多模態MRI鑒別肝內腫塊型膽管癌與不典型肝膿腫的臨床價值

何永紅，李齊英，吳景強，陳茶金，湯瑯瑯，林祺

肝內膽管癌是肝臟第二常見的原發惡性腫瘤，起源于膽管上皮細胞，約占肝內原發性惡性腫瘤15%，且有逐年上升的趨勢[1]。臨床上肝內膽管癌以腫塊型多見，早期癥狀不明顯，晚期部分表現為體重減輕、上腹不適等，實驗室檢查CA199有一定的輔助診斷價值，治療上以手術切除為主[2-3]。肝膿腫是臨床常見疾病，近年來由于抗生素使用不規范，糖尿病患者增多，導致肝膿腫的影像表現多不典型，在一定程度上增加了診斷難度，肝膿腫治療上以抗炎治療為主[4]。典型肝膿腫是指病灶存在中央均勻壞死區、邊緣“環靶征”、病灶內含氣-液面等征象的肝膿腫[5-6]，無上述征象則判斷為不典型肝膿腫，多見于多房小囊腔性肝膿腫、炎性實質腫塊性肝膿腫及纖維肉芽腫性肝膿腫等[7]。部分肝內腫塊型膽管癌與不典型肝膿腫的臨床癥狀不典型，影像學表現也容易混淆，且兩者的治療方案和預后完全不同，所以術前的診斷對于臨床治療至關重要[8]。本研究回顧性分析了23例肝內腫塊型膽管癌和23例不典型肝膿腫患者的MRI特征，旨在提高對兩種疾病的診斷準確性，為臨床制定治療方案提供幫助。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析本院2017年5月-2021 年5月符合以下標準的肝內腫塊型膽管癌及不典型肝膿腫患者。納入標準：①經手術或穿刺活檢病理證實的肝內腫塊型膽管癌以及經臨床治療好轉、痊愈或病理診斷的肝膿腫患者；②術前行MRI常規平掃、擴散加權成像(DWI)、動態增強、肝膽期掃描的患者。排除標準：①肝內膽管癌出現轉移征象者；②肝膿腫出現典型征象，如“膿腔內氣-液面”患者；③圖像質量欠佳，無法準確分析病灶。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，所有受檢者在接受檢查前均簽署知情同意書。

2.儀器與方法

采用Philips Acheive 3.0T雙梯度MRI機，腹部線圈。掃描范圍從膈頂到肝臟下緣。主要序列：橫軸面T1WI、T2WI、T2WI壓脂、DWI(b值=0、400、800 s/mm2)、冠狀面T2WI；橫軸面動態增強掃描：橫軸面動脈期(注藥后15～40 s)、靜脈期 (注藥后約70 s)，冠狀面、橫軸面延遲增強(3～5 min)，橫軸面及冠狀面肝膽期(120 min)，層厚5 mm。對比劑采用釓貝葡胺，劑量0.2 mL/kg，流率 2.5 mL/s。

3.數據處理

由兩名高年資的放射診斷醫生對患者圖像進行分析，并與病理或療效進行對比。觀察內容：①患者及病變的一般情況：年齡、性別、位置、邊界、有無壞死、包膜是否皺縮等。②ADC 值測量：取b=800 s/mm2DWI序列獲得ADC圖，在病灶邊緣及中央非壞死囊變區各取3個感興趣區測得ADC值，取三者的平均值。③病灶強化情況：在病灶邊緣及中央非壞死囊變區分別描繪增強時間-信號強度曲線(time signal intensity curve，TIC)，并觀察動脈期強化環是否完整、延遲期病灶邊界、肝膽期信號等。

4.統計學方法

采用SPSS 22.0統計分析軟件。兩組間計量資料(年齡、ADC值)比較采用獨立樣本t檢驗。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗分析計量資料是否符合正態分布。計數資料(肝內腫塊型膽管癌與肝膿腫間各形態學參數、TIC類型等)比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般情況

23例肝內腫塊型膽管癌及23例不典型肝膿腫均為單發，其中肝內膽管癌組10例出現包膜皺縮(圖1a)；11例出現壞死；肝膿腫組無包膜皺縮表現(圖2a)，19例出現壞死。兩組均未見脂肪變性及出血信號。兩組患者的性別、位置、大小、邊界、病灶是否壞死囊變差異均無統計學意義；兩組間包膜皺縮差異有統計學意義，見表1。

表1 肝內腫塊型膽管癌與不典型肝膿腫一般情況對比分析結果 (例)

2.病灶邊緣及中央區的DWI信號及ADC值

23例肝內腫塊型膽管癌患者病灶邊緣DWI信號均比中央區高，邊緣ADCmean值為(0.78±0.21)×10-3mm2/s，病灶中央區ADCmean值為(1.63±0.64)×10-3mm2/s(圖1c)；23例不典型肝膿腫邊緣及部分分隔DWI信號低于病灶中央信號，邊緣ADCmean值為(1.34±0.21)×10-3mm2/s；病灶中央區ADCmean值為(0.82±0.23)×10-3mm2/s(圖2c)，兩組間邊緣ADCmean值及中央區ADCmean值差異均有統計學意義(t=9.00，P<0.001；t=11.63，P<0.001)。

圖1 女，70歲，中分化膽管癌。a)橫軸面T2WI壓脂圖，可見包膜皺縮(箭)；b)DWI圖(b值為800 s/mm2)；c)ADC圖；d)增強掃描，強化環中斷(箭)；e)TIC曲線，邊緣平臺型，中央流入型；f)肝膽期，病灶呈外低內高表現。

圖2 男，49歲，不典型肝膿腫。a)橫軸面T2WI壓脂圖；b)b值800s/mm2 DWI圖；c)b值800s/mm2 ADC圖；d)增強掃描，強化環完整；e)TIC曲線，邊緣流入型，中央流入型；f)肝膽期，以高信號為主(除外壞死區)。

3.病灶強化情況分析

肝內腫塊型膽管癌邊緣區TIC曲線有3型，Ⅰ型(緩慢上升型)4例，Ⅱ型(平臺型)18例(圖1e)，Ⅲ型(速升下降型)1例；不典型肝膿腫邊緣區TIC曲線有2型，Ⅰ型22例(圖2e)，Ⅱ型1例，兩組間TIC曲線差異具有統計學意義。肝內膽管癌在動脈期其強化環往往不完整(圖1d)，膿腫其強化環完整比例較高(圖2d)，兩組間差異具有統計學意義。另肝內膽管癌肝膽期以內高外低表現為主(圖1f)，肝膿腫肝膽期以高信號為主(除外壞死區)，見圖2f，兩組間差異具有統計學意義，見表2。

表2 肝內腫塊型膽管癌與不典型肝膿腫強化情況對比分析

討 論

肝膿腫的影像學表現會隨著成熟程度的變化而有所不同[9]，肝膿腫在早期尚未成熟及膿腔較小時在影像上表現往往不典型，其影像學表現類似于肝內腫塊型膽管癌，與肝內腫塊型膽管癌難以鑒別，但兩者的治療方案及預后完全不同，因此準確診斷及鑒別兩者對患者非常重要。本研究通過對肝內腫塊型膽管癌及不典型肝膿腫在一般情況、DWI信號及ADC值、強化情況等方面進行分析對比，發現兩者在多方面的差異具有統計學意義。

1.兩組病灶一般影像征象對比分析

肝內腫塊型膽管癌常為分化較好的腺癌，多位于外周，其影像征象取決于其病理組織學成分，由纖維基質、活腫瘤細胞、病灶內粘蛋白和壞死的數量決定[10-11]，因腫塊內纖維間質豐富，在病灶侵犯包膜后，纖維間質牽拉肝包膜形成包膜皺縮；不典型肝膿腫主要由細菌、炎性細胞、粘蛋白等組成，因此很少出現包膜牽拉現象。肝內腫塊型膽管癌及不典型肝膿腫均容易發生囊變，但其病理基礎不同，肝內膽管細胞癌的中央壞死是一種凝固性壞死，而肝膿腫則是由于正常肝組織溶解液化壞死形成[12]，因此在T2WI上凝固壞死信號明顯低于液化壞死信號，部分肝內膽管癌出現中央壞死在T2WI上信號較高，可能與腫瘤分泌的黏液蛋白有關[13]。根據包膜皺縮及T2WI上病灶內壞死信號在一定程度上有助于鑒別肝內腫塊型膽管癌及不典型肝膿腫。

2.兩組病灶DWI信號及ADC值對比分析

DWI是一種功能成像技術，是反映活體組織內自由水反子微觀運動的成像方法，而測量得到的ADC值能反應水分子的擴散特性，其大小取決于成像物質及其分子的空間分布[14]。當惡性腫瘤細胞增殖旺盛時，腫瘤細胞排列密集，細胞間自由水分子運動空間相對壓縮而導致擴散被限制，故在DWI上呈高信號[15]。膽管細胞癌邊緣由惡性腫瘤細胞組成，細胞密集，水分子擴散明顯受限，DWI上呈明顯高信號，ADC值較低；病灶中央由纖維間質及粘蛋白等組成，水分子擴散受限程度低，DWI信號較病灶邊緣低，ADC值較邊緣高[16]。不典型肝膿腫邊緣由少量纖維肉芽組織、炎癥充血的殘存肝組織構成，水分子擴散受限程度低于膽管癌，因此ADC值較高；肝膿腫中央由細菌、炎性細胞、黏蛋白、細胞碎組織組成黏稠酸性液體，這種液體限制了水分子擴散，同時水與大分子的結合也限制了其擴散，因此ADC值較低[17]。Granata等[18]、Liu等[19]在研究表明DWI及ADC的差異可以較好地鑒別膽管癌與其他病變。本研究發現在DWI和ADC圖上肝內腫塊型膽管癌與不典型肝膿腫邊緣及中央的信號正好相反，差異有統計學意義，有助于鑒別兩組病變。

3.兩組病灶強化情況對比分析

大多數學者研究表明[9,11,20]肝內腫塊型膽管癌及不典型肝膿腫增強均可表現為動脈期環形強化。在本研究中筆者發現兩組病例由于病理基礎不同，強化情況在多方面均可表現為不同。肝內腫塊型膽管癌邊緣主要由豐富的腫瘤細胞及少量纖維間質構成，中央由豐富的纖維間質及粘蛋白等構成，增強后由于腫瘤細胞內血供豐富，在動脈期就可見環形強化，因邊緣含少量纖維間質，因此病灶在平衡期及延遲期仍可表現為高信號，部分病灶在延遲期強化程度稍減弱，因此其TIC曲線主要以Ⅱ型(平臺型)為主；病灶中央因纖維間質豐富，因此呈漸進性持續強化，TIC曲線以Ⅰ型(緩慢上升型)為主。不典型肝膿腫邊緣由炎性充血組織、肉芽組織等部分構成，中央以炎性細胞、壞死組織、血漿蛋白及纖維構成，因此增強早期表現為環形強化，但因其構成成分血供不如腫瘤細胞豐富，因此強化程度不如膽管癌明顯，病灶邊緣及中央TIC曲線均以Ⅰ型(緩慢上升型)為主，病灶邊緣TIC曲線與膽管癌不同，其差異在鑒別肝內腫塊型膽管癌及不典型肝膿腫中具有意義。另外由于肝內膽管癌邊緣腫瘤細胞生長不一致，局部腫瘤細胞過少過薄導致增強時顯示不明顯，由此便形成強化環中斷的表現[8]，不典型肝膿腫的強化環往往是完整的，兩者間差異有統計學意義，這種現象與以往的研究表現一致的[20]。在肝膽期肝內腫塊型膽管癌往往表現為外低內高信號，其病理基礎膽管癌是惡性腫瘤，病灶邊緣主要由癌細胞及纖維間質不同比例構成，正常肝細胞及附屬結構遭到破壞，肝膽期無肝細胞攝取對比劑，呈明顯低信號[21]；病灶中央以纖維間質為主，肝膽期對比劑滯留在組織間隙內，表現為高信號，這一點與正常細胞攝取對比劑不同。不典型肝膿腫除外壞死區往往表現為高信號，可能原因是病灶內含有一定程度的正常肝細胞能夠攝取對比劑，這與肝內腫塊型膽管癌表現不同[9]。

綜上所述，肝內腫塊型膽管癌與不典型肝膿腫的病理特征不同，因此兩者的影像學表現也存在較多不同之處。肝內腫塊型膽管癌更容易出現包膜皺縮，通過比較兩者邊緣ADCmean值及中央的ADCmean值之間的差異、增強后TIC曲線、動脈強化程度、強化環完整性及肝膽期信號間的差異可以幫助鑒別兩者，從而做出可靠的診斷，為臨床提供幫助。

4.本研究的局限性

首先，本研究為小樣本量研究，擴大樣本量以增加結果的可信度是有很有必要的；其次，此次為回顧性研究，有待進一步前瞻性研究減少選擇偏倚。