眼眶淋巴瘤多模態影像分析

葉慧芬，王廣誼，劉恩濤，朱超，陳明蕾，劉再毅，梁長虹

眼眶淋巴瘤是惡性淋巴組織增生性疾病，為結外淋巴瘤。其發病率較低，約占全部結外淋巴瘤的5%～15%[1-2]。絕大多數眼眶淋巴瘤為B細胞起源，其中黏膜相關淋巴組織邊緣區B細胞(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是最常見的亞型[3-4]。本研究回顧性分析27例眼眶淋巴瘤的形態學、MRI信號特點，并結合18F-FDG PET/CT對疾病診斷的增益效應，旨在提高對該病的診斷準確性，為臨床治療決策提供支撐信息。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2011年12月-2021年5月廣東省人民醫院經手術病理及免疫組化證實為眼眶淋巴瘤的患者27例：25例進行了眼眶MR掃描，其中6例為雙側，19例為單側，共31眶；10例接受了18F-FDG PET/CT掃描，其中3例為雙側，7例為單側，共13眶。22例為成熟B細胞淋巴瘤，5例為成熟T/NK細胞淋巴瘤。男20例，女7例，年齡4～84歲，平均54.22±17.98歲。20例為單側發病，其中左側7例，右側13例；7例為雙側發病。臨床表現：13例眼部及眼周無痛性腫塊，8例視物模糊和視力下降，1例眼球運動障礙，3例眼部及眼周疼痛，3例為除眼部癥狀以外其他部位癥狀。

2.儀器與方法

采用GE Optima MR360 1.5T或GE Signa Excite 1.5T MR掃描儀行眼眶及視神經增強掃描。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液，劑量0.2 mmol/kg，采用高壓注射器經肘靜脈2 mL/s勻速推注。主要序列及參數(Optima MR360/SIGNA EXCITE)：①橫軸面壓脂T1WI：TR 381/440 ms，TE 16.07/8.41 ms，視野200 mm×200 mm/180 mm×180 mm，層厚3/4 mm，翻轉角160°/90°；②橫軸面壓脂T2WI：TR 3500/3200 ms，TE 73.79/86.66 ms，視野200 mm×200 mm/180 mm×180 mm，層厚3/4 mm，翻轉角160°/90°；③斜冠狀面壓脂T2WI：TR 3550/3200 ms，TE 74.67/82.38 ms，FOV 180 mm×180 mm/160 mm×160 mm，層厚3 mm，翻轉角160°/90°；④增強掃描橫軸面壓脂T1WI：TR 555/550 ms，TE 15.88/8.57 ms，視野200 mm×200 mm/180 mm×180 mm，層厚3 mm，翻轉角160°/90°；⑤增強掃描矢狀面壓脂T1WI：TR 555/440 ms，TE 12.97/8.55 ms，視野140 mm×140 mm/180 mm×180 mm，層厚3 mm，翻轉角160°/90°。

18F-FDG PET/CT全身顯像方法。掃描前所有患者禁食6 h以上，空腹血糖控制在4.0～10.0 mmol/L。患者靜脈注射5.55 MBq/kg的18F-FDG(本PET中心自行制備，經無菌、無熱源、無內毒素等嚴格檢測合格，放化純度>95%)。靜臥60 min后，通過Siemens Biograph 16HR PET/CT掃描儀獲得PET/CT圖像。先通過低劑量快速CT行衰減校正，然后行靜態體部3D PET掃描，范圍為腦+顱底-會陰，其中，腦采集1個床位，5 min，軀干采集5～7床位，每個床位3 min。采用有序子集最大期望值法進行重建，獲得PET圖像。CT增強掃描，掃描參數：電壓120 kV，電流100～500 mA，視野33 cm×33 cm，層厚、層距5 mm，重建層厚、層距1.0 mm。掃描范圍：膈頂至恥骨聯合下緣水平，采用高壓注射器(Ulrich XD2001)于肘前靜脈內注射非離子型對比劑碘帕醇(370 mg I/mL，上海博萊科信誼藥業有限責任公司)，0.5～2 mL/kg，注射流率3.5 mL/s，于60 s實質期掃描。

3.圖像分析

由兩名放射科主治醫生分別對納入的25例(31眶)患者的MR圖像進行分析，主要包括：①部位：依據Lemke等八分區法[5]對病變進行定位，分為眼球區、視神經鞘區、肌錐內區、肌錐區、眶隔前區、淚腺區、肌錐外區及骨膜下區等8個區域。眼球與淚腺分別稱為眼球區和淚腺區；視神經鞘區包括視神經及其鞘膜；肌錐區是指眶隔后4條眼直肌的區域；肌錐內區是指視神經鞘區與肌錐區之間的區域；眶隔前區是指位于眶隔前方的區域，主要為眼瞼；肌錐外區是指肌錐區與眶骨膜之間的區域；骨膜下區是指眶骨膜與眶骨之間的間隙；②病變MRI信號特點，包括壓脂T1WI、壓脂T2WI及強化方式，平掃及增強掃描信號強度與眼外肌做參照比較。MR強化程度標準：輕度強化，病灶強化程度與臨近肌肉強化相近；中度強化，強化程度高于肌肉低于血管；明顯強化，病灶強化程度與血管強化相近或高于血管。③與鄰近結構的關系：邊界、形態、眼球、眼環受累情況、眼外肌、視神經有無受累、眶尖脂肪間隙、鄰近眶骨的骨質改變及眶外病變。病變跨越2個區域及以上定義為彌漫型。如有意見不統一時經討論最終達成共識。

由1名核醫學醫生對納入的10例患者的18F-FDG PET/CT圖像進行分析。核醫學醫生在CT上觀察病變的密度，在平掃及增強圖像上分別測量病灶的CT值，并計算增強前后的差值(△CT，HU)。采用感興趣區(region of interest，ROI)技術勾畫18F-FDG攝取增高的病灶，然后通過半定量分析，測量最大標準攝取值(SUVmax)。

4.統計學方法

采用SPSS 26.0軟件和MedCalc 軟件(v.19.0.7)，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布采用中位數(中位數四分位距的95% CI)表示。分組計量數據比較根據是否符合正態分布及方差齊性采用獨立樣本t檢驗或非參數Mann-WhiteneyU檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

27例眼眶淋巴瘤中，20例為單側，其中左側7例，右側13例；7例為雙側發病。22例為成熟B細胞淋巴瘤，5例為成熟NK/T細胞淋巴瘤，具體病理類型見表1。病變多位于淚腺區(23.08%)、肌錐區(21.54%)及眶隔前區(15.38%)，具體分布見表2；25例患者在治療前行MRI檢查，病變MRI信號與眼外肌相比，其中1例彌漫大B細胞淋巴瘤病灶在壓脂T2WI呈不均勻高信號，增強掃描呈中度不均勻強化，1例Burkitt淋巴瘤增強掃描呈輕度不均勻強化。余病例病變信號均勻，在壓脂T1WI呈等或稍低信號，在壓脂T2WI呈等或稍高信號，增強后病灶呈輕度至中度均勻強化(圖 1)。病變形態特點、MRI信號與鄰近結構的關系見表3。10例患者在治療前已行PET/CT檢查，其中5例為MALT淋巴瘤，5例為彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)。其中1例DLBCL患者在CT上表現為不均勻密度，其余4例DLBCL 及5例MALT淋巴瘤表現為均勻密度。兩種病理類型病灶的△CT值差異無統計學意義(P=0.60)。DLBCL SUVmax高于MALT淋巴瘤(P=0.009)，見圖2及表 4。

表1 眼眶淋巴瘤病理類型分布

表2 眼眶淋巴瘤病變位置分區分布

表3 病變形態學特點、MRI信號與鄰近結構的關系

圖1 男，50歲，右眼腫脹不適，彌漫大B細胞淋巴瘤。a) 橫軸面壓脂T1WI右側內直肌腫塊呈等信號(箭)，推壓視神經；b) 橫軸面T2WI示病灶呈稍高信號(箭)；c) 橫軸面壓脂增強掃描示病灶中度強化(箭)；d、e) 斜矢狀面壓脂T2WI示病灶呈稍高信號(箭)；f) 矢狀面壓脂增強掃描示病灶中度強化(箭)；g) PET示腫塊FDG代謝增高(箭)；h) CT增強掃描示腫塊中等強化(箭)；i) PET/CT示腫塊FDG代謝增高(箭)；j) HE染色圖(×100)；k) HE染色圖(×400)。

表4 不同病理類型的PET/CT參數比較

討 論

1.眼眶淋巴瘤的臨床特征

淋巴瘤不同亞型的年齡分布不同，一般情況下，眼眶淋巴瘤主要發生在老年患者，尤其是B細胞型淋巴瘤。本組27例患者發病年齡4～84歲，平均54.22±17.98歲，其中4歲患者為Burkitt淋巴瘤，文獻報道Burkitt淋巴瘤最常見于兒童，發病年齡3～12歲(中位數6～8歲)[6-7]，另外1例原發皮膚γ /δT細胞淋巴瘤患者為11歲，據文獻報道該病發病率較低，通常患者年齡大(中位年齡63歲，四分位數范圍49.5～72)[8]，本例與文獻報道不相符，但該病理類型報道較少且發生在眼眶更為少見。排除上述2例后平均年齡為57.96±12.35歲，符合文獻報道的好發年齡。文獻報道顯示，在性別分布上，主要取決于淋巴瘤亞型，其中B細胞型淋巴瘤分布比較均勻[4]。本組男性患者占大多數，但因納入的病例數較少且文獻中只有25%的病例報告了性別[4]，這可能會產生一定的差異。

2.眼眶淋巴瘤的MRI特征

①好發部位：本組病例中無論是局限型還是彌漫型，均好發于眶隔前區、淚腺區及肌錐區，與文獻報道符合[9]，這與眼部淋巴樣組織分布于眼瞼、結膜和淚腺有關[10]，當病灶增大，可再向周圍區域侵犯[11-12]。②病變數量：本組單側發病多見，少數為雙側。12例同時并發眶外淋巴瘤，體現了眼眶淋巴瘤為系統性病變，且病理分型惡性程度越高，出現眶外病變幾率有增加，對預測發生全身性淋巴瘤發生和預后有一定意義。③信號特點：以眼外肌作為對比，壓脂T1WI多呈等信號，壓脂T2WI多呈稍高或等信號，信號均勻，增強掃描多呈輕中度均勻強化，這主要是由于淋巴瘤是一種腫瘤細胞密度很高的腫瘤，間質成分較少。但在部分彌漫大B細胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤中，出現壞死，信號不均勻，可符合高惡性程度病變的病理生理改變。④與周圍鄰近結構的關系：本組病例眼外肌受侵主要以內直肌和外直肌為主。2例彌漫大B細胞淋巴瘤及2例結外NK/T細胞淋巴瘤鼻型惡性程度較高，出現包繞眼球，眼環增厚、玻璃體受侵、脈絡膜脫落并出血等表現。本組病例腫塊僅包繞視神經生長，視神經形態、信號正常，視神經管無擴大及狹窄征象。骨質破壞主要在惡性程度較高的病理類型，如彌漫性大B細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、結外NK/T細胞淋巴瘤鼻型及原發皮膚γ/δ T細胞淋巴瘤，而MALT淋巴瘤均無眶骨骨質破壞，可能與腫瘤細胞主要起源于低度惡性的小淋巴細胞有關，其較少侵犯骨骼。另外，根據文獻報道，結外NK/T細胞淋巴瘤鼻型出現骨質破壞廣泛時可無明顯軟組織腫塊形成[13]，與本組3例患者符合。

圖2 眼眶淋巴瘤SUVmax 在不同病理分型的分布。

3.眼眶淋巴瘤的PET/CT特征

本研究納入的10例已行18F-FDG PET/CT淋巴瘤中，MALT淋巴瘤病變△CT值與彌漫大B細胞淋巴瘤差異無統計學意義(P=0.60)。CT增強掃描眶內病灶的強化程度對鑒別無幫助，原因可能為納入病例數較少。彌漫大B細胞淋巴瘤病變的SUVmax值高于MALT淋巴瘤，差異具有統計學意義，即通過FDG代謝水平，可以區分彌漫大B細胞淋巴瘤及MALT淋巴瘤。彌漫大B細胞淋巴瘤的惡性程度較高，侵襲性較強，病情發展較迅速，自然生存期短。MALT淋巴瘤為惰性淋巴瘤，代謝較低。文獻報道大多數診斷侵襲性淋巴瘤與惰性淋巴瘤SUVmax最佳階段點在9～11[14]，與本研究大致相似。單純依靠PET/CT對MALT淋巴瘤的診斷價值有限，結合MRI檢查可以提高對其診斷。

4.鑒別診斷

①IgG4相關性眼病：老年男性多見，為自身免疫性疾病，血清IgG4升高。常同時有多個器官受累，頭頸部主要累及眼眶、唾液腺、甲狀腺、淋巴結等，淚腺最常累及，表現為雙側淚腺對稱性腫大，沿神經播散是特征性影像表現之一，主要累及三叉神經分支[15-16]。FDG攝取增加的組織分布在IgG4相關性疾病患者和其他疾病患者之間基本上重疊，鑒別較難[17]。部分疾病包括特發性眼眶炎癥，眼眶淋巴組織增生被歸到IgG4相關性眼病[18]。特發性眼眶炎癥(炎性假瘤)：發病急，疼痛明顯。病灶邊界模糊，增強掃描呈漸進性強化，與淋巴瘤可相鑒別，可伴有眼外肌肌腱及肌腹增粗、眼環增厚及淚腺腫大，球后脂肪間隙為模糊。低級別眼眶淋巴瘤與其都具有相似的PET/CT特征，鑒別診斷上具有挑戰性[19]。本病激素治療后可明顯好轉。反應性淋巴組織增生：屬于眼眶淋巴組織增生性疾病，有時依靠影像和單純依靠病理診斷難以與惡性淋巴瘤相鑒別，建議做免疫組化分析。②淚腺混合瘤：也稱為多形性腺瘤，生長緩慢。表現為淚腺區腫塊，邊界清，密度或信號不均勻，T2WI信號較淋巴瘤高，部分可有囊變或壞死，病灶壓迫眼球而不包繞眼球，很少累及周圍組織。而淚腺區眼眶淋巴瘤，可包繞眼環，呈塑形性生長，腫塊密度均勻，常侵犯眼外肌、視神經等鄰近結構[20]。③眼眶轉移瘤：患者多有原發腫瘤病史，乳腺癌最容易出現眼眶內轉移，其次是前列腺癌[21]。多表現為不規則腫塊，密度或信號欠均，常伴有鄰近骨質破壞，增強掃描呈不均勻明顯強化。

本研究存在一定局限性：眼眶淋巴瘤發病率較低，進行18F-FDG PET/CT檢查患者的數量較少，統計分析的統計量欠缺穩健性，并且病理類型未涵蓋所有淋巴瘤的類型，未來需要我們進一步研究。

綜上，眼眶淋巴瘤在MRI上特征性的表現有助于其診斷。18F-FDG PET/CT 中病灶的SUVmax可能有助于鑒別MALT淋巴瘤及彌漫大B細胞淋巴瘤。