針刺聯合撳針五臟俞對缺血性卒中后抑郁患者療效及認知功能的影響

畢海洋，于楠楠，韓麗

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150040）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD），作為臨床中腦卒中后常見的一種并發性情感障礙綜合征，主要表現為快感的缺失、情緒的低落以及興趣的缺乏。本病多伴有認知缺陷等癥狀[1]。腦卒中發病后5年內，約有1/3患者可罹患PSD，對卒中患者的康復進程、心理狀態產生著較嚴重的不良影響[2]。目前，西醫治療本病常以口服抗抑郁藥物為主，對控制臨床癥狀有一定的助益，但仍存在諸如易成癮、療效滯后等缺陷或不良反應。研究[3]表明，針刺治療PSD具有獨特的優勢。本研究采用針刺聯合撳針五臟俞治療缺血性腦卒中后抑郁患者，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020年1月至2021年12月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸科病房收治的60例明確診斷為PSD的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

缺血性腦卒中的診斷標準參照中華醫學會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中的有關診斷標準擬定。

卒中后抑郁的診斷標準參照《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[5]中的相關診斷標準擬定。

1.2.2 中醫辨證標準

參照中華中醫藥學會發布的《中風內科常見病診療指南·中醫病證部分》[6]中有關“中風”的診斷標準擬定，以及中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》[7]中有關“郁病”的診斷標準擬定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在18～75歲之間；③漢密爾頓抑郁量表（HAMD）測評，評分在7分以上；④具有平穩的基本生命體征，并且意識清晰；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①卒中前即確診患有抑郁癥病史的患者；②由于藥物因素導致抑郁的患者；③生命體征未穩定，或合并有其他嚴重原發性疾病的患者；④近2個月來，接受過與本病相關的任何形式治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予常規針刺治療。具體操作如下：協助患者取平臥位或坐位，常規消毒穴位局部皮膚。針刺取穴：百會、四神聰、合谷（雙側）、太沖（雙側）。腧穴的選取、定位標準及操作參照“十四五”規劃教材《針灸學》[8]。采用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司生產），頭部腧穴百會、四神聰采用規格為0.25 mm×25 mm的針灸針進行平刺，進針深度控制在0.5～0.8寸。四關穴即雙側的合谷與太沖穴，采用規格為0.35 mm×40 mm的針灸針進行直刺，針刺深度控制在0.5～1.0寸。得氣后，各腧穴均行平補平瀉法，留針時間30 min，每日針刺治療1次，連續治療14 d。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，聯合撳針治療。撳針具體操作如下：穴位選取雙側的五臟俞（即肝俞、心俞、脾俞、肺俞、腎俞）。常規針刺治療結束后，協助患者取側臥位或俯臥位，常規消毒穴位局部皮膚。以鑷子拾取規格為0.2 mm×40 mm的清鈴撳針，貼埋于相應背腧穴上，固定后囑患者每隔2～3 h按壓1次，持續時間每次為3～5 min，隔天更換1次。連續治療7次，共計14 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 抑郁程度評估

分別于治療前后觀察2組患者HAMD評分的變化情況[9]，對所有患者的抑郁程度進行測評。HAMD評分＜7分，提示無抑郁；7分＜HAMD評分＜17分，提示有輕度抑郁；18分＜HAMD評分＜24分，提示為中度抑郁；HAMD評分＞24分，提示為重度抑郁。

1.6.2 認知功能評估

分別于治療前后觀察2組患者簡易精神狀態檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評分的變化情況[10]，對所有患者的認知功能進行測評。MMES總分為30分，包含有5個維度，即定向能力、注意能力、記憶能力、回憶能力及語言能力，MMSE評分＜27分，提示認知功能存在障礙。

1.6.3 實驗室指標

分別于治療前和治療后抽取患者靜脈血10 mL，由本院檢驗科進行檢測。通過酶聯免疫吸附實驗，觀察2組患者治療前后血清中5-羥色胺（5-HT）水平及腦源性神經營養因子（BDNF）水平的變化情況。

1.7 療效判定標準

根據HAMD評分的變化情況來判定臨床療效[11]。HAMD減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：75%≤HAMD減分率≤100%；顯效：50%≤療效指數＜75%；有效：25%≤HAMD減分率＜50%；無效：HAMD減分率＜25%。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男20例，女10例；年齡57～68歲，平均（62.35±5.73）歲；病程1～4個月，平均（2.19±1.06）個月。對照組30例患者中，男21例，女9例；年齡60～71歲，平均（66.48±6.82）歲；病程1.5～3個月，平均（2.23±1.10）個月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后HAMD評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者HAMD評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的HAMD評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善HAMD評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結果提示，針刺聯合撳針五臟俞可顯著改善PSD患者抑郁癥狀，效果優于單一針刺治療。

表1 2組缺血性卒中后抑郁患者治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分比較Table 1 Comparison of HAMD score between the two groups of patients with post-ischemic stroke depression before and after treatment（±s，分）

表1 2組缺血性卒中后抑郁患者治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分比較Table 1 Comparison of HAMD score between the two groups of patients with post-ischemic stroke depression before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數/例30 30治療前20.46±2.03 20.57±1.85治療后11.26±1.75①②18.11±1.90①

2.3 2組患者治療前后MMES評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者MMES評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的MMES評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善MMES評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。提示針刺聯合撳針可顯著改善PSD患者認知功能，效果優于單一針刺治療。

表2 2組缺血性卒中后抑郁患者治療前后簡易精神狀態檢查表（MMES）評分比較Table 2 Comparison of MMES scores between two groups of patients with post-ischemic stroke depression before and after treatment（±s，分）

表2 2組缺血性卒中后抑郁患者治療前后簡易精神狀態檢查表（MMES）評分比較Table 2 Comparison of MMES scores between two groups of patients with post-ischemic stroke depression before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數/例30 30治療前18.63±3.52 19.02±2.90治療后27.41±2.66①②22.83±3.27①

2.4 2組患者治療前后血清5-HT水平及BDNF水平比較

表3結果顯示：治療前，2組患者血清5-HT水平及BDNF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清5-HT水平及BDNF水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清5-HT水平及BDNF水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組缺血性卒中后抑郁患者治療前后血清5-羥色胺（5-HT）水平及腦源性神經營養因子（BDNF）水平比較Table 3 Comparison of serum 5-HT and BDNF levels between two groups of patients with post-ischemic stroke depression before and after treatment [±s，（ng·mL-1）]

表3 2組缺血性卒中后抑郁患者治療前后血清5-羥色胺（5-HT）水平及腦源性神經營養因子（BDNF）水平比較Table 3 Comparison of serum 5-HT and BDNF levels between two groups of patients with post-ischemic stroke depression before and after treatment [±s，（ng·mL-1）]

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30 5-HT 70.52±8.46 110.74±9.57①②71.23±9.07 99.81±8.58①BDNF 24.65±4.79 40.73±5.31①②24.03±5.02 31.56±4.71①

2.5 2組患者臨床療效比較

表4結果顯示：觀察組總有效率為90.00%（27/30），對照組為83.33%（25/30）。組間比較，觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組缺血性卒中后抑郁患者臨床療效比較Table 4 Comparison of the clinicalefficacy between two groups of patients with post-ischemic stroke depression [例/%]

3 討論

卒中后抑郁（PSD）的發病機制，是目前學術界研究的熱點，主要有神經生物學及社會與心理學等因素的影響[12]，研究聚焦的主流靶點仍系神經生物學機理揭示。回顧現有研究可知，當缺血性腦損傷發生后[13]，抑郁的發生與神經遞質失調[14-15]、丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）[16]及前額皮層之回路異常[17]、腦內神經重塑障礙[18]和促炎癥因子激增[19]等密切相關。在治療方面，西醫首選抗抑郁藥物，輔之以心理及物理療法[20]，能夠較有效地降低PSD的發生率，但目前臨床中尚無統一化、規范化、標準化的指南方案，且不可避免地逐漸顯現出相關局限性。

PSD根據其臨床癥狀及發病后之特點，當歸屬于中醫學“中風”“郁證”共病的范疇。氣血逆亂、陰陽失調，遂發為中風，病后肢體癱瘓，行動不利，舌強語澀，詞難達意，陷于憂思惱怒難拔，惱怒傷肝，憂思害脾，肝氣郁結，脾運不振，肝郁乘脾，氣血失和，擾及心神，遂發PSD。此“因病而郁”之病機在臨證中所占比例較大[21]。

針刺擅長調氣和血、協理陰陽，在PSD治療方面匠心獨運，療效顯著，優勢顯著[22]。本研究中，針刺穴位選取百會、四神聰、合谷及太沖，其具體功效及配伍意義為：四神聰系居于巔頂之頭部奇穴，其氣與元神之府相通，針刺可導氣于神，建調神醒神之功。百會位于“入屬于腦”之督脈，下達元氣之根，可內化精微，上及清陽之竅，能奉通元神，且可連諸陽脈，擅醒腦開竅，刺之可對大腦皮層產生刺激，發揮其加速血液循環、調節中樞神經功能的作用[23]，為治療多種腦病的鎖鑰腧穴[24]。《醫貫·血癥論》記載：“凡郁皆肝病也”，太沖為足厥陰風木之原穴，可奏疏肝理氣、調暢氣機之功效，足厥陰之經“與督脈會于巔”，刺其上之腧穴太沖，尚可助益運肝血、濡腦神。現代研究[25]亦揭示，對太沖穴行以針刺，可刺激相關腦區、調節HPA，進而促進PSD患者的恢復。合谷乃大腸經之原穴，可疏經通絡、和調氣血、引經下行。對雙側太沖及雙側合谷進行針刺，又稱“開四關”，其中，合谷偏于行氣，太沖偏于調血，兩穴相合，一陰一陽，一氣一血，一臟一腑，相互協調、互相制約，共襄轉樞陰陽、醒神通竅之力[26]。

撳針萃取傳統針灸的皮部與腧穴理論之精要，富集通經絡、調臟腑、和陰陽、理衛氣、疏氣血之效信。現代研究亦表明，撳針可對神經-內分泌-免疫網絡系統產生刺激，以加速局部血運、激活免疫應答。背俞穴乃背腰部承五臟六腑之氣輸注匯集的部位，俞穴治臟，每可發揮良效。PSD可病及五腑，且病情有反復的趨勢。對五臟俞施加撳針治療，則肝氣得疏，脾運得旺，心神得寧，精氣得填，氣機復暢，腦髓得充，共同作用有助于PSD抑郁癥狀的緩解及對認知功能的改善。加之，撳針秉“靜以久留”之經義，穩定、溫和而持久地予機體以長時間的良性刺激，在穩定病情、減少反復方面，優勢突出[27]。

PSD初期，臨床癥狀有一定的隱匿性，存在較大的漏診幾率。HAMD是目前通用的抑郁評價量表，在PSD的輔助診斷及抑郁癥狀改善測評方面起著積極的作用。抑郁狀態與認知障礙有著較高的關聯度。受情緒影響，PSD患者常伴有認知功能減退，認知功能減退反過來又會加重抑郁狀態，兩者相互影響，疊加循環，干擾著患者的病情恢復進程[28]。鑒于此，本研究以MMES測評患者認知功能的情況。研究結果顯示，經針刺配合撳針治療后，患者的HAMD評分、MMES評分均明顯改善，提示本法在改善抑郁癥狀、減輕認知功能損害方面作用顯著。考慮到以上兩個量表指標的測評結果存在一定的主觀性，遂又對外周血中相關指標進行檢測比照，以增加研究結果的客觀性。5-HT系抑郁發病機制中較為關鍵的神經遞質之一，其合成水平與抑郁癥狀呈現負相關[29]。相關研究揭示，BDNF可提升神經元可塑性，增強乙酰膽堿酶的活性，進而起到改善認知功能的作用[30-31]，或可用于PSD的療效評價，甚至作為本病潛在的治療靶點[32]。此外，BDNF與5-HT之間也存在一定的協同作用。BDNF可增強5-HT攝取和活性依賴性的釋放，5-HT亦能刺激BDNF表達。此種協同作用，可因大腦缺血缺氧狀態被打破[33]。本研究中，針刺配合撳針干預后，患者抑郁癥狀、認知狀況得以改善的同時，血漿中5-HT及BDNF水平均呈上升態勢。

綜上所述，針刺聯合撳針五臟俞治療缺血性腦卒中患者PSD，可明顯改善患者的抑郁癥狀及認知功能，臨床效果顯著，其機制可能與提升5-HT水平及BDNF水平相關。