補腎通絡方對腰椎間盤突出癥患者療效及外周血免疫細胞平衡的影響

譚黃圣，何升華

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518000；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是中醫骨傷科常見病，60%的腰腿痛患者是由LDH引起[1]。目前，臨床對LDH的治療主要包括手術治療和非手術治療，手術治療創傷小、見效快，但由于其治療費用昂貴，給患者造成了沉重的經濟負擔。非手術治療包括中藥、針灸、推拿、牽引、體外沖擊波治療等，具有簡便廉驗、副作用小等優點。補腎通絡方（曾用名：腰突顆粒）是本課題組何升華教授根據多年臨床實踐，在獨活寄生湯的基礎上化裁而成的臨床經驗方，用治LDH療效顯著，深得患者肯定。前期的臨床研究表明，補腎通絡方可顯著緩解LDH患者腰腿痛癥狀[2]；其療效機制可能是通過靶向調控miR-221的表達，逆轉髓核細胞退變過程，從而延緩椎間盤退變[3]。在此基礎上，本研究進一步驗證補腎通絡方治療LDH腎虛血瘀證患者的臨床療效，并觀察其對炎癥因子及外周血T淋巴細胞亞群水平的影響，以探討補腎通絡方在炎癥反應及免疫功能方面的作用機制，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2018年9月至2020年3月深圳市中醫院收治的明確診斷為LDH腎虛血瘀證的患者，共72例。根據就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各36例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]中“中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究指導原則”的診斷標準。①腰痛伴或不伴臀部及下肢放射痛；②持續性或間歇性加重的單側或雙側坐骨神經痛，麻木沉重，直腿抬高或加強試驗陽性；③腰椎可見側彎、平腰或后凸畸形，腰部活動受限；④相應腰神經分布區肌肉萎縮，感覺遲鈍，踝及趾背伸肌力減弱，腱反射減弱或消失；⑤影像學檢查明確存在腰椎間盤突出。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[5]制定腰痛腎虛血瘀證的辨證標準：腰腿痛如刺或脹，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀或沉細。

1.3 納入標準 ①符合上述LDH診斷標準；②中醫證型為腎虛血瘀證；③年齡為26～74歲，性別不限；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①合并腰椎間盤脫出、腰椎滑脫、骨性椎管狹窄、腰椎結核或腫瘤的患者；②合并有其他系統嚴重疾病的患者；③有明顯手術指征的患者；④既往有腰椎手術史的患者；⑤屬其他中醫證型的腰椎間盤突出癥患者；⑥妊娠或準備妊娠的婦女；⑦依從性差，未按規定進行治療，或自行加用其他治療措施的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予腰椎牽引治療。操作方法：患者取仰臥位，將腰椎牽引套固定在腰髖部進行持續牽引，首次牽引重量調整為自身體質量的30%～50%，牽引時根據患者體質、主觀感受、肌腱韌帶耐受力等進行相應的牽引重量調整，每日1次，每次20 min。牽引完成后告知患者靜臥30 min，并在醫生指導下進行適量腰部活動。療程為4周。

1.5.2 觀察組 給予腰椎牽引配合口服補腎通絡方治療。（1）腰椎牽引治療：具體操作方法同對照組。（2）口服補腎通絡方治療。補腎通絡方的藥物組成：獨活20 g、桑寄生20 g、牛膝15 g、鹽杜仲15 g、熟地黃15 g、黃芪20 g、茯苓15 g、川芎15 g、地龍15 g、當歸10 g、白芍10 g、醋三棱10 g、醋莪術10 g、醋延胡索10 g、土鱉蟲10 g、蜈蚣3條、甘草5 g。上述中藥均由深圳市中醫院藥劑科提供并統一進行煎煮。每日1劑，常規煎取藥汁400 mL，分早、晚2次溫服。療程為4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬量表（VAS）評分法評估患者的疼痛程度。即采用一把標有0～10數字的尺子，由患者給出能代表其自身疼痛程度的分值，最高分為10分，最低分為0分。分數越高，表示疼痛越明顯。觀察2組患者治療前后疼痛VAS評分的變化情況。

1.6.2 功能障礙程度評估 采用日本骨科協會（JOA）腰椎功能評分評價患者的功能障礙程度。JOA總分為29分。分數越低，表示功能越差。觀察2組患者治療前后腰椎功能JOA評分的變化情況。

1.6.3 外周血炎癥相關因子和T淋巴細胞亞群檢測 采集患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min，取上層血清-80℃保存備測。采用流式熒光法檢測外周血腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factorα，TNF-α）、白細胞介素6（interleukin 6，IL-6）、白細胞介素10（interleukin 10，IL-10）水平，采用免疫芯片法檢測患者外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。觀察2組患者治療前后外周血TNF-α、IL-6、IL-10水平和T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平的變化情況。

1.7 臨床療效判定標準 參照人民衛生出版社出版的《腰椎間盤突出癥》[6]中的相關內容制定臨床療效判定標準，于治療4周后對2組患者進行療效評定。顯效：患者的疼痛和麻木完全消失，直腿抬高≥60°，生活不受影響；有效：患者的疼痛完全消失，麻木基本消失，45°≤直腿抬高＜60°，生活輕微受影響；無效：未達到上述標準者?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法 應用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料滿足正態分布和方差齊性要求，采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組設計t檢驗，自身治療前后比較采用配對設計t檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 觀察組36例患者中，男19例，女17例；年齡28～74歲，平均（42.3±6.2）歲；節段分布：L2/3節段3例，L3/4節段7例，L4/5節段16例，L5/S1節段10例。對照組36例患者中，男18例，女18例；年齡26～72歲，平均（42.6±6.1）歲；節段分布：L2/3節段4例，L3/4節段8例，L4/5節段15例，L5/S1節段9例。2組患者的性別、年齡、節段分布等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較 表1結果顯示：治療4周后，觀察組的總有效率為88.89%（32/36），對照組為66.67%（24/36），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with lumbar disc herniation（LDH） [例（%）]

2.3 2組患者治療前后JOA評分、VAS評分比較 表2結果顯示：治療前，2組患者的JOA評分和VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的JOA評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對JOA評分的升高作用和對VAS評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者治療前后腰椎功能日本骨科協會（JOA）評分和視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of lumbar function JOA scores and pain VAS scores between the two groups of patients with lumbar disc herniation（LDH）before and after treatment （±s，分）

表2 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者治療前后腰椎功能日本骨科協會（JOA）評分和視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of lumbar function JOA scores and pain VAS scores between the two groups of patients with lumbar disc herniation（LDH）before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數/例36 36 JOA評分治療前10.82±2.02 10.56±1.82治療后19.14±3.68①②16.35±3.46①VAS評分治療前6.48±0.90 6.50±0.94治療后2.36±0.56①②3.46±0.66①

2.4 2組患者治療前后外周血炎癥相關因子水平比較 表3結果顯示：治療前，2組患者外周血TNF-α、IL-6、IL-10水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者外周血TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），IL-10水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組對TNF-α、IL-6水平的降低作用和對IL-10水平的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者治療前后外周血炎癥相關因子水平比較Table 3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of patients with lumbar disc herniation（LDH）before and after treatment [（±s），（pg·mL-1）]

表3 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者治療前后外周血炎癥相關因子水平比較Table 3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of patients with lumbar disc herniation（LDH）before and after treatment [（±s），（pg·mL-1）]

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例36 36 36 36 TNF-α 11.83±2.65 7.52±1.92①②11.78±2.68 9.84±1.18①IL-6 11.36±1.78 5.32±1.12①②11.32±1.82 7.83±1.32①IL-10 4.32±0.68 8.31±1.97①②4.26±0.66 6.16±1.42①

2.5 2組患者治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較 表4結果顯示：治療前，2組患者外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），CD8+水平均較治療前略有升高，但差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后組間比較，觀察組對外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD4+/CD8+水平的下降作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較Table 4 Comparison of the levels of T lymphocyte subsets between the two groups of patients with lumbar disc herniation（LDH）before and after treatment （±s）

表4 2組腰椎間盤突出癥（LDH）患者治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較Table 4 Comparison of the levels of T lymphocyte subsets between the two groups of patients with lumbar disc herniation（LDH）before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例36 36 36 36 CD4+/（個·μL-1）647±220 468±182①②652±216 580±193①CD8+/（個·μL-1）426±132 454±144 432±128 443±137 CD4+/CD8+1.72±0.46 1.02±0.52①②1.78±0.39 1.28±0.41①

3 討論

下腰痛是致殘的主要因素，而腰椎間盤突出癥（LDH）是引發下腰痛的最主要原因[7-8]。機械壓迫學說認為，由于機械壓迫或張力增加，導致神經根內組織成分改變，繼而引起神經根損傷、缺血及代謝異常而引發腰痛癥狀[9]。臨床影像學可見椎間盤突出程度輕微，但癥狀嚴重的患者，壓迫學說無法解釋這一現象。繼而有研究發現，LDH主要是由于纖維環的撕裂，髓核突出，血管新生以及炎癥因子持續釋放，從而刺激疼痛感受器而引發腰痛癥狀[10-11]。椎間盤內炎癥因子的過量表達，導致相關信號通路激活，進一步加速椎間盤退變的進程[7]。然而，機械壓迫學說與炎癥學說均不能完全解釋腰痛癥狀的發生機制。

椎間盤由三個組織結構構成，包括髓核、纖維環以及軟骨終板。髓核位于椎間盤中央，由于無血管分布，其與機體免疫系統不接觸，從而具有自身抗原性特點[12]。當纖維環破裂，髓核突出，髓核組織接觸到機體免疫系統，繼而引起免疫反應[13]。因此，自身免疫學說逐漸進入大家的視野[14]。T淋巴細胞亞群主要是通過分泌細胞因子和調節信號通路從而維持機體免疫平衡，按表面標志物分類可分為CD4+T淋巴細胞和CD8+T淋巴細胞兩大亞群[15]。CD4+/CD8+比值常作為免疫調節的一項指標。余迪霞等[16]發現，LDH患者外周血T淋巴細胞較正常人存在改變；T淋巴細胞亞群水平與LDH患者臨床癥狀存在關聯性，LDH患者外周血CD4+T淋巴細胞水平較正常人升高。馮陽等[17]的研究發現，腰椎間盤退行性疾病患者的外周血CD4+T淋巴細胞百分率增加，CD8+T淋巴細胞百分率減少，CD4+/CD8+比值增加。因此，調節外周血T淋巴細胞的分布及比值，可改善機體免疫狀態，從而延緩椎間盤的退變進程。

LDH屬中醫學“腰痛”“痹證”等范疇，早在《黃帝內經》中就記載了“腰痛”“痹痛”等相關內容[18]。中醫學認為，腰痛的病機特點為本虛標實，以先天不足或后天消耗太過以致腎精受損為本；以風寒濕邪氣、痰飲及瘀血阻滯為標。因此，補腎通絡、活血祛瘀是治療LDH的基本治則。

本研究所用補腎通絡方是由《備急千金要方》中獨活寄生湯化裁而來，是本課題組何升華教授根據治療LDH的多年臨床經驗總結而成，臨床療效顯著[19]。前期臨床研究[2]表明，補腎通絡方能夠明顯緩解LDH患者的腰腿痛癥狀。動物實驗研究[20]發現，補腎通絡方通過下調Fas/FasL基因表達從而抑制髓核細胞的凋亡。細胞研究[21]發現，補腎通絡方可抑制核因子κB信號的激活，減輕炎性因子的釋放，從而減緩髓核細胞的退變。本研究結果顯示，治療4周后，觀察組的總有效率為88.89%（32/36），對照組為66.67%（24/36），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，且觀察組對日本骨科協會（JOA）腰椎功能評分的升高作用和對疼痛視覺模擬量表（VAS）評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明補腎通絡方對治療LDH腎虛血瘀證患者具有較好療效。

腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）均由炎癥細胞分泌，能參與和激化早期炎癥反應。白細胞介素10（IL-10）是一種多細胞源、多功能的細胞因子，可調節細胞的生長與分化，參與炎癥反應和免疫反應，是目前公認的抗炎和免疫抑制因子。朱艷偉[22]的研究結果顯示，獨活寄生湯加減能降低炎癥因子水平，減輕疼痛癥狀。本研究發現，治療后，2組患者外周血TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），IL-10水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組對TNF-α、IL-6水平的降低作用和對IL-10水平的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示補腎通絡方可以降低LDH患者機體內炎性因子水平，提高抗炎因子水平，從而減輕炎癥反應。本研究還發現，治療后，2組患者外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），CD8+水平均較治療前略有升高，但差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后組間比較，觀察組對外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD4+/CD8+水平的下降作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示補腎通絡方可能通過改變T淋巴細胞亞群比例，平衡機體免疫反應，從而改善臨床癥狀。

綜上所述，補腎通絡方可有效抑制炎癥因子表達，促進機體免疫平衡，進而改善腰椎間盤突出患者免疫-炎癥網絡結構，改善機體免疫功能。但由于本研究為單中心研究，且存在樣本量較少、觀察時間較短、未進行隨訪觀察等不足，研究結論可能存在一定程度偏倚，故確切的結論有待今后開展多中心、大樣本的隨機對照研究加以證實，并進一步深入研究補腎通絡方對LDH的免疫作用機制。