心電圖V1導聯P波終末電勢的臨床應用進展

陳曉琴，黃 銳，張復貴*，駱銀花，蘇 可，田麗華，陳 鑫，羅 丹

（1.湖北民族大學醫學部；2.恩施自治州中心醫院心血管內科，湖北 恩施 445000）

心電圖V1導聯P波終末電勢（PTFV1）是于1964年由Morris學者[1]首先提出的，并將其應用于心臟瓣膜病的研究，不僅可反映主動脈瓣和二尖瓣疾病，而且可反映任何形式的左心疾病。P波是由心房激動形成的電位，心房激動從竇房結開始，前20 ms右房除極，其除極方向為向前下偏左；中間20～80 ms左右心房及室間隔除極，除極方向為向左下偏前或偏后；最后20 ms左房除極，除極方向為向左下偏后。由于左心房的除極向量與V1導聯軸有相反的向量，當左心房病變導致左心房除極向量增大時，V1導聯上的P波則會表現為多出一個負向波或原有的負向P波加深、加寬，因此，竇性P波在V1導聯上可能呈先正后負的雙向波，負向波振幅與持續時間的乘積即為PTFV1值。PTFV1以往被認為與左房擴大、左房負荷相關，近年來，有研究認為，PTFV1與代謝綜合征、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心房顫動、舒張功能不全及腦卒中等也有相關性[2]。因此，本研究主要對PTFV1值的最新研究進展進行綜述。

1 PTFV1值的測量

目前，對于PTFV1的正常值有多種定義，正常人的PTFV1值通常為0，少數人PTFV1絕對值 ＜ 0.02 mm·s，如果PTFV1絕對值 ＞ 0.04 mm·s則被定義為異常。對于PTFV1值的測量，目前主要利用直尺、分規并使用放大鏡或拍照的方式進行手動測量，但其誤差不可忽視。如果將心電圖的走紙速度調整為50 mm/s、振幅加大1倍，或者采取同1人非同日測量2次或以上的，并連續測量5個心動周期或以上，取其平均值與電子測量等方式則能夠減小測量誤差，提高研究結果的可靠性。

2 PTFV1值的臨床應用

2.1 心房顫動 心律失常是心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度及激動次序的異常引發的心臟電活動紊亂。心房顫動（簡稱房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，是由各種因素共同作用，最后導致心房電活動紊亂。房顫的發病機制十分復雜，多數學者認為其與心房內微折返及多折返的消滅與重整相關，而左心房擴大、左心房負荷增加、心房梗死及心房內電傳導阻滯可能引起折返的形成，從而參與房顫的發生[3]。目前，有關研究發現，PTFV1的絕對值增大與房顫的發生、維持及射頻消融術后復發均有一定的相關性[4]；也有學者對房顫患者PTFV1絕對值不增大的情況進行了相應研究，因此，對于PTFV1值與房顫的相關性需要更深入的探討。

2.1.1 房顫的發生 PTFV1值異常不僅可反映心房結構重構，也能反映心房的電重構，同時與房性心律失常的發生也有一定的相關性[5]。有學者通過Meta分析表明，PTFV1絕對值增大與房顫的發生顯著相關，并且認為，無論是否有基礎心臟疾病，PTFV1值都是房顫發生的良好預測因子[6]。此外，有學者通過研究295名急性缺血性腦卒中患者（排除已知陣發性房顫、持續性房顫或心臟起搏器病史）發現，PTFV1值異常是預測其發生陣發性房顫的有效指標[7]；另有學者也進行了類似研究，發現腦卒中患者PTFV1值異常與隨訪時新發隱匿性房顫亦存在相關性，并認為，PTFV1可作為一種新的心電圖標志物參與不明來源的栓塞性卒中的危險分層[8]。因此，臨床上建議PTFV1值異常的患者定期進行心電圖檢查，以實現對房顫的早發現、早治療，提高患者生存質量。

2.1.2 房顫的維持 2010年DE VOS等[9]最先提出陣發性房顫進展風險（HATCH）評分，研究認為，HATCH評分與房顫維持有關。HATCH評分系統主要由高血壓、年齡、心力衰竭、腦卒中、短暫性腦缺血發作及慢性阻塞性肺疾病6項危險因素組成，然而，組成HATCH評分的6項危險因素均屬于病史資料，缺少客觀的臨床檢查指標，因此其預測價值有限，若能夠將HATCH評分與有意義的臨床客觀指標相結合，則可提高對房顫維持的預測能力。在此基礎上，有學者分析了95例非瓣膜性陣發性房顫患者與5例由陣發性房顫進展的持續性房顫患者的HATCH評分與PTFV1值的相關性，發現房顫進展組患者HATCH評分與PTFV1絕對值均高于陣發性房顫組，且PTFV1絕對值與HATCH評分呈正相關，差異均有統計學意義[10]。由此可知，PTFV1值的異常也可能與房顫的維持相關，HATCH評分聯合PTFV1值檢測將可能提高對房顫進展的預測價值，但目前對PTFV1值與房顫維持的相關研究較少，需要臨床繼續開展大量的多中心研究加以證實。

2.1.3 射頻消融術后房顫復發 肺靜脈隔離術（PVI）是目前心房顫動射頻導管消融術的基本術式，也是現階段廣泛應用于終止陣發性房顫的治療方法，但是目前已經發現部分患者術后房顫復發。P波離散度（Pd）、P波最大時限（Pmax）、PVI手術前后Ⅱ導聯P波變異時限及PTFV1等均與房顫PVI術后復發有關[11]，但其具體機制尚不清楚，需要臨床學者進一步深入探究。

2.1.4 房顫中PTFV1絕對值不增大的情況分析 盡管多項研究已經表明PTFV1絕對值增大與房顫相關[12-13]，但臨床上仍存在部分左房擴大的房顫患者心電圖并無PTFV1增大，與上述結果不符。有學者對此進行了探討，發現經前壁消融術的左心房擴大的房顫患者較未行前壁消融術的左心房擴大的房顫患者的PTFV1絕對值減小，心房激動時間（AAT）延遲[14]。出現上述結果的機制可能是，前壁線性消融術組患者消融時阻斷了心房間的傳導束，導致心房間的電信號反向經心房肌及基質傳導至左房，即在V1導聯上由背向V1轉變為朝向V1，因此前壁線性消融術組的AAT延遲，V1導聯的負向P波減小或消失。由此可知，心房梗死后房間隔缺血導致的心房內重度傳導阻滯或陳舊性心肌梗死導致的前壁心房肌重度纖維化也可能使房顫患者出現PTFV1絕對值不增大的情況，若房顫患者PTFV1絕對值不增大，則可能提示房顫患者出現了嚴重的急性心房梗死或陳舊性心肌梗死。

2.2 腦卒中 有研究發現，心房顫動可使腦卒中的發生風險增加，被認為是導致心源性卒中的主要原因[15]。PTFV1為終末負性P波振幅與負向P波時間的乘積，其值增大表示左房結構和（或）功能異常，異常的左心房在心室舒張末期的射血能力減弱，導致血液瘀滯于左房，心房內血液瘀滯又與血栓生成有關，因此PTFV1值可能也與血栓生成有一定相關性。近年來，潘碧云等[16]對229例老年房顫患者進行研究，結果表明，PTFV1值異常是腦血管意外（cerebral vascular accident, CVA）的獨立預測因子，并且發現PTFV1值對CVA的預測價值高于CHA2DS2-VASc評分。此外有學者發現，隱源性腦卒中（病因不明的腦卒中之一）的部分患者也存在PTFV1值異常[17]。OKIN等[18]分析了7 778例高血壓患者，所有患者基礎心電圖為竇性心律且隨訪期間未發生房顫（排除房顫病史與左心室肥厚病史），對患者進行平均4.8～9年的隨訪發現，PTFV1值異常患者腦卒中的發生風險較PTFV1值正常患者增加2倍以上；研究認為，此類患者可能發生了隱匿的心房疾病，即心房心肌細胞的變性和修復形成了心房血栓形成的內在環境，參與了血栓形成，這可能是獨立于房顫之外的隱源性卒中發生的原因之一。因此，臨床上PTFV1絕對值增大的患者預示著CVA發生的可能性更大，表明PTFV1值與血栓生成有相關性，其具體機制有待進一步研究。

2.3 舒張功能不全 舒張功能不全的發生機制主要有以下兩方面：一是從生理學角度而言，心肌缺血時心肌細胞鈣離子的攝入與泵出過程受阻；二是從功能上來說，心室肌順應性降低，舒張時充盈受阻。臨床上心室舒張功能不全通常先于心室收縮功能異常，因此，疾病前期評估患者左室舒張功能對臨床診治至關重要。目前，大多數研究發現，通過彩色多普勒超聲檢測的舒張早期二尖瓣血流峰值速度/舒張早期二尖瓣瓣環峰值速度（E/E）、二尖瓣E峰/二尖瓣A峰（E/A）、左房容積指數（LAVI）均能夠在一定程度上反映左室舒張功能；另外，前體B型腦鈉肽在評估高血壓患者的早期心功能中也有較好的作用[19-20]。

近年來，有學者認為，PTFV1與左室舒張功能異常亦相關[21]。由于左心室舒張功能不全，血液瘀滯左房，左房壓力增大，久之會出現左房肥厚、左房擴大，長期可致左心房纖維化與重構的改變。PTFV1可反映左房功能結構，故認為PTFV1也可能與左室舒張功能不全相關。有研究表明，PTFV1絕對值與心衰患者的美國紐約心臟病協會（NYHA）分級呈正相關，并發現相同NYHA分級心衰患者發生心律失常的可能性隨PTFV1絕對值的增大而增大[22]。TANOUE等[23]研究了高血壓患者左室舒張功能與PTFV1的關系，由于長期高血壓患者幾乎都有左心室的舒張功能障礙，對接受系統降壓治療的431名高血壓患者進行3年的隨訪，將基線PTFV1值與3年前后的左室舒張功能進行分析，結果顯示，PTFV1異常與左室平均舒張功能顯著惡化相關。最近一項研究表明，PTFV1異常與結核性縮窄性心包炎密切相關[24]。盡管結核性縮窄性心包炎與全心舒張功能受限相關，但主要以心室擴張受限為主，也表現為心室舒張功能障礙，心房則發生代償性改變，這可能是結核性縮窄性心包炎患者PTFV1值異常的原因。另外，由于限制性心肌病主要以左室流入道與心尖部心內膜纖維化為主，可導致二尖瓣關閉不全并累及左房，因此限制性心肌病患者PTFV1值也可能異常，這可成為研究其心電圖變化的新方向。

2.4 肺源性心臟病 肺源性心臟病（簡稱肺心病）是由于慢性阻塞性肺疾病、間質性肺病等肺部疾病導致右心室結構和（或）功能改變的心臟疾病。部分學者研究了PTFV1與肺動脈壓的相關性，發現PTFV1絕對值隨著肺動脈壓的升高而增大[25]，表明肺心病患者PTFV1異常可能與肺動脈壓升高有關。其機制可能與肺動脈高壓導致右室充盈壓增加，進而使右心房內壓增高，右心房擴大，心房間傳導時間延長與房間隔傳導阻滯有關。由于心臟疾病是慢性阻塞性肺疾病最常見的共患疾病，且左心功能不全與慢性阻塞性肺疾病的臨床表現相近，因此在臨床上對其鑒別有一定的困難。基于這一點，劉凱迪[26]研究發現，PTFV1有助于識別慢性阻塞性肺疾病患者伴左心舒張功能不全與慢性阻塞性肺疾病不伴左心功能不全，但是肺氣腫可能會造成患者PTFV1值假陽性的結果，因此在臨床上應重點加以鑒別。

2.5 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動脈粥樣硬化時冠脈內血栓形成和（或）冠脈痙攣引起管腔的狹窄或閉塞，導致心肌缺血壞死而引起的心血管疾病，心肌壞死所致的傳導阻滯、心臟收縮和（或）舒張功能受損、心肌纖維化通常在心電圖上有異常表現，其中部分冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者可能表現為PTFV1異常。

關于PTFV1異常與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的關系研究主要包含以下幾個方面：①PTFV1動態變化對非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS）患者的病程、療效及預后進行評估。有學者研究發現，入院和出院時持續PTFV1（+）及出院時新出現PTFV1（+）的患者發生急性心肌梗死的危險性增加[27]。研究認為，出院時PTFV1正常提示這部分患者通過治療在一定程度上逆轉了急性缺血引起的心肌改變，可以認為治療是有效的；而出院時新發PTFV1（+）和（或）持續PTFV1（+）的患者則可能與殘余血管（有病變但未處理的血管）持續缺血、冠狀動脈病變嚴重及長程NSTE-ACS患者左室纖維化有關，此類患者預后明顯不良。②PTFV1異常與低風險的胸痛患者（急性胸痛合并心電圖、血清學正常的患者）遠期主要心血管不良事件（MACE）發生有關。有研究發現，PTFV1異常是低風險的胸痛患者MACE發生的獨立預測因素[28]，其可以幫助鑒別低風險的胸痛患者中容易發生MACE的高危患者，及時制定預防性治療策略。③PTFV1異常提示既往發生心肌梗死的患者遠期預后不良。有學者對既往心肌梗死患者進行了3～9年的隨訪，通過多因素Logistic回歸分析發現，年齡、多支冠狀動脈病變及PTFV1異常均是其主要終點事件（心源性死亡或心衰）的獨立預測因素[29]，這可能與心肌梗死后心臟纖維化、左室舒張功能不全有關。因此，PTFV1異常與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的療效、對MACE的預測及遠期預后有一定的相關性，臨床上仍需進一步探討。

2.6 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 近年來有學者對PTFV1與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的關系進行研究，發現PTFV1不僅與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的發生有關，還能夠反映其嚴重程度[30]，表明PTFV1可能是連接阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與房顫的重要心電圖標志物。在此基礎上，有學者研究了阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者房性心律失常與PTFV1及左心房直徑的關系，發現PTFV1升高、左房擴大與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者房性心律失常的發生相關[31]。因此認為PTFV1可能是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者發生心房顫動的預測因子，臨床上對于患者常規測量PTFV1能夠有效預測房顫的發生，并及早進行干預。

2.7 其他 目前，有學者研究了老年高血壓患者心外膜脂肪（EAT）與PTFV1的相關性，發現PTFV1絕對值增大組患者的舒張末期、收縮末期EAT厚度均高于PTFV1絕對值較低組[32]。EAT是最近提出的一項可用于心血管疾病危險分層的新型指標，EAT升高也可能導致PTFV1絕對值增大，提示PTFV1不僅可反映心房結構及功能的改變，也可在一定程度反映患者體內的代謝狀況，因此在利用PTFV1評估心臟疾病時應該考慮心臟本身病變與代謝性疾病兩者對結果的影響。另外，最近一項來自日本研究結果顯示，在普通人群中PTFV1值與B型腦鈉肽濃度升高獨立相關，并認為在東亞人群中PTFV1可能是B型腦鈉肽的替代標記物，用于識別心血管疾病發生的高風險人群[33]，這項研究可能為基層醫療提供新的方向，但是由于目前關于該結論的研究較少，因此需要更大規模的前瞻性研究加以證實。

3 小結與展望

綜上，PTFV1與多種疾病的臨床應用相關，監測心電圖上的PTFV1值，尤其是PTFV1值動態變化，對于房顫、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、舒張功能不全、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的臨床管理有重要價值。在未來，可以考慮將PTFV1作為一種新的心電圖指標聯合其他指標用于提高對臨床疾病的預測、診斷、預后評價的準確性與特異性。但是，手動測量的PTFV1誤差大，影響其應用價值，期望在不久的將來，在常規心電圖機上增加自動測量患者的平均V1導聯負向P波持續時間、平均V1導聯負向P波振幅的功能，以便更準確地獲得PTFV1值，提高其臨床應用價值。