乳腺癌篩查鉬靶BIRADS-0類患者就診情況及轉歸分析研究

劉斌恒，王宏，陳曦，朱艷，周鴻

乳腺癌是女性常見的癌癥，亞洲的發病率從4.6/10萬到80.5/10萬不等[1]。截至2020年我國女性乳腺癌發病率為59.0/10萬，居女性惡性腫瘤發病的首位，城市發病高于農村，發病逐漸年輕化，乳腺癌的死亡率為16.6/10萬，位居女性惡性腫瘤死亡的第4位[2-3]。乳腺癌防治一直是世界上腫瘤防治的熱門與重點，篩查在近些年的研究中也被證明可以降低乳腺癌死亡率，早發現早治療可以改善患者預后[4]。在歐美等國家，因為西方女性乳房體積和脂肪含量高以及保險等因素，鉬靶是最常用的篩查手段[5]，也是目前唯一被證明可以降低乳腺癌死亡率的篩查方法[6]。鉬靶的陽性率高于B超[7]，然而鉬靶對乳房致密的女性的檢測準確性下降[8]，在臨床中常出現假陽性和無法判斷的情況，根據美國放射協會的乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system，BIRADS)分類，將鉬靶顯示不清的結果定義為BIRADS-0類。中國女性的乳房與歐美相比，呈現脂肪少腺體多的特點，腺體更為致密，更容易出現顯示不清及假陽性的情況。臨床中，患者對BIRADS-0類認知不足，甚至忽視，延誤治療。本研究回顧性分析了2018年1月-2019年12月在復旦大學附屬婦產科醫院體檢中心進行乳腺鉬靶檢查的體檢者資料，篩選其中提示BIRADS-0類和BIRADS-4類的261名受檢者的臨床資料，并跟蹤隨訪其1年后的病情轉歸，研究分析鉬靶BIRADS-0類在臨床中的就診及轉歸情況。

材料與方法

1.病例資料

回顧性收集2018年1月-2019年12月在復旦大學附屬婦產科醫院體檢中心進行乳腺檢查的病例資料，共有42944人進行體檢，其中9963人進行了乳房鉬靶檢查，鉬靶報告根據BIRADS分類進行書寫，根據鉬靶結果篩選出BIRADS-4類病例133例(A組)，BIRADS-0類病例128例(B組)。所有病例臨床資料均由雙人錄入。

將聯合B超的情況分為4種情況：①未查；②B超提示BIRADS-2類；③B超提示BIRADS-3類；④B超提示BIRADS-4類。

將1年隨訪周期中出現的隨訪結果分為5類：①手術以后確定惡性；②手術以后確定良性；③未手術，復查為良性；④未手術，復查后病情進展；⑤失訪。其中病情進展指在隨訪時進行鉬靶或B超檢查后，出現BIRADS分類升級。

2.統計學方法

采用SPSS 20.0進行t檢驗、卡方檢驗和Kappa一致性分析，以P<0.05為差異有統計學意義。Kappa值評價判斷的一致性程度，Kappa<0.2為一致性程度不理想；0.2～0.4為一致性程度一般；0.4～0.6為一致性程度中等；0.6～0.8為一致性程度較強；0.8～1.0為一致性程度很強。

結 果

1.年齡

共有261例受檢者入組，A組133例，B組128例。患者平均年齡為(47.02±6.82)歲。A組患者平均年齡為(46.57±6.36)歲；B組患者平均年齡為(47.49±7.27)歲，兩組患者年齡差異無統計學意義(t=1.09，P=0.277)。

2.陽性率

2018年1月-2019年12月共有42944人體檢，其中21人被確診為乳腺癌，乳腺癌檢出率為48.9/10萬(95% CI：0.000～0.001)。9963人進行了鉬靶檢查，其中9例確診為乳腺癌(其余確診病例未在我中心進行鉬靶檢查，B超或觸診異常后門診就診，予以排除)，鉬靶BIRADS-4類檢出率為1.34%(95% CI：0.011～0.016)，BIRADS-0類檢出率為1.29%(95% CI：0.011～0.015)，BIRADS-4類檢出率高于BIRADS-0類檢出率(1.34% vs 1.29%，95% CI：-0.003～0.004)。

3.聯合超聲檢查情況

兩組患者共142人進一步聯合了超聲檢查，119人未完善。其中A組51人未行超聲，82人完善超聲；B組68人未行超聲，60人完善超聲；兩組比較，當鉬靶提示異常，均需就診時，兩組就診意愿一致性不理想，差異具有統計學意義(Kappa=0.148，P=0.017)。A組患者比B組患者更愿意完善超聲檢查，A組未查比例為38.35%(51/133)，低于B組未查比例53.13%(68/128)，見表1。

表1 聯合超聲檢查的情況 [例(%)]

4.轉歸情況

對患者進行為期1年的跟蹤隨訪，發現A組有6例手術后確診為乳腺癌，B組有3例手術后確診為乳腺癌；A組17例手術后確診為良性腫塊，B組有8例手術后確診為良性腫塊；在未進行手術的患者中，A組有4例出現病情進展，B組有5例出現病情進展，兩組差異無統計學意義(P=0.09，表2)。

表2 兩組受檢者隨訪1年轉歸情況比較 [例(%)]

對40歲以上的受檢者分層分析，發現A組有6例手術后確診乳腺癌，B組有2例手術后確診為乳腺癌；A組14例手術后確診為良性腫塊，B組有5例手術后確診為良性腫塊；在未進行手術的患者中，A組有4例出現病情進展，B組有5例出現病情進展，兩組差異有統計學意義(P=0.022，表3)。

表3 兩組40歲以上受檢者1年轉歸情況比較 [例(%)]

討 論

2020年中國女性乳腺癌發病率為 59.0/10萬[9]，居我國女性惡性腫瘤首位[4]。鉬靶是乳腺癌篩查的常用有效方法，是目前唯一被證明可以降低乳腺癌死亡率的篩查方法[3,10]。而對于年輕和致密腺體，鉬靶陽性率高，準確性下降[3]，常出現顯示不清的情況，而這一部分患者并未及時就診，留下隱患。我國乳腺癌發病年齡較歐美提前，年齡是影響乳腺致密狀態的因素之一，同時亞洲女性的乳腺更容易呈現致密狀態(小且致密)[11-12]。有研究顯示乳腺密度的增加既是乳腺癌的高危因素，同時也容易掩蓋病灶[13]，因此值得重視。我國近年研究也認為，乳腺密度與乳腺癌發病存在一定相關[14]，同時可能與年齡、體質量指數、生育情況、服藥尤其是激素治療等相關[15]。在體檢篩查中(根據指南推薦[2])，當影像學檢查出現BIRADS-1類或BIRADS-2類時無需處理；出現BIRADS-3類時需要定期復查；出現BIRADS-4類以上(包括BIRADS-5類，BIRADS-6類)需要進一步檢查甚至穿刺；出現BIRADS-0類建議結合其他影像學檢查。在患者角度，BIRADS-4類與BIRADS-0類均需進一步就診，完善檢查(包括B超，MRI，穿刺等)。在臨床實際中，對于鉬靶結果BIRADS-4類以上者，醫生和患者相對重視；而對于鉬靶BIRADS-0類，患者往往認知有限，對于體檢者更甚，常常忽略這類病灶。鉬靶BIRADS-0類常需要結合其他檢查[16]判斷病灶，關于這類患者實際就診及轉歸的相關研究并不多。根據我國女性乳腺癌發病特點，乳腺鉬靶篩查常出現BIRADS-0類的情況，所以調查研究這類病例的篩查現狀，普及相關知識，有助于修補篩查漏洞，提高篩查效能。

乳腺鉬靶BIRADS-0類，多因乳腺密度的改變，而乳腺密度與年齡、BMI、遺傳因素、激素使用等因素相關[17]，其中發病年齡尤為關鍵[18]。我國乳腺癌發病年齡較歐美提前[6]，近些年發病更趨年輕化，同時年輕腺體更容易呈現致密狀態 ，因此檢查結果中更容易出現BIRADS-0類的結果。本研究中，所有入組者的平均年齡為(47.02±6.82)歲，居于我國乳腺癌高發年齡段中(45～55歲)[19]，鉬靶結果BIRADS-4類者與BIRADS-0類者平均年齡互相重合(4類46.57±6.36歲，0類47.49±7.27歲)，提示0類患者中可能隱匿風險病灶，在鉬靶之外有必要聯合其他檢查。我國最新的篩查指南對高風險人群的定義中[2]，更是指出45歲后乳腺X線檢查提示乳腺實質(或乳房密度)類型為不均勻致密型或致密型可定義為高風險人群，進而強烈建議使用超聲和鉬靶相結合的篩查方式以彌補鉬靶在此方面的不足。

根據2021年北京發布的指南[2]，鉬靶結果出現BIRADS-4類時建議進一步就診及必要時穿刺，出現BIRADS-0類時建議結合其他檢查進行聯合診斷。此前，國外研究曾提出當鉬靶對病灶無法做出解釋時，應及時進一步檢查以排除惡性病變[20]。國內也有研究表明，顯示不清的鉬靶結果中可能藏匿病灶[8]，對致密乳腺單獨行鉬靶篩查會使鉬靶敏感度明顯下降。有數據顯示，鉬靶對乳腺癌篩查的敏感度約為85%，但對致密型腺體的敏感度為47.8%～64.4%[21]。在本研究的病例中，A組(鉬靶可疑惡性，BIRADS-4類)40歲以上的病例中有6例病理診斷為乳腺癌，B組(鉬靶顯示不清，BIRADS-0類)有2例病理診斷為乳腺癌，提示當鉬靶結果為BIRADS-0類時，可能有惡性病灶藏匿其中；在1年的隨訪中，A組有4例病情進展(BIRADS分類升級)，B組有5例病情進展，更加說明惡性病灶可能隱藏在致密腺體中，并可能在未來成為潛在威脅，需要引起重視。

盡管鉬靶BIRADS-0類有惡性風險，但在現實篩查中，這類結果并沒有得到重視。國外一項調查研究顯示，鉬靶結果為BIRADS-0類的患者的進一步檢查率僅為20%[13]。本研究中，當出現4類和0類結果時，均聯系本人建議就診，而實際兩組對于完善超聲的情況的并不一致(Kappa<0.2)，實際就診率和失訪率出現差異，A組就診率高于B組(16.80%>6.25%，P=0.022)；A組失訪率少于B組(14.29%<28.57%，P=0.022)。A組愿意隨訪并重視體檢結果的人多于B組，反映了參加體檢者對BIRADS-0類結果的認知不清以及忽視。

國內外對鉬靶BIRADS-0類結果均建議聯合其他檢查，常將超聲作為補充檢查[22]，必要時聯合MRI。北京的一項研究顯示，單獨進行鉬靶檢查的檢出率(4.00%)高于單獨進行B超檢查的檢出率(1.84%)，但低于兩者聯合的檢出率(5.44%)[23]。同時，當鉬靶結果中提示結構混亂，顯示不清時可以進一步聯合MRI以提高診斷[24]，在篩查時結合MRI可以提高對鉬靶結果4類的診斷，減少良性腫塊的活檢率[25]。在最新的指南中，我國專家推薦高風險人群使用鉬靶聯合超聲的方式進行乳腺癌篩查，基因突變者聯合MRI檢查[2]。在本研究中，筆者同時建議兩組患者就診并聯合超聲檢查，但遺憾的是兩組均只有約一半患者愿意就診，并且B組的超聲完善情況更差，能進一步完善MRI者更是寥寥無幾。對于高危人群，尤其是BRCA1/2基因突變者的篩查，我國專家認為在有條件的地區可將MRI作為首選。國外的前瞻性研究表明，對于基因突變者，MRI聯合鉬靶作為篩查手段優于超聲聯合鉬靶[26]。對于沒有條件進行MRI檢查的地區或人群，可以考慮超聲聯合鉬靶的檢查(證據等級2B級)[27]。但由于經濟和地區差異，國內的實際基因篩查數卻并不多，基因突變的未發病患者可能藏匿于正常人群中，其中一些在鉬靶檢查后提示BIRADS-0類，這類患者更需要引起醫生和患者共同注意，同時需要醫生更仔細的詢問病史以及學習更多關于乳腺癌基因突變的信息，以幫助患者進行早期預防。

此外，本研究仍有許多不足，因BIRADS-0類失訪較多，在失訪病例中是否存在其他結果暫無可知。在入組的數據中，超聲結果未出現BIRADS-0類，故而無法直接對鉬靶和超聲進行比較，筆者進行超聲BIRADS-0類相關檢索未見報道，這可能與超聲檢查與鉬靶檢查性質不同相關，有待研究。本研究觀察時間為1年，后續延長觀察周期，擴大入組數量可能會有更進一步的結論。本研究由于體檢的特殊性，對體質量指數、生育、服藥、家族遺傳等相關因素未進行詳實記錄，鉬靶顯示不清可能與以上幾個因素相關，是否可以通過建議受檢者適齡婚育、科學服藥、適當運動等改善乳腺密度，減少篩查誤差，進而有效預防乳腺癌發生仍有待研究。

綜上所述，鉬靶是乳腺癌篩查常用的檢查，但篩查中常出現BIRADS-0類的結果，對于腺體致密及高風險人群更甚，而受檢者對此的認知和重視并不夠，應提高認識，并進一步聯合超聲、MRI等檢查并及時復查。