初乳口腔按摩聯合多種油脂肪乳劑預防早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積癥的效果▲

郭潔婷 彭 婕 闕秋萍 張 霞 吳 蕓 韓 楓 陳 麗

(玉林市第一人民醫院新生兒科，廣西玉林市 537000)

近年來，由于多種因素的交互作用，早產兒出生率處于較高水平，甚至有逐漸上升的趨勢。但隨著新生兒重癥監護水平及治療技術的提高，早產兒救治成功率呈上升趨勢[1]。研究顯示，積極實現胃腸外營養支持，有助于早產兒逐步過渡至全腸內營養，這對促進其康復具有顯著意義[2]。多種油脂肪乳劑是胃腸外營養不可或缺的重要部分，不但可以為早產兒提供必需的能量，還可以提供十分豐富的脂肪酸。臨床研究表明，對早產兒予以初乳口腔按摩護理干預，可以縮短早產兒完全經口喂養所需時間，但該干預方法對預防早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的效果如何，目前鮮見報告[3-4]。本研究對早產兒應用初乳進行口腔按摩并給予多種油脂肪乳劑干預，觀察其預防胃腸外營養相關性膽汁淤積的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1～10月在我院出生的80例早產兒作為研究對象。納入標準：出生胎齡<37周，單胎。排除標準：胃腸外營養時間<14 d者，死亡或者放棄干預自行出院者，存在先天性遺傳代謝性疾病和明顯先天畸形者。按隨機數字表法將80例早產兒隨機分為研究組和對照組各40例。研究組中，男嬰21例、女嬰19例，出生時胎齡28～37(33.1±1.5)周，出生時體重2 260～4 235(2 875±448)g，出生時頭圍32～34(30.2±1.3)cm，出生后5 min Apgar評分為8.0～9.2(8.6±0.6)分。對照組中，男嬰20例、女嬰20例；出生時胎齡28～36(32.8±1.6)周，出生時體重2 252～4 227(2 836±452)g，出生時頭圍31～34(31.1±1.2)cm，出生后5 min Apgar評分為8.1～9.1(8.4±0.7)分。兩組早產兒基線資料差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。早產兒的監護人對本研究知情并簽署研究知情同意書，本研究已通過我院醫學倫理委員會審批。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組：在常規治療的基礎上，對于病情允許的早產兒初期予以少量母乳喂養，并給予胃腸外營養支持，其余早產兒均先進行完全胃腸外營養支持，然后再過渡到腸內營養支持，在此基礎上給予多種油脂肪乳注射液(奧地利Fresenius Kabi Austria GmbH；批準文號：國藥準字J20130038；規格：100 mL/瓶)經中心靜脈或周圍靜脈以微泵方式輸注，起始劑量為1 g/(kg·d)，隨后逐漸增加至3 g/(kg·d)，維持24 h勻速輸注。在干預過程中視早產兒病情情況，開始腸內營養或逐漸增加腸內喂養量，并減少胃腸外營養輸注量，當腸內喂養量達到150 mL/(kg·d)時，改為全腸內營養，腸內營養首選母乳喂養，如果無母乳則采用配方奶粉喂養。實施胃腸外營養過程中如早產兒出現胃腸外營養相關性膽汁淤積，即直接膽紅素水平為2～5 mg/dL時，將多種油脂肪乳劑減至2 g/(kg·d)，直接膽紅素水平為5 mg/dL及以上時，將其更換為魚油脂肪乳注射液，劑量為1 g/(kg·d)，同時予以供氧、保溫等營救性治療。

1.2.2 研究組：在常規治療基礎上予以初乳口腔按摩聯合多種油脂肪乳劑干預。多種油脂肪乳劑的使用及胃腸外營養干預方法同對照組。初乳口腔按摩的具體方法如下：早產兒符合腸內營養的指征后，于喂奶前30 min，操作人員佩戴無菌手套，涂抹初乳，先實施口周按摩，即操作人員以中指、無名指指腹按摩早產兒雙側臉頰，然后自下唇正中向兩側緩慢滑動，往復實施3次，再改用食指指腹，自上唇線嘴角按摩至唇中部位，以相同手法按摩下唇，整個過程持續1 min。口周按摩結束后操作人員更換無菌手套并涂抹初乳，進行口腔按摩，將食指置于早產兒口腔內，以前后來回手法按摩舌面1 min，再往單側方向推動其舌頭1 min，而后改用食指、中指按壓其上下牙齦，自中間位置起按摩至雙側，往返持續約2 min，最后將食指指腹伸入其口腔，來回按摩其軟硬腭1 min，引出吸吮過程中，于早產兒硬腭中央(舌中線)處食指朝上，適當用力按摩刺激吸吮。干預15 d后記錄相關指標。

1.3 觀察指標 (1)營養支持相關指標。包括腸內營養開始時日齡、全腸內喂養時日齡、胃腸外營養時間、多種油脂肪乳劑應用時間，以及出院時早產兒糾正胎齡、頭圍、身長、體重及每日體重增長情況。(2)相關生化指標。包括直接膽紅素(采用重氮試劑法檢測，正常值范圍0～6.8 μmol/L)、AST(采用酶聯免疫方式檢測，正常值范圍9～50 U/L)、ALT(采用連續監測法檢測，正常值范圍0～40 U/L)、γ-谷氨酰轉肽酶(采用γ-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺法檢測，正常值范圍3～50 U/L)。(3)并發癥發生情況。包括胃腸外營養相關性膽汁淤積癥、宮外生長遲緩、化膿性腦膜炎、代謝性骨病等(并發癥按照對應標準[5-8]予以判定)。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組早產兒營養支持相關指標比較 研究組早產兒全腸內喂養時日齡早于對照組，胃腸外營養時間短于對照組，每日體重增長優于對照組(均P<0.05)，但兩組腸內營養開始時日齡、多種油脂肪乳劑應用時間及出院時的糾正胎齡、頭圍、身長、體重等指標差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組早產兒營養支持相關指標比較(x±s)

組別n住院天數(d)出院時糾正胎齡(周)出院時頭圍(cm)出院時身長(cm)出院時體重(kg)每日體重增長[g/(kg·d)]研究組4077.26±5.2740.12±2.6433.52±1.4548.26±3.453.04±0.6228.25±4.52對照組4080.52±6.6541.25±3.8332.84±1.7647.26±4.522.98±0.6825.46±4.28 t值0.6230.6630.5260.1560.5622.835P值0.7280.7620.7250.2730.1630.005

2.2 兩組早產兒相關生化指標峰值比較 研究組的直接膽紅素峰值、ALT峰值、AST峰值、γ-谷氨酰轉肽酶峰值均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組早產兒相關生化指標峰值比較(x±s)

2.3 兩組早產兒相關并發癥發生率的比較 兩組胃腸外營養相關性膽汁淤積癥、宮外生長遲緩、化膿性腦膜炎、代謝性骨病發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組早產兒相關并發癥發生率的比較[n(%)]

3 討 論

有研究報告，早產兒由于胃腸道發育水平相對低下，從開奶至建立全腸內營養需經歷數周甚至更長的時間[4]，因此必須采取有效措施積極實施胃腸外營養支持。脂肪乳是胃腸外營養重要的組成部分，而含30%中鏈三酰甘油、30%大豆油、25%橄欖油、15%魚油及維生素E等抗氧化劑的多種油脂肪乳劑是一種新型脂肪乳劑，已在臨床上廣泛應用，目前國內主要用于成人的胃腸外營養支持[9]。

胃腸外營養相關性膽汁淤積癥、宮外生長遲緩、化膿性腦膜炎、代謝性骨病等是早產兒住院期間的常見并發癥。多種油脂肪乳劑所含的大豆油含有植物甾醇和ω-6脂肪酸，這兩種物質與胃腸外營養相關性膽汁淤積癥的發生有密切關系。植物甾醇可促進膽汁酸清除，其不足可導致肝細胞損傷[10]。ω-6脂肪酸屬于多元不飽和脂肪酸系列，是人體必需但無法自身合成的脂肪酸[10]。多種油脂肪乳劑中的維生素E在動物模型中被證實有助于預防胃腸外營養相關性膽汁淤積癥。有研究顯示，魚油脂肪乳逆轉胃腸外營養相關性膽汁淤積癥的時間比大豆油快4.8倍，兩者逆轉胃腸外營養相關性膽汁淤積癥的時間分別為9周和44周[11-12]。

臨床上將初乳定義為產婦產后2～3 d分泌的乳汁。因早產兒還沒有足夠的時間建立完善的“吸吮-吞咽-呼吸”動能，不能順利經口吸吮初乳。臨床上主要以管飼或者鼻飼方式給早產兒喂養初乳，但效果并不理想[13]。有研究表明，經口腔涂抹初乳可以有效刺激胃泌素、胃蛋白酶原釋放，從而促進初乳中的細胞因子與口腔淋巴組織的相互作用，有效激活新生兒免疫系統，進而調節新生兒的胃腸功能、提升免疫功能，且還可以降低嘔吐、腹脹的發生率[14-15]?；谝陨涎芯拷Y果，本研究采用多種油脂肪乳劑聯合經口腔涂抹初乳對早產兒進行干預。

本研究結果顯示，研究組早產兒全腸內喂養時日齡早于對照組，胃腸外營養時間短于對照組，每日體重增長優于對照組(均P<0.05)，這表明采用初乳口腔按摩聯合多種油脂肪乳劑對早產兒進行干預，可以縮短腸外營養應用時間，促進新生兒的生長發育。本研究結果還顯示，研究組直接膽紅素峰值、ALT峰值、AST峰值、γ谷氨酰轉肽酶峰值均低于對照組(均P<0.05)，研究組胃腸外營養相關性膽汁淤積癥、宮外生長遲緩發生率稍低于對照組，這提示應用初乳進行口腔按摩聯合多種油脂肪乳劑對早產兒進行干預，可以有效保護早產兒肝功能，并且可以在一定程度上預防胃腸外營養相關性膽汁淤積的發生，對于保障新生兒健康具有積極意義。但兩組的胃腸外營養相關性膽汁淤積癥、宮外生長遲緩發生率差異無統計學意義，這可能與本研究納入的例數較少有關，今后可加大樣本量開展進一步研究。

綜上所述，采用初乳口腔按摩聯合多種油脂肪乳劑對早產兒進行干預，可以縮短胃腸外營養時間，可保護早產兒的肝功能，在一定程度上可以預防胃腸外營養相關性膽汁淤積的發生。但本研究樣本數量較少，觀察時間短，相關研究結果需通過加大樣本量并延長觀察時間來開展進一步研究加以驗證。