腸鏡檢查前腸道準備循證實踐障礙因素的質性研究

施莉蓉，孫 懿，張 雯，許麗娜，石裕琦，曹秋君，倪小紅

復旦大學附屬中山醫院，上海200032

腸鏡檢查是臨床診斷和治療腸道疾病最常用的方法之一。腸道準備是結腸鏡檢查的關鍵，直接影響腸鏡檢查的質量[1]。國外研究表明，腸道準備不足可降低腸鏡下腺瘤性息肉的檢出率和盲腸插管成功率，延長腸鏡手術時間[2]。Lebwohl等[3]研究發現，腸道準備不充分可導致扁平腺瘤漏診率高達27%、大腸癌漏診率為5%。因此，腸道準備對于腸鏡檢查來說是非常重要的。通過循證實踐能將循證理論與臨床經驗相結合，有利于優化腸鏡前腸道準備的流程，提升腸鏡檢查病人的腸道準備依從性，從而提高腸鏡檢查病人的腸道清潔效果。近年來，關于腸鏡檢查前腸道準備的新證據不斷出現，然而臨床工作中停留于以臨床經驗及傳統流程為主導的階段。本研究旨在運用質性研究的方法，探討并分析腸鏡檢查前腸道準備循證實踐的障礙因素，為推動腸鏡檢查前腸道準備循證實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用立意抽樣法選取復旦大學附屬中山醫院普外科及內鏡中心從事臨床工作的11名醫護人員為研究對象。納入標準：工作年限≥1年，參與腸鏡檢查前腸道準備實踐或管理，自愿參加本次研究。排除標準：門診、急診及手術室的醫護人員。樣本量的決定以資料分析時不再有新的主題呈現為標準 。最終納入11名醫護人員，男2名，女9名，年齡(35.09±6.47)歲；學歷：博士2名，碩士1名，本科5名，專科3名，工作年限(12.18±8.24)年；職稱：副主任醫師1名，主治醫師1名，副主任護師1名，主管護師4名，護師3名，護士1名。所在科室：內鏡室2名，普外科9名。

1.2 資料收集方法

采用半結構式個人深入訪談的形式收集資料。訪談提綱包括：①您對腸鏡檢查前行腸道準備現狀有何看法？②您如何看待腸鏡檢查前腸道準備的最佳證據?③您認為哪些因素會影響腸鏡檢查前腸道準備最佳證據在臨床傳播和應用？④您對推動腸鏡檢查前腸道準備循證實踐有何建議？研究者在取得醫院管理部門的同意后，選取符合納入、排除標準的醫護人員，在訪談前研究人員先進行自我介紹，并告知研究對象本研究的目的、意義、內容、流程和相關注意事項，包括訪談次數，每次訪談時間，并約定合適的訪談時間地點，一般選擇14：00—15：00進行訪談，訪談地點為普外科病房會議室。正式訪談前簽署知情同意書。每名對象訪談時間控制在30～45 min。訪談過程中，在取得研究對象允許的情況下，對訪談進行全程錄音，并做好訪談筆錄。訪談數量以達到確定資料飽和為目的。

1.3 資料整理與分析

采用內容分析法分析資料[4]。在訪談結束后24 h內，雙人對訪談資料進行轉錄、信息提取和匯總。①建立資料文本檔案；②將錄音轉錄成文本；③反復聆聽閱讀原始資料；④編碼并提煉主題，對訪談對象采用代號N1～N11保護其隱私。最終提取出與腸鏡檢查前腸道準備循證實踐障礙因素相關的主題。

1.4 質量控制措施

依據質性研究信度的標準，研究對象的選擇具有代表性，本研究共訪談11名醫護人員，在科室、年齡、工齡、職稱、學歷等方面具有代表性，以使研究結果所提煉的主題能反映腸鏡檢查前腸道準備循證實踐的整體趨勢狀況。為保障資料的真實性，研究者親自訪談，將整理的文字資料返回被訪談者，再次確認。所有原始資料、分析過程均予以保存，在研究主題出現后，請相關專業且富有經驗的老師來參與討論，加以驗證。

2 結果

關于腸鏡檢查前腸道準備循證實踐的障礙因素共提煉出7個主題。

2.1 腸鏡檢查前腸道準備流程未及時更新

近年來，腸鏡檢查前腸道準備的最佳證據不斷出現，但是醫院病房內現存腸鏡檢查前腸道準備流程或規范并未及時引入新證據。N6：“對于住院后第2天行腸鏡檢查的病人，臨床上一般在腸鏡檢查前一晚就行腸道準備，但據我所知，新證據推薦在腸鏡檢查前5 h內開始最后的腸道準備，并在腸鏡檢查開始前至少2 h內完成。臨床實際操作與最佳證據的應用還是存在一定差異的”。N11：“沒有了解過腸鏡檢查前腸道準備的最新最佳證據，現在腸鏡前腸道準備只能按醫囑進行操作。不管證據怎么更新，只要醫院的標準不更新，醫生的觀念不更新，我們就只能按照醫院標準及醫囑來操作。所以，如果你們要推行基于新證據的腸鏡檢查前腸道準備的流程，一定要同步更新醫院的標準，把證據融入到醫院的規章制度里面。還有臨床醫生的觀念不改變，哪怕你推行的流程更好，并且是有循證依據的，我們也只能按照醫囑做”。

2.2 病人周轉快，入院準備時間短，有效腸道準備時間不足

為防止腸道內殘留食物殘渣而影響腸鏡檢查效果，腸鏡檢查前24 h病人須進食流質飲食如米湯、果汁等。首先，由于病房周轉快，病人入院第2天甚至當天即行腸鏡檢查，導致病人流質飲食的進食時間常常未滿24 h。N3：“有些病人入院當天下午或第2天即行腸鏡檢查，往往入院當天還在吃普通飲食，流質飲食時間很短，導致口服瀉藥效果很差”。N1：“現在醫院手術量大，病人周轉快，很多病人剛入院就必須先安排腸鏡檢查，準備時間很短，我們也是通過自己關系讓內鏡的同事加做的，沒辦法確定腸鏡的具體時間，病人能加做上腸鏡不影響擇期手術就不錯了”。

2.3 腸鏡檢查前病人流質飲食的依從性不足

長時間的飲食限制以及口服瀉藥后的反復排便使病人機體能量不足，饑餓感增強以及病人對于流質飲食的重要性認識不足，導致腸鏡檢查前流質飲食的依從性大大下降。N9：“有病人反映，平時都是正常吃飯，一下子只能進食流質飲食，餓得實在是難以忍受，就會私自進食一些非流質食物”。N10：“也有病人對于腸鏡檢查前流質飲食根本就是持無所謂的態度，認為反正要吃瀉藥，少量進食其他食物并不會影響檢查”。

2.4 腸鏡檢查前病人口服聚乙二醇(PEG)依從性不足

PEG是目前臨床使用最廣泛的腸道清潔劑,具有清潔效果好，并且不會引起水、電解質失衡等優點[5]。然而，有調查顯示，由于PEG的口感比較差，而且需在短時間內大量口服，往往會引起病人惡心、腹脹、嘔吐等不良反應，從而導致病人的服藥依從性大大下降[6]。N7:“喝PEG需要在2 h內喝2 000～3 000 mL水，別說病人了，就算是我，我也覺得很難喝完，有些病人甚至會偷偷剩一些不喝。”N4：“有很多病人說PEG口感很怪，并且有一股難聞的氣味，一喝就想吐”。

2.5 規范的檢查前評估缺乏

首先，臨床工作繁忙，往往導致醫生對于病人腸鏡檢查前評估不全面，不能根據病人的個體差異或者行腸鏡檢查的時間準確地選擇腸道準備的方案；其次，醫患護溝通不到位，并且沒有針對腸鏡檢查前病人的評估單，護士對于評估的時機、方法、內容不統一，導致評估的有效性欠佳；這些都阻礙了腸鏡檢查前腸道準備最佳證據實現臨床轉化。N8:“腸鏡檢查前病人的評估，都是床位醫生采集病史時候做的，對于護士來講，只要評估病人的自理能力，飲食情況等等就好了”。N6：“對于病人服藥后的評估，我們主要觀察病人大便的情況，包括排便的次數，是否拉干凈，以及病人服藥中有無嘔吐等，據我所知，并沒有規范化的腸鏡檢查前評估”。

2.6 健康宣教規范內容及材料缺乏

目前，臨床上雖然有腸鏡檢查前腸道準備相關的書面宣教資料，但由于過于繁忙及時間限制等原因，檢查前護士主要以口頭宣教為主，宣教內容和形式比較抽象、單一，直接影響到病人對于宣教內容的掌握程度，與此同時護士也很難了解病人對于宣教內容掌握的情況。N7：“科室里關于腸鏡檢查前腸道準備的健康宣教資料是有的，但是基于新證據的規范化腸鏡檢查前腸道準備的健康宣教資料暫時沒有”。N8：“對于腸鏡檢查前的病人，我們都基本以口頭宣教為主，無非就是一些飲食，口服瀉藥的時間、方法等，只要和病人說清楚就行了，我們并不知道關于腸鏡檢查前腸道準備的新證據”。

2.7 醫護人員教育不足

2.7.1 醫護人員腸鏡檢查前腸道準備培訓不足

臨床醫生對于腸鏡檢查前腸道準備未予以足夠重視，護士對于腸鏡檢查前宣教內容以及腸道準備的要求掌握程度有一定差別，這直接影響到醫護人員對于腸鏡前腸道準備最佳證據的獲取，不利于腸鏡檢查前腸道準備循證實踐的開展。N9：“進入臨床后，沒接受過腸鏡前檢查前腸道準備的相關培訓，基本都是口耳相傳，我的老師就和我講了腸鏡檢查前注意事項，比如飲食，瀉藥口服方法，大便的觀察方法，沒有整體的規范和考核標準”。N2：“來內鏡室做腸鏡的病人，我們評估腸道是否清潔，只要做腸鏡的時候看一下腸道內大便的情況，憑肉眼觀察，至于使用量表評估，我們暫時還未開始使用。”

2.7.2 護理人員循證知識缺乏

目前,臨床護士大多未接受過系統的循證護理教育，既缺乏主動尋求最佳證據的意識，也缺乏循證實踐相關理論和技能，對循證實踐概念和步驟缺乏正確理解，不能夠獲取既有的腸鏡前腸道準備最佳證據、實現證據的臨床轉化。N5:“雖然我們醫院是循證實踐基地，但是脫離護理研究生的支持，臨床護士是無法獨立完成循證實踐的，大多數護士都不清楚循證實踐的流程和步驟，即使知道流程，第1步檢索文獻我們就有困難，所以我們不可能獨立獲取腸鏡檢查前腸道準備的新證據，更不用說促進這些新證據落地了”。N4：“臨床上大多數護士都是專科或本科學歷，研究生很少。不可能每個護士都會文獻檢索或文獻質量評價等，這個主要是研究生做的事情”。

3 討論

3.1 建立并落實基于證據的腸鏡檢查前腸道準備的標準化流程

標準化護理流程，是根據病人的實際情況對各項護理方式流程化，進而確保各項治療工作順利開展[7]。現今臨床應用的腸鏡檢查前腸道準備的流程未及時引入腸鏡檢查前腸道準備的最佳證據，導致現有的腸鏡檢查前腸道準備最佳證據不能被很好的應用及推廣。護理人員在實施某些步驟時沒有依據，內鏡醫生在為病人行腸鏡時沒有統一的腸道充分清潔的評價標準，管理者在進行質量管理時沒有標準可循。因此，根據腸鏡檢查前腸道準備的最佳證據，設計并制作腸鏡檢查前腸道準備流程圖，包括腸鏡檢查前的相關評估、飲食指導、服用PEG的方法和時間、服用PEG后的排便觀察等；遵循2019年中國消化內鏡診療相關腸道準備指南建議，推薦腸鏡醫生使用Boston腸道準備量表(Boston Bowel Preparation Scale，BBPS)[8]。

3.2 加強院前干預，提升醫護合作，提高有效腸道準備

腸道準備的結束時間到腸鏡檢查的間隔時間與腸道準備清潔程度密切相關[9]。臨床病人周轉快，大部分病人從住院到做腸鏡檢查時間不足24 h，有效的腸道準備時間短，極大影響了腸道準備的質量。良好的醫護合作是保證醫療工作順利進行的基本條件，直接關系到醫療質量和醫療安全，同時也可以促進新證據的傳播及應用。①隨著現如今移動醫療技術的發展，一些信息化服務已逐漸融入日常醫療中。通過對病人入院前腸道準備知識的宣教如飲食的控制來延長腸道準備的時間以提升腸道準備的質量。②每周舉行腸道準備小組會議，及時交流遇到的問題，增加醫生護士之間的配合，醫生及時開醫囑，護士及時執行，以及對執行效果的及時討論及改進。③明確職責和工作內容，制定較為嚴謹的工作流程時間表，提高醫護配合工作效率。

3.3 提高病人腸鏡檢查前流質飲食的依從性

腸道準備的效果受很多因素的影響，飲食控制是其中一項很重要的因素[10]。傳統的腸鏡前腸道準備通常采取流質飲食，但流質飲食排空很快，往往會導致病人強烈的饑餓感及不適感，從而影響依從性。建議：①可與醫院營養室合作，采用預包裝飲食。預包裝飲食是專門針對腸鏡檢查所調配的代餐包，由營養師設計，其營養均衡，通常在檢查前1 d代替其他飲食，一般可滿足檢查期間病人所需熱量。有研究發現，相較于常規的飲食，預包裝飲食組的病人腸道清潔效果更好，且病人依從性更高。最新消化內鏡腸道準備指南也對預包裝飲食進行了推薦[11-13]。②通過各種途徑宣教，不斷強調飲食對于腸鏡檢查的重要性，讓病人有充分的認識。

3.4 提高病人腸鏡檢查前口服PEG的依從性

首先，要讓病人充分認識腸道準備的重要性。其次，可以采取積極有效的措施降低不良反應的發生，在檢查前詳細介紹正確服用PEG的方法，讓病人有計劃地分次口服，對于早晨行腸鏡檢查的病人可予分次口服瀉藥，而不是當天一次性給藥，避免一次性大量服用引起嘔吐[14]。對于無法耐受PEG口味的病人，指導其在服藥后咀嚼口香糖降低不適感[15]。在口服PEG的過程中，如果出現惡心、腹脹等不適癥狀，指導病人減慢或暫停口服，待癥狀好轉后繼續服用。也可指導病人順時針按摩腹部并緩慢步行，以緩解不適癥狀。

3.5 規范腸鏡檢查前的評估

盡管目前有大量研究在尋求提高腸道準備質量的方法，但仍有9%～67%的病人無法達到令人滿意的腸道準備[16]。目前，腸道準備的質量主要取決于醫生的臨床經驗以及護士的主觀判斷。然而，事實上，影響腸道準備的因素很多。在臨床實施過程中，醫生能否全面地評估病人，制定個體化的腸鏡檢查前腸道準備的方案，護士能否合理有序地使用腸鏡檢查前腸道準備的內容，護理措施是否得到有效實施，而新證據能否在臨床實踐中得到實施，是目前應該關注的重點。腸鏡檢查前評估病人配合程度、自理能力、飲食排便習慣、長期便秘史、胃腸道手術史、腹部體格檢查、腸鳴音聽診情況；根據病人個體情況準確地選擇口服瀉藥的時機；服藥后，對病人的用藥狀況、飲水量進行評估，同時還要評估腹脹、嘔吐、排便次數、量及性質，服藥后如病人有嘔吐，應立即報告醫生追加劑量或進行治療性灌腸，服藥后2 h如未排便應報告醫生行補救措施。對于長期臥床病人，可協助翻身、按摩腹部。

3.6 落實健康宣教的內容及宣教材料

腸鏡是臨床中檢查和治療腸道疾病的常用手段，部分國家已將腸鏡檢查作為診斷腸癌的“金標準”[17]。但腸鏡是一種創傷性檢查，病人缺乏相關的檢查知識，在手術過程中會出現一系列負性心理反應，尤其是焦慮、抑郁等情緒[18]。因此，為了減少病人的負面情緒，做好腸鏡檢查前腸道準備的宣教，并落實健康宣教的內容及宣教材料是非常重要的。可制作基于新證據的腸鏡檢查病人腸道準備宣教手冊或宣教折頁，采取一對一講解、書面宣教相結合的方式進行宣教；也在病區使用多媒體播放腸鏡檢查的相關的流程及要求，以加強宣教的效果，從而改善其腸道準備依從性，提高腸鏡檢查的成功率。

3.7 強化人員教育

醫務人員是結腸鏡檢查病人獲得專業腸道準備知識的重要途徑。據報道，腸道清潔與結腸鏡檢查前的健康教育有很大關系，詳細有效的健康教育可以將腸道準備失敗率從58.8%降低到31.1%[19]。因此，加強對醫護人員的循證實踐知識及腸鏡檢查前腸道準備相關知識非常有必要。①加強護理人員循證知識的培訓，醫院可通過與護理學院合作，對護理人員進行循證知識的培訓，包括證據資源檢索、文獻質量評價、證據向實踐轉化的方法等。科內進行腸鏡檢查前腸道準備相關知識的統一培訓，可結合相關案例進行流程示范，并對所有護理人員進行腸道準備規范落實的學習，加強執行力度;對于新入科室的護士，可由帶教老師進行單獨輔導。②臨床醫生應學習了解國內外腸鏡檢查前腸道準備最新知識及證據，并在臨床推廣及應用。③對內鏡室醫生培訓BBPS評分法，確保評分標準的統一性。

4 小結

證據的臨床轉化是一個多環節、多階段的系統工程，在這種情況下，障礙和支持因素的評估貫穿于整個臨床實踐過程。在開始臨床實踐之前，可以基于全面綜合的障礙和支持因素的評估制定有效的應對策略[20]。在腸鏡檢查前腸道準備循證實踐過程中，要以證據為基礎，同時考慮臨床現實，克服阻礙因素，并盡可能地利用促進因素，整合最佳證據，以實現證據的臨床轉化。