現，腹腔鏡手術對術后腸梗阻有較強的保護作用。Wu等[12]對腹腔鏡手術和開放手術治療憩室炎的研究發現，腹腔鏡手術的術后腸梗阻的發生率較低，還可以縮短臨床治療時間，減輕患者疼痛，使治療效果明顯提高。

3.2 營養支持

營養不良可降低機體的免疫功能，增加手術風險及術后并發癥風險，有可能導致EPISBO的發生。營養不良造成低蛋白血癥，導致腸壁水腫，影響腸蠕動功能的恢復。早期腸內營養有助于促進術后胃腸功能的恢復，縮短術后腸麻痹的恢復時間，并能降低腸黏膜萎縮和細菌移位的發生率，可能有助于減少EPISBO的發生[13]。Bugaev等[14]進行32個RCT研究發現，在腹部手術的病人中，早期腸內營養有助于恢復腸功能、實現營養目標、縮短住院時間，強烈建議使用早期腸內營養加快胃腸道功能的恢復。

3.3 硬膜外置管

疼痛是術后常見并發癥，腹部手術后治療疼痛的方法包括注射阿片類藥物和硬膜外麻醉。硬膜外置管局部鎮痛可促進術后胃腸蠕動的恢復，并減少術后腸梗阻的發生。其可能的作用機制包括阻斷傳遞至腹腔臟器的抑制信號、減少交感神經沖動、增加胃腸道的血流量、減少止痛部位的炎癥反應等。Guay等[15]進行128個實驗發現含有局部麻醉劑和阿片類藥物的硬膜外麻醉可以減少腹部手術后的疼痛，還可加速胃腸道功能的恢復，從而減少術后腸梗阻的發生。

3.4 維持體液平衡

腹部手術后需要補液支持治療，所以要維持出入量平衡與體內電解質穩定。如果術后給予水分過多，會導致腸壁水腫，有可能加重EPISBO的發生。Grass等[16]進行一項回顧性隊列研究發現，補液量超負荷使內臟水腫，可能導致腹壓升高，腸系膜血流減少，進而引起組織缺氧，最終導致腸梗阻。此外術后過量補液會導致一些并發癥的發生，如肺水腫，甚至心衰。總之，術后應控制補液量。

3.5 促進術后腸蠕動

Terri等[17]研究發現術后早期喝咖啡可加快腸功能的恢復，導致首次排便的時間明顯縮短，從而可能縮短住院時間，所以攝入咖啡也是預防術后腸梗阻的一種簡單有效的策略。另外，Song等[18]一項Meta分析發現咀嚼口香糖有助于提高患者術后胃腸功能的恢復，并可能降低術后腸梗阻的風險。Nathalie等[19]研究表明術前而非術后應用普蘆卡必利或其他5-HT4R激動劑可預防小鼠和人的腸道炎癥和術后腸梗阻。

4 治療

EPISBO時表明腸粘連及無菌性炎癥正處于高峰，此時手術難度較大，不僅難以確定梗阻位置，還容易造成腸管損傷、擴大手術范圍，并引起術后出血、感染、腸瘺等并發癥，甚至會再次引起梗阻，因此，EPISBO的主要治療方法為綜合保守治療。

4.1 基礎治療

EPISBO的基礎治療是禁食水、胃腸減壓、全腸外營養支持等。胃腸減壓可降低腸管壓力，緩解腹痛和腹脹，改善腸壁血液循環，減少腸道局部炎癥性水腫，促進腸蠕動恢復；腸外營養支持可以改善患者營養不良、水電解質平衡，還可以糾正低蛋白血癥，減輕腸壁水腫，有助于腸道功能恢復；免疫營養包括精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等，它能有效改善患者臨床癥狀、免疫功能，減少感染和不良反應的發生，主要通過提高淋巴細胞水平和降低血清IL-6水平等來增強免疫功能和減輕炎癥反應[20]。

4.2 藥物治療

4.2.1 生長抑素可有效抑制消化液的分泌，減少腸腔內積液，減輕腸管擴張，維持腸黏膜屏障的完整性，改善腸壁血管血液循環，促進腸道蠕動，同時還能抑制炎性因子CRP、TNF-α等分泌和釋放，降低炎癥反應，使腸壁水腫消退，減輕腸道梗阻。

4.2.2 烏司他丁作為一種廣譜蛋白酶抑制劑，可通過下調IL-6、IL-10、TNF-α等的水平而抑制炎癥反應，對以炎癥/免疫機制為病理基礎的多種疾病療效較好；此外，還可清除氧自由基，并改善組織器官微循環，保持多種膜的穩定性。烏司他丁聯合奧曲肽可有效提高EPISBO的治療效果，降低患者的炎癥反應程度及不良反應發生率，療效顯著[21]。

4.2.3 糖皮質激素不僅可抑制白細胞浸潤及吞噬反應，減少炎性介質的釋放，減輕水腫和滲出，還可以抑制肉芽組織的增生，從而減輕炎癥粘連及腸壁水腫[22]。國內眾多研究發現早期小劑量地塞米松聯合生長抑素可明顯減輕腸壁水腫，減少腸壁血管炎性滲出，改善腸壁血管缺血情況，不影響消化道吻合口愈合，可提高EPISBO的治愈率，縮短病程。

4.3 腸梗阻導管的應用

EPISBO最常用方法是胃腸減壓，但其長度有限，不能對腸道內的液體充分減壓，腸梗阻緩解率較低，治療時間長，進而增加患者內毒素吸收、感染、電解質紊亂等并發癥的風險。然而經鼻腸梗阻導管的導管長達3 m，在前導子重力作用和腸蠕動的共同作用下，可以到達梗阻部位近端，水囊后方有多個側孔可充分引流腸內容物，降低腸管壓力，改善腸壁微循環，可緩解腸管水腫、炎癥，恢復腸道功能，腸管壓力減輕還可緩解疼痛[23]。此外腸梗阻導管為硅膠制成的不透X線，可通過腹平片準確定位梗阻部位，還可以起到支撐作用，使小腸重排，避免發生腸扭轉及降低腸道粘連[24]。孫家琛等[25]回顧性分析107例胃腸道腫瘤患者發生EPISBO的臨床資料，比較經鼻型腸梗阻導管聯合生長抑素（觀察組）和鼻胃管聯合生長抑素（對照組）發現，觀察組嘔吐停止時間、首次肛門排氣時間、自主排便時間、液氣平消失時間、梗阻后住院時間均短于對照組，治療后8 d觀察組的炎癥指標明顯下降。

76%復方泛影葡胺具有高滲特點，口服或經導管注入后可減輕腸壁水腫，增強腸蠕動。周紅利[26]對11例婦科術后EPISBO患者采用76%泛影葡胺聯合經鼻腸梗阻導管減壓治療，治療后腹痛、腹脹明顯緩解，肛門排氣、排便恢復，腸梗阻未見復發。因此，腸梗阻導管的充分引流、梗阻部位定位及支撐作用配合復方泛影葡胺的高滲減輕水腫對EPISBO的診斷、治療有一定意義。

5 結論

EPISBO是由于非機械性原因導致的腹部手術后胃腸蠕動暫時性抑制，進而影響患者的術后康復，給患者的精神及經濟帶來負擔。隨著醫學的發展，對EPISBO的誘因、發病機制、預防及治療的認識不斷加深，通過預防降低EPISBO的發生，結合保守治療可提高治愈率，縮短病程。但是目前EPISBO的發病機制尚不清楚，若能發現引起EPISBO的最主要炎癥介質，使用該炎癥介質的受體拮抗劑作為靶向治療，阻斷EPISBO的發生可能是今后研究熱點。