經皮腎鏡碎石術并發脾臟損傷一例

梁博 姜明東 劉軍 何躍 奉友剛 何俊

病人 ，男，63歲，因反復左側腰部脹痛3個月于2018年1月8日入院。體格檢查：左腰部輕度叩擊痛，余無明顯陽性體征。輔助檢查：血常規：紅細胞4.17×1012/L，血紅蛋白136 g/L，紅細胞壓積41.6%。尿常規：白細胞3～5/HP，紅細胞0～1/HP。肝腎功能均正常。泌尿系統CT檢查提示左側輸尿管上段高密度影，大小約1.6 cm×1.0 cm，上輸尿管、腎盂擴張積液；右腎結石，大小約0.7 cm×0.7 cm。彩超檢查提示左側輸尿管上段直徑約1.7 cm的強回聲團伴聲影，集合系分離暗區3.6 cm。IVU+KUB提示左側輸尿管高密度影，直徑約1.6 cm，左腎盞明顯擴大，右側輸尿管未見異常。

2018年1月12日全身麻醉下行左側經皮腎鏡碎石術， 術前給于抗感染治療，C臂機輔助定位后，于左側腋后線第11肋間定點穿刺，擴張至F18，置入輸尿管鏡見輸尿管上段結石及輸尿管導管，同時沖洗液明顯變紅，遂停止手術，置入雙J管，留置F18腎造瘺管并夾閉。術后復查CT顯示造瘺管穿通脾臟經上盞進入腎盂，左腎周散在條索影，左側腎周、脾臟及腹腔無明顯血腫形成，術后復查血常規提示紅細胞3.5×1012/L、血紅蛋白114 g/L、紅細胞壓積35.7%。病人術后生命體征平穩，無發熱及失血性休克表現，囑其臥床休息，期間觀察左腎造瘺管及尿管無明顯出血。請肝膽外科會診后于術后10 天拔除左腎造瘺管，未發生出血、腰痛、胸痛、呼吸困難等情況。與患方溝通后于2018年1月30日改行左側輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，復查KUB提示左側輸尿管結石已清除，恢復出院，術后4周返院拔除左側雙J管，復查泌尿系彩超提示左腎及脾臟未見血腫。術后隨訪24個月，病人未訴腹部不適，影像學檢查提示未見明顯異常，無血尿、輸尿管狹窄、輸尿管結石復發、無腹膜炎等并發癥。

討論經皮腎鏡取石術(Invasive percutaneous nephrlithotomy，PCNL)的并發癥主要包括尿外滲、出血、發熱、敗血癥以及胸膜損傷，但發生結腸、肝臟、肺臟、脾臟等臟器損傷實屬少見[1]，并發脾臟損傷的報道亦屬罕見。劉永達等[2]2012年報道1例，術后2周拔除左腎造瘺管，脾臟成功保守治療。本例病人術后10 天拔除左腎造瘺管，未發生遲發性出血等，亦經保守治療保留脾臟。諸如各種生理或是病理性的原因(如肝硬化、血液性疾病、傳染病等)導致病人的脾臟增大，腹部手術史、先天畸形，體型偏瘦和呼吸運動等均可能會增大脾臟損傷的風險，而超聲引導穿刺或可降低脾臟損傷的概率[3]。

無臨床表現的脾臟損傷不易早期發現，腹部CT、彩超有助于診斷。C臂機無法在術中顯示腎周組織器官。CT和彩超能了解腎臟與脾臟的相鄰關系，建議PCNL術前常規行CT檢查，同時，術中可借助超聲定位引導。本組病例術中借助C臂機定位，未使用超聲定位，故腎與脾臟關系術中無法準確判斷，因而術前仔細的CT讀片評估腎臟與鄰近器官的毗鄰關系，術中借助彩超定位引導避開相鄰器官，術中降低呼吸動度，選擇呼氣末進針穿刺，盡量避免如第10肋的高位肋間穿刺[4]，確保目標腎盞與穿刺點處于直線最短距離有助于降低脾臟損傷的風險。

大多數的脾損傷病人需急診探查，術中根據情況決定脾修補或是脾切除。本例病人因術后無明顯活動性出血，考慮穿刺通道未傷及脾臟大的分支血管、經造瘺管壓迫所致，同時經肝膽外科會診后故采用保守治療，囑病人臥床休息、嚴密觀察生命體征及各引流管顏色變化、定期復查血常規、延長拔除腎造瘺管時間成功使病人避免了不必要的脾臟切除手術。另外，這些損傷較開放手術而言更具隱蔽性，因此必須引起臨床醫師的高度重視，做到早預防、早發現、早判斷和早處理。